Anda di halaman 1dari 20

PEMBELAJARAN KLINIK

FORMAT PENULISAN
MANAGEMEN ASUHAN KEBIDANAN

PROGRAM STUDI KEBIDANAN (D.IV)


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KADIRI

Panduan dokumentasi askeb

LAPORAN PERSALINAN
Tempat persalinan :.
pencapaian :......
Tanggal/ jam
:.
No register
:.
I.

No.

Pengkajian
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien
:
..
Umur
:
..
Agama
:...
..
Pendidikan
:
..
Pekerjaan
:
..
Penghasilan
:
..
Alamat
:
..

target

Nama suami :
Umur

Agama

Pendidikan
Pekerjaan

Penghasilan :
Alamat

2. Keluhan Utama

..

3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu

.
b. Penyakit sekarang

.
c. Penyakit Keluarga

.
4. Riwayat Menstruasi
Amenorhoe
:.
Dismenorhoe
..
Menarche
:.
Fluor albus :
..
Lama
:.
HPHT
:
..
Banyak
:.
TP/HPL
:
..
Siklus
:.
Teratur/tidak
:.

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu


No

Tgl/Bln/
Th
persalin
an

Usia
Kehamil
an

Tempat
persalin
an

Jenis
persalin
an

Panduan dokumentasi askeb

Penolo
ng

Penyulit
kehamilan

Anak
JK

Nifas
BB

PB

Usia anak

6. Riwayat kehamilan sekarang


Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang ke .
Usia kehamilan ibu adalah . Bulan
Merasakan gerak anak sejak usia kehamilan .bulan. Gerak anak
anak 24 jam terakhir ..
Periksa hamil di sebanyak ..kali
TT ..
Keluhan
selama
hamil

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
KU
:
Kesadaran
:
TB/BB
:
TD
:
Nadi
:
Suhu
:
RR
:
2. Periksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala
:
Wajah :
Mata :
Hidung
:
Telinga
:
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen
:
Genitalia
:
Ekstremitas :
b. Palpasi
LI
:
L II

L III

L IV

Mc. Donnald : cm
TBJ
:
c. Auskultasi
DJJ
:..x/menit, regular/irregular
Punctum maksimum
:..
d. Perkusi
Reflek patella
: / .
e. Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher)
Jam .. oleh ..
V/v
: blood slym/blood/slym

: ..cm

Panduan dokumentasi askeb

Ef
: ..%
Ketuban
: +/-/merembes
Presentasi :
Denominator
:
Hodge
:
Bagian kecil janin : teraba/tidak teraba
II. Interpretasi data
Dx :

.
III. Intervensi

..
IV. Implementasi
Kala I fase Laten
N Tgl/jam
His
DJJ
VT
TTV
ket
o

Panduan dokumentasi askeb

Kala II
Tgl/jam

Implementasi (sesuai APN)

Panduan dokumentasi askeb

Evaluasi kala II

Kala III
Tgl/jam

Implementasi

Evaluasi kala III

Kala IV
Tgl/jam

Implementasi

Evaluasi kala IV

V. Lampiran
1. Penapisan Ibu bersalin
2. Partograf

Mengetahui,
Pembimbing Institusi
Klinik/CI

Panduan dokumentasi askeb

Pembimbing

_________________
NIDN
Penolong
:
Mahasiswa :
Status
: Mandiri/Asisten
Catatan untuk mahasiswa:

Panduan dokumentasi askeb

___________________
NIP

LAPORAN SINGKAT ANTE NATAL CARE (ANC)


Nama mahasiswa :..
:..
Tanggal pengkajian :
.
No register
:
I.

No
Jam

pencapaian

target

IDENTITAS
Nama klien
:
Nama suami :
..
Umur
:
Umur
:
..
Pendidikan
:
Pendidikan :
..
Pekerjaan
:
Pekerjaan
:
..
Penghasilan
:
Penghasilan :
..
Alamat
:
Alamat
..

II. SUBJEKTIF
1. Keluhan utama

..
2. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu

.
b. Penyakit sekarang

.
c. Penyakit Keluarga

.
3. Riwayat Obstetri
4. Riwayat menstruasi
Amenorhoe :.
Dismenorhoe
:
..
Menarche
:.
Fluor albus :..
Lama
:.
HPHT
:..
Banyak
:.
TP/HPL
:
..
Siklus
:.
Teratur/tidak :.
5. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Tgl/Bln/T
h
persalina
n

Usia
Kehamil
an

Tempat
persalin
an

Jenis
Penolong
persalin
an

Panduan dokumentasi askeb

Penyulit
kehamil
an

Anak
JK

Nifas
BB

PB

Usia
anak

6. Riwayat Kehamilan sekarang


Ibu mengatakan ini kehamilan ke . Dengan usia kehamilan .bulan
ANC TM I
: .. kali
Terapi .
Hasil pemeriksaan ..
ANC TM II
: .. kali
Terapi .
Hasil pemeriksaan ..
ANC TM III : .. kali
Terapi .
Hasil pemeriksaan ..
Status TT :
Gerak anak sejak bulan, gerak 24 jam terakhir
Keluhan
selama
hamil

