CURS 3 PNEUMOLOGIE

INFECTIILE RESPIRATORII
CAI RESPIRATORII SUPERIOARE:
SINUZITE
FARINGITE

CAI RESPIRATORII INFERIOARE:

- TRAHEOBRONSITE

PARENCHIM PULMONAR
-

PNEUMONII COMUNITARE/NOSOCOMIALE
BRONHOPNEUMONIA
ABCESUL PULMONAR
BRONSIECTAZIA
GANGRENA PULMONARA

SINUZITELE

Sinuzitele: infectii ale membranei mucoase care captuseste interiorul foselor nazale si
sinusurilor. Cand membrana mucoasa se inflameaza, se tumefiaza, blocheaza drenajul
fluidului din sinus spre nas si gat, determinand durere si presiune in sinusuri
Cauze: -virusuri (rinovirusuri, adenovirusuri, virusuri gripale)
-bacterii
-fungi
Exista doua tipuri de sinuzita: acuta (cu debut brusc) si cronica (pe termen lung). In
cazul sinuzitei cronice simptomele nu dispar complet, intotdeauna mentinandu-se
simptome usoare.
Simptome: 1. durerea si presiunea la nivelul fetei, senzatia de nas infundat sunt
simptomele cele mai comune. Aplecarea sau miscarea capului deseori poate augmenta
durerea faciala si presiunea.
Localizarea durerii sau a sensibilitatii depinde de sinusul afectat:

- durerea la nivelul obrajilor si a incisivilor este deseori cauzata de inflamatia sinusului maxilar
- durerea la nivelul fruntii, deasupra sprancenelor, poate fi cauzata de inflamarea sinusului frontal
- durerea retrooculara (in spatele ochilor), in crestetul capului sau la nivelul ambelor tample, poate
fi produsa de inflamatia sinusului sfenoidal
- durerea in jurul orbitei sau retroocular este determinata de inflamatia sinusului etmoid.

2. cefaleea;
3. rinoreea posterioara/anterioara (secretii purulente) halena fetida;
4. tuse productive/ febra/dureri dentare

 Sinuzita acuta (cu debut brusc, < o luna):

- infectie virala simptomele incep sa dispara intr-o saptamana fara tratament.
- infectia bacteriana sinuzitei cronice (secretiile nazale purulente si care se
agraveaza dupa 5 zile sau persista mai mult de 10 zile.

Sinuzita cronica (> 4 saptamani): infectie bacteriana sau fungica; predispune la

sinuzite repetate.

Simptomele sinuzitei la copii includ: tuse secretii nazale > 7-10 zile, cefaleee si durere la
nivelul fetei. Multi copii mai mari de 2 ani, cu sinuzita cronica, pot sa prezinte alergii si otite
(inflamatii ale urechilor) frecvente. Anumite vaccinuri, in mod particular vaccinul conjugat
antipneumococcic (VCP) si vaccinul pentru Haemophilus influnzae tip b (Hib), pot ajuta in
profilaxia otitelor si a sinuzitelor.

Tratament : combinatie de:

- antibiotice : betalactamine, fliorchinolone respiraorii, macrolide

- decongestionante : pseudoefedrina (diminueaza inflamatia membranei mucoase nazale)
- analgetice: aspirina, acetaminophen sau ibuprofen, pentru a combate durerea
- corticosteroizi: dipropionatul de beclometazona sau prednisonul (spray nazal inhalant)
- mucoliticele:
! Antibioticele administrate pe cale inhalatorie reprezinta o alternativa noua de tratament pentru
sinuzita cronica. Studiile initiale au evidentiat ca, deoarece antibioticele inhalate vin in contact direct
cu membrana mucoasa, acestea pot fi mai eficiente in cazul esuarii altor forme de tratament.

TRAHEOBRONSITELE ACUTE

Inflamatie acuta a mucoasei bronsice, interesand bronhiile marie mijlocii si traheea

(traheobronsita);
Cauze: virusuri (adenovirus, rhinovirus, VSR)/ fungi/bacterii (streptococi, pneumococi,
stafilococi, H. Influenzae) ;
Factori favorizanti/FR: frig, fum, praf, fumatul de tigarete, BPOC, astm, bronsiectazii,
alergii, imunodepresia ( DZ, tumori), sechele AVC;
Fiziopatologie: edem, hiperemie a mucoasei, secretii abundente musoase sau
mucopurulente;
Cale de transmitere: picaturi de saliva infectate (picaturi Pfluger) eliminate prin stranut
sau tuse, care ajung in aer si vor fi inhalate .
Simptomatologie:

Apare la 3-4 zile dupa o infectie de tract respirator superior.

Tusea: tusea seaca initial productiva (galbena, verde , transparenta; striuri sangvinolente)
Febra: ~ 38C (febra inalta poate indica o pneumonie)
Senzatie de constrictie, durere surda in piept inrautatite de inspirul profund si tuse .
Wheezing. Dispnee de efort
La majoritatea persoanelor simptomele se remit in 2-3 saptamani. La 20% tusea > 4 saptamani.

