LEMBAR CATATAN FAKTA

HASIL PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN PROSES PEMBELAJARAN

(Mohon diisi dengan tulisan tangan dengan jelas)

Lembar ke-1
Nama Guru yang
dinilai
PegID/NUPTK

Penilai

Tanggal
pemantauan
Kelas/Mata
pelajaran

Catatan fakta sebelum pengamatan:

Dokumen dan
bahan lain yang
diperiksa:

Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst

Tindak lanjut yang diperlukan:

Lembar Catatan Fakta (Manual)

Lembar ke-2
Nama Guru yang
dinilai
PegID/NUPTK

Penilai

Tanggal
pemantauan
Kelas/Mata
pelajaran

Catatan fakta selama pengamatan:

Dokumen dan
bahan lain yang
diperiksa:

Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst

Tindak lanjut yang diperlukan:

Lembar Catatan Fakta (Manual)

Lembar ke-3
Nama Guru yang
dinilai
PegID/NUPTK

Penilai

Tanggal
pemantauan
Kelas/Mata
pelajaran

Catatan fakta setelah pengamatan:

Dokumen dan
bahan lain yang
diperiksa:

Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst

Tindak lanjut yang diperlukan:

Lembar Catatan Fakta (Manual)