Penyuluhan
yang
di
dapat
.
7. Riwayat KB
Menjadi akseptor sejak .., lama, keluhan..
8. Riwayat Perkawinan
Menikah
:
kali
Lama :
th
Usia pertama menikah
:
th
9. Riwayat Psikososial

.
10.Riwayat Budaya

.
11.Perilaku kesehatan
Jamu :
Merokok
:
Minum minuman keras
:
12.Pola kebiasaan sehari-hari
Nutrisi:
Eliminasi
:
Istirahat
:
Aktivitas
:
PH
:
Seksual
:
III. Data Objektif
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Cara berjalan
Keadaan emosional
TTV
: TD
Nadi
:
RR
:
Suhu
:
Tinggi Badan
:
BB sebelum hamil
BB sekarang
:
Lila
B. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi
Rambut
:
Wajah
:
Mata
:
Hidung
:
Telinga
:

Panduan dokumentasi askeb

:
:
:
:
:

/
x/menit
x/menit

cm
:
kg
:

kg
cm

mmHg

Mulut
:
Leher
:
Dada
:
Abdomen :
Genitalia :
Ekstremitas
:
2. Palpasi
Leopold I :
Leopold II:
Leopold III
:
Leopold IV
:
Variasi
:
Mc. Donnald
: TFU cm
TBJ
:
3. Auskultasi
DJJ : .x/menit , regular/irregular
Punctum maximum
:
4. Perkusi
Reflek patella :
/
5. Pemeriksaan Penunjang
Hb
:
Reduksi :
Albumin :
USG
:
IV. ANALISA
A. Diagnosa
:

..
V. PENATALAKSANAAN

Kediri,

Pembimbing Institusi,
Mahasiswa

________________
NB

10

: - Lampiran KSPR

Panduan dokumentasi askeb

Pembimbing Klinik/CI

__________________

__________________

LAPORAN SINGKAT POST NATAL CARE (PNC)


Nama mahasiswa :..
:..
Tanggal pengkajian :
.
No register
:
I.

No
Jam

pencapaian

target

IDENTITAS
Nama klien
:
Nama suami :
..
Umur
:
Umur
:
..
Pendidikan
:
Pendidikan :
..
Pekerjaan
:
Pekerjaan
:
..
Penghasilan
:
Penghasilan :
..
Alamat
:
Alamat
..

II. SUBJEKTIF
1. Keluhan utama

..
2. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu

.
b. Penyakit sekarang

.
c. Penyakit Keluarga

.
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Amenorhoe
:.
Dismenorhoe
..
Menarche
:.
Fluor albus :
..
Lama
:.
HPHT
:
..
Banyak
:.
TP/HPL
:
..
Siklus
:.
Teratur/tidak
:.

b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu


Tgl/Bln/T
h
persalina
n

11

Usia
Kehamil
an

Tempat
persalin
an

Jenis
Penolong
persalin
an

Panduan dokumentasi askeb

Penyulit
kehamil
an

Anak
JK

Nifas
BB

PB

Usia
anak

d.
e.

f.
g.
h.

i.

j.

12

c. Riwayat Kehamilan sekarang


Ibu mengatakan ini kehamilan ke . Dengan usia kehamilan .bulan
ANC TM I : .. kali
Terapi .
Hasil pemeriksaan ..
ANC TM II
: .. kali
Terapi .
Hasil pemeriksaan ..
ANC TM III
: .. kali
Terapi .
Hasil pemeriksaan ..
Status TT :
Gerak anak sejak bulan, gerak 24 jam terakhir
Keluhan
selama
hamil

Penyuluhan
yang
di
dapat
.
Riwayat KB
Menjadi akseptor sejak .., lama, keluhan..
Riwayat Perkawinan
Menikah
:
kali
Lama :
th
Usia pertama menikah
:
th
Riwayat Psikososial

.
Riwayat Budaya

.
Perilaku kesehatan
Jamu :
Merokok
:
Minum minuman keras
:
Pola kebiasaan sehari-hari
Nutrisi:
Eliminasi
:
Istirahat
:
Aktivitas
:
PH
:
Seksual
:

Data Objektif
C. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Cara berjalan
Keadaan emosional
TTV
: TD
Nadi
:
RR
:
Suhu
:
Tinggi Badan
:
BB sebelum hamil
BB sekarang
:
Lila
D. Pemeriksaan Khusus
6. Inspeksi
Rambut
:
Wajah
:
Mata
:
Hidung
:
Telinga
:
Mulut
:
Panduan dokumentasi askeb

:
:
:
:
:

/
x/menit
x/menit

cm
:
kg
:

kg
cm

mmHg

Leher
:
Dada
:
Abdomen :
Genitalia :
Ekstremitas
:
7. Palpasi
Leopold I :
Leopold II:
Leopold III
:
Leopold IV
:
Variasi
:
Mc. Donnald
: TFU cm
TBJ
:
8. Auskultasi
DJJ : .x/menit , regular/irregular
Punctum maximum
:
9. Perkusi
Reflek patella :
/
10.Pemeriksaan Penunjang
Hb
:
Reduksi :
Albumin :
USG
:
IV. ANALISA
Diagnosa :

V. PENATALAKSANAAN

Kediri,

Pembimbing Institusi,
Mahasiswa

________________
NB

13

: - Lampiran KSPR

Panduan dokumentasi askeb

Pembimbing Klinik/CI

__________________

__________________

LAPORAN SINGKAT KELUARGA BERENCANA (KB)


Nama mahasiswa :..
:..
Tanggal pengkajian :
.
No register
:

No
Jam

pencapaian

target

I.