Complicatii: recurente ale bolii/ pneumonii/bronsiectazii

 Tratament ambulator (la domiciliu)

antitusive/ mucolitice; administrarea de lichide; evitarea expunerii la agenti iritanti;
evitarea cafelei si a alcoolului deoarece acestea favorizeaza deshidratarea / sevraj
tabagic/ repaus/ umidifierea atmosferei din camera
simptomatice: acetaminofen (paracetamol), ibuprofen sau aspirina
inhalarea de beta2 agonisti cu durata scurta (Ventolin) cu efect bronhodilatator
antibioterapia: betalactamine/inhibitori de betalactamaza /cefalosporine/
macrolide/FQ respiratorii.
corticoterapia inhalatorie (Pulmicort, Symbicort) .

BRONSITA CRONICA

Tuse productiva cronica cu expectoratie seromucoasa/mucopurulenta minim 3 luni /an,

2 ani consecutiv, necauzata de o boala sau leziune bonhopulmonara specifica
Afectiune premergatoare BPOC;
Factori favorizanti/FR: fumatul, expunere profesionala, factori de mediu, infectii
virale/bacteriene repetate, alergia;
Fiziopatolgie: hiperemie, edem, hipersecretie de mucus la nivelul mucoasei bronsice
rigiditatea arborelui bronsic cu deformari favorizeaza retentia continua a secretiilor
bronsiectazii
Simptomatologie:
1.TUSEA!
2. dispnee (progresiva)
3. febra, frison, cresterea volumului si purulentei sputei in exacerbari

Spirometrie normala! Radiografie pulmonara normala!

Cand asociza disfunctie ventilatorie pe spirometrie BPOC/astm

Tratament: mucolitice, simptomatice, antibiotice; vaccinare antigirpala anuala;

vaccinare antipneumocoica la 5 ani

PNEUMONIA

Pneumonii: grup de afeciuni inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar de origine

infecioas (bacterian/ virala/fungica), caracterizate prin alveolit exsudativ i/sau infiltrat
inflamator interstiial condensare pulmonar (exprimat clinic i radiologic) i manifestri
de impregnare infecioas
Clasificarea pneumoniilor:
In funcie de mediul n care a fost contractat boala, de particularitile de infectare a
plmnilor i de reactivitatea imunologic a bolnavului. Aceast clasificare orienteaza, cu o
probabilitate nalt, spre etiologia pneumoniei:
1.pneumonie comunitar : pneumonii contractate n afara spitalului (n comunitate, la
domiciliu) de un individ imunocompetent;
2.pneumonie nosocomial (intraspitaliceasc): pneumonii contractate n spital, la >2 zile de
la spitalizare;
3.pneumonie prin aspiraie;
4. pneumonie la persoanele cu imunitatea compromis: neutropenie, infectai HIV/SIDA,
tratament cu corticosteroizi ;
5. pneumonie trenant: pneumonie n care nu survine resorbia radiologic a infiltratului
inflamator n 4 -6 sptmni (dup cel puin 10 zile de ABT), pe fundalul ameliorrii tabloului
clinic sau al persistenei unor semne clinice i biologice.
6. pneumonie progresiv: form de pneumonie cu agravarea rapid a strii pacientului (dup
cel puin 48-72 de ore de ABT optim), iar radiologic cu progresarea infiltraiei cu circa
50%.

 Mecanismul prin care s-a realizat infecia : de aspiraie/ inhalatorii (picaturi Pfluger cu
diametrul<5 mm si care contin 1-3 germeni)/ prin diseminare hematogen/ prin
contiguitate.
Structura anatomic predominant afectat : pneumon interstiiale, alveolare,
bronioloalveolare
Pe criterii clinice : tipice sau atipice.

Fiziopatologie/anatomopatologie: infecie a alveolelor, cilor aeriene distale i a

interstiiului pulmonar, care se manifest prin creterea volumului plmnilor, nlocuirea
structurii normale spongioase cu una solid, infiltrarea alveolelor cu leucocite, hematii i
fibrin.
Identificarea agentului etiologic este de prim importan pentru instituirea terapiei; el
rmne totui necunoscut n mai mult de o treime din cazuri.

PNEUMONIA COMUNITARA
MANIFESTRI CLINICE :
Pneumonia tipic: debut brutal cu frison solemn, apoi creterea rapid a febrei. Tusea
productiv cu sput purulent, dispneea cu tahipnee i junghiul toracic de tip pleural sunt
simptomele tipice. La examenul clinic: sindromul de condensare (submatitate, vibraii vocale
accentuate, suflu tubar crepitante), herpes labial, deshidratare, hipotensiune, semne de
insuficien respiratorie ( cauze: proces pneumonic masiv, boal cronic dispneizant
subiacenta, imobilizarea antalgic a peretelui toracic.
Acest tablou clinic clasic este dat de urmtorii germeni: S. pneumoniae, H. influenzae, flor
mixt aerob i anaerob component a florei orale.
Pneumonia atipica: debut insidios, progresiv cu tuse uscata sau sputa seromucoasa
minima si dispnee cu tahipnee, manifestari extrapulmonare (cefalee, mialgii, odinofagie,
varsaturi). Examen clinic cvasinormal (raluri bronsice). Sindroamele extrapulmonare pot fi
spectaculoase ! ( eritem nodos, anemie hemolitica, sdr. hepato-renal).
Etiologie multipla: bacterii atipice( C. Pneumoniae, M. Pneumoniae, L. Pneumophilla), virusuri,
! Pn. Cu Staphiloccocus aureus: initial atipica tipica(bronhopneumonie cu pneumatocele)
diseminare hematogena (endocardita).

