Lampiran 1:

CONTOH SURAT LAMARAN CPNS UMUM (ditulis tangan dengan tinta hitam)
Jakarta, ( 18 September 2013 s.d. 7 Oktober 2013)
Yth. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
melalui
Rektor Universitas Indonesia
Di Jakarta
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
Tempat, tanggal lahir
Usia pada tanggal 1 Desember 2013
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan terakhir
Bidang Ilmu/Program Studi
Tanggal lulus
Alamat tempat tinggal
Nomor Telepon/HP

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

tahun

bulan

dengan ini menyampaikan permohonan agar kiranya dapat diangkat menjadi Calon pegawai
Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan cq. Universitas
Indonesia dengan jabatan dosen.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan
1. Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisasi masing-masing 3 (tiga)lembar.
2. Daftar Riwayat Hidup.
3. Surat pernyataan tidak pernah dihukum, tidak pernah diberhentikan dengan hormat
atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta, tidak berkedudukan
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil, bersedia ditempatkan di
seluruh wilayah RI atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah, tidak menjadi
pengurus dan/atau anggota partai politik.
4. Surat pernyataan sedang tidak terikat kontrak kerja dengan pada instansi atau
perguruan tinggi lain baik negeri maupun swasta yang ditandatangani diatas
materai.
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
6. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani.
7. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika atau sejenisnya.
8. Surat Pernyataan dari Pimpinan Fakultas.
9. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.
10. Pasfoto hitam putih sebanyak 10 (sepuluh) lembar.
Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan saya kiranya Bapak dapat
mempertimbangkannya, terima kasih.
Hormat Saya,

(NAMA)