Anda di halaman 1dari 3

ANGKET PENGKAJIAN

DENGAN MASALAH KESEHATAN DIABETES MELLITUS

Petunjuk pengisian
1. Isilah pertanyaan dibawah ini pada tempat isian yang disediakan sesuai dengan keadaan
bapak/ ibu
2. Pilihlah jawaban dibawah ini dengan memberikan tanda cek/ centrang () pada kolom
jawaban YA/ BENAR bila sesuai dengan keadaan bapak/ ibu atau menurut bapak/ ibu
benar atau pada kolom jawaban TIDAK/ SALAH bila tidak sesuai dengan keadaan
bapak/ ibu atau menurut bapak/ ibu tidak benar
Data riwayat
1.

Berat badan (BB) dan tinggi badan (TB) bapak/ ibu saat ini
BB ................... Kg
TB ................... CM

2.

Sejak kapan bapak/ ibu terdiagnosa menderita DM (kencing manis)?


...............................

3.

Hasil pemeriksaan gula darah terakhir bapak/ ibu


................. mg/ dl
No

Riwayat keluarga

Di dalam keluarga saya ada yang mengalami penyakit yang sama


(DM/ kencing manis)
Keluhan
Keluhan yang saya rasakan/ alami selama mengalami kencing
manis adalah :

Sering Buang Air Kecil (BAK)

Sering merasa haus

Sering merasa lapar

Penurunan berat badan

Lemes

Sering kesemutan pada jari tangan dan kaki

Gatal-gatal

Mata kabur

Luka sukar sembuh

Ya Tidak

No

Kebiasaan

Ya

Tidak

Benar

Salah

Kebiasaan yang senang dan sering saya lakukan adalah :


1

Olah raga

Makan manis
Perawatan
Perawatan kencing manis yang saya lakukan adalah :

Minum obat anti diabet

Suntik insulin

Pemeriksaan gula darah

Perawatan kaki

Pengetahuan tentang kencing manis


Pendapat tentang penyakit kencing manis
1

Penyakit kencing manis tidak dapat disembuhkan hanya dapat


dikendalikan

Penyakit kencing manis bisa disembuhkan dengan obat


Penyebab
Menurut saya penyebab terjadinya kencing manis adalah karena
:

Keturunan

Jarang beraktivitas fisik

Sering makan makanan manis


Tanda gejala kencing manis
Menurut saya tanda gejala yang dapat timbul pada penderita
kencing manis adalah :

Lemes

Gatal-gatal

Sering merasa haus

Sering merasa lapar

Penurunan berat badan

Sering Buang Air Kecil (BAK)


Komplikasi
Menurut saya komplikasi yang dapat terjadi pada penderita

kencing manis bila tidak dirawat adalah :


1

Stroke

Pingsan

Penyakit ginjal

Penyakit jantung

Luka sukar sembuh

Impotensi pada pria

Penyakit saraf (kesemutan)

Penyakit mata (kebutaan, mata kabur)

Penyakit pembuluh darah (mati rasa, kaki terasa dingin, kram


otot tungkai, kulit kering)
Perawatan
Menurut saya perawatan yang perlu dilakukan pada penderita
kencing manis adalah :

Olah raga/ gerak badan

Pengaturan makan/ diet

Penggunaan obat anti diabet


Manfaat olah raga
Menurut saya tujuan atau manfaat olah raga pada penderita
kencing manis adalah ...

Mengendalikan gula darah

Mengendalikan berat badan

Menurunkan resistensi insulin