 Examen radiologic: Radiografia pulmonar standard obligatorie pentru diagnosticul pozitiv!

Indica distribuia i localizarea, extensia i forma leziunilor; monitorizarea evoluiei!
Opacitile ntinse, de intensitate crescut (condensri ): exudat alveolar respect
distribuia lobar/segmentar. Majoritatea bacteriilor gram pozitive/negative, Legionella
pneumophila, unii fungi (Aspergillus) +/- abcedare.
Opacitile nodulare pot fi unice sau multiple , abcedate sau neabcedate
(bronhopneumonie) diseminarea hematogen prin embolizare septic cu punct de
plecare extrapulmonar. Anaerobi, unii bacili gram-negativi, Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, fungi
Infiltratele difuze sau interstiiale: virusi, Mycoplasma, TBC/ Pneumocistys (imunodepresie)
Control radiologic: 7-10 zile, 6 saptamani; !!!!
Diagnostic etiologic :
Culturi din sput, snge, lichidul pleural, secreiile endobronice (lavaj sau broaj bronic)
Examinarea sputei: coloraia Gram i culturi a probelor de sput expectorate spontan sau
prin inducerea expectoraiei cu aerosoli salini 3%.Sput acceptabil (>25 PMN i <10 celule
epiteliale pe un cmp)! diplococi Gram pozitiv (S. pneumoniae), coci G+ in gramezi
(Staphilococcus Aureus), cocobacili Gram negativi (H.Influenzae). Identificarea agentului
patogen<30 cazuri .
Hemoculturi, teste serologice

Criterii de spitalizare pentru bolnavii cu pneumonie acut comunitar

ISTORIC: comorbiditi severe i instabile (ex: decompensarea insuficienei cardiace, DZ,
imunosupresie, boli maligne, boli cerebrovasculare, boli hepatice, insuficiena renal)
EX. FIZIC: Confuzie sau afectarea strii de contien cu instalare recent
Frecvena respiratorie > 30/min
Alura ventricular > 125/min
Presiunea arterial sistolic < 90 mmHg
Temperatura < 35C sau > 40C.
SEMNE DE LABORATOR: Hipoxemie (PaO2 < 60 mmHg sau SaO2 < 90%)
Acidoza (pH < 7,35)
Ureea seric > 30 mg/dl
Sodiu < 130 mEq/l
Glucoza > 250 mg/dl
Hematocrit < 30%
Leucopenia (<4000 leucocite/mm)
Trombocitopenia (<100000 trombocite/mm3
RG.PULMONAR:Infiltrate multilobare, dac hipoxemia este prezent
Revrsat pleural
Pacienii vor fi internai dac oricare dintre aceste criterii este prezent.

SCORUL CURB - 65 (British Thoracic Society)

C - Confuzie
U - Uree > 42mg/dl
R - frecventa Respiratorie > 30/min
B - tensiune arteriala (Blood pressure) sistolica < 90mmHg, sau diastolica < 60mmHg
65 - varsta peste 65 ani
Se da un punct pentru fiecare element prezent (0 - 5)

TRATAMENT: iniierea acestuia este empiric

1. ANTIBIOTIC:
Tratamentul empiric al pneumoniilor comunitare n ambulatoriu: (7-10Zile)
Ampicilina/sulbactam (Unasyn)sau amoxicilina/clavulanat (Augmentin 3g/zi).
Macrolidele (claritromicin 500mg x 2/zi PO, azitromicin 500 mg/zi PO)
Fluorochinolone antipneumococica (moxifloxacin 400 mg/zi PO, levofloxacin750
mg/zi PO doz unic
Tratamentul empiric al pneumoniilor comunitare n spital: (iv, 10-14 zile)
Aminopenicilin sau Aminopenicilin/inhibitori de -lactamaze sau CFS II/III + o
macrolid
Florchinolona antipneumococica

 Tratamentul empiric al pneumoniilor comunitare n spital, n seciile de terapie intensiv

(IV, 14-21 zile).
Betalactamine/inhibitor betalactamaza sau CFS II/III plus Macrolida iv sau
Fluorchinolone antipneumococice iv
n cazul n care exist factori de risc pentru o infecie cu Pseudomonas se vor utiliza
-lactamin antiPseudomonas: Piperacilin/tazobactam, ticarcilina/clavulanat ,
Ceftazidim, Meropenem Ertapenem PLUS - