Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

FESTIVAL ILMIAH TINGKAT SMA SE-JAWA


Judul Karya Ilmiah : KUTU Kulit Tela Ungu: Inovasi Pewarna Alami Antibakteri Ramah
Lingkungan dalam Pembuatan Batik

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Ketua
Nama

: Indra Cahyadi

NIS

: 1112115681

Tempat, tanggal lahir

: Tegal, 27 November 1996

Alamat

: Jl KH Juweni no 16 RT 06/02 Karanganyar, Kab. Tegal

Telepon/HP

: 085742300019

Email

: icahyadi96@yahoo.com

Asal Sekolah

: SMA N 1 Tegal

Anggota I
Nama

: Adistiya Ika Puspitasari

NIS

: 1112115727

Tempat, tanggal lahir

: Serang, 18 Desember 1995

Alamat

: Jl Merpati gg. Hud-Hud no 7 RT 06/06 Tegal

Telepon/ HP

: 085878141969

Email

: adistiyaikaps@yahoo.com

Asal Sekolah

: SMA N 1 Tegal

Dengan ini kami menyatakan ikut sebagai peserta Festival Ilmiah Fifa Sport FIK Universitas
Negeri Semarang Tahun 2013.

Ketua Kelompok

Indra Cahyadi

Anda mungkin juga menyukai