IDENTITAS
Nama klien
:
Nama suami :
..
Umur
:
Umur
:
..
Agama
:...
Agama
:
..
Pendidikan
:
Pendidikan :
..
Pekerjaan
:
Pekerjaan
:
..
Penghasilan
:
Penghasilan :
..
Alamat
:
Alamat
:
..
II. SUBYEKTIF
1. Keluhan utama

2. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu

.
b. Penyakit sekarang

.
c. Penyakit Keluarga

.
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Amenorhoe :.
Dismenorhoe
:
..
Menarche
:.
Fluor albus :
..
Lama
:.
HPHT
:
..
Banyak
:.
TP/HPL
:
..
Siklus
:.
Teratur/tidak :.
b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No

Tgl/Bln/
Th
persalin
an

Usia
Kehamil
an

Tempat
persalin
an

Jenis
persalin
an

Penolo
ng

Penyulit
kehamilan

Anak
JK

Nifas
BB

4. Riwayat KB
Menjadi akseptor sejak .. , lama ,

14

Panduan dokumentasi askeb

PB

Usia anak

5.
6.
7.
8.
9.

III.

keluhan

.
Riwayat Perkawinan
Menikah :
kali, lama
: th, usia pertama menikah
:
th
Riwayat Psikososial

.
Riwayat Budaya

.
Perilaku kesehatan

.
Pola kebiasaan sehari-hari
Nutrisi
:
Eliminasi :
Istirahat :
Aktivitas :
PH
:
Seksual :

OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional
TTV
: TD
Nadi
RR
Suhu
BB yang lalu
BB sekarang
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Rambut
Wajah
:
Mata
:
Hidung
Telinga
Mulut
:
Leher
:
Dada
:
Abdomen
:
Genitalia
:
Ekstremitas :
b. Palpasi

:
:
:
:
:
:
:
:
:

mmHg

x/menit
x/menit
kg
kg

:
:
:

3. Pemeriksaan Penunjang
IV. ANALISA
Diagnosa :

V. PENATALAKSANAAN

15

Panduan dokumentasi askeb

.
Kediri,

Pembimbing Institusi,
Pembimbing Klinik/CI
Mahasiswa

________________
NIDN

16

Panduan dokumentasi askeb

__________________
NIP

__________________

LAPORAN SINGKAT IMUNISASI


Nama mahasiswa :..
:..
Tanggal pengkajian :
.
No register
:
I.

Jam

pencapaian

target

IDENTITAS
Nama klien
:
Nama Ibu
..
Umur
:
Umur
:
..
Agama
:...
Agama
..
Pendidikan :
..
Pekerjaan
:
..
Penghasilan :
..
Alamat
:
Alamat
..

II.

No

No

SUBJEKTIF
1. Alasan datang

.
2. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu

.
b. Penyakit sekarang

.
c. Penyakit Keluarga

.
d. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Tgl/Bln/
Th
persalin
an

Usia
Kehamil
an

Tempat
persalin
an

Jenis
persalin
an

Penolo
ng

Penyulit
kehamilan

Anak
JK

Nifas
BB

Usia anak

PB

3. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan


a. Pertumbuhan

b. Perkembangan
Motorik
:

..
Adaptif
:

..
Bahasa
:

17

Panduan dokumentasi askeb

Social personal
:

.
4. Riwayat Psikososial

.
5. Riwayat Imunisasi
Imunisasi
yang
telah
didapat
:
..
Reaksi
setelah
pemberian
imunisasi
:
.

.
6. Pola kebiasaan sehari-hari
Nutrisi
:

Eliminasi :

Istirahat :

Aktivitas :

III.

OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan Umum
TTV
: TD
Nadi
RR
Suhu
BB
:
kg
PB
:
cm
Lila
:
Lika
:
cm
B. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi
Kepala
Rambut
Wajah
:
Mata
:
Hidung
Telinga
Mulut
:
Leher
:
Dada
:
Abdomen
:
Genitalia
:
Ekstremitas :
2. Palpasi
UUK
:
UUB
:
Turgor

:
:
:
:
:
:
:
cm

:
:
:
:

3. Pemeriksaan Penunjang
IV.

18

ANALISA

Panduan dokumentasi askeb

/
x/menit
x/menit

mmHg

A. Diagnosa :

B. Masalah :

..
V.

PENATALAKSANAAN

.
Kediri,

Pembimbing Institusi,
Pembimbing Klinik/CI
Mahasiswa

________________
NIDN

19

Panduan dokumentasi askeb

__________________
NIP

__________________

20

Panduan dokumentasi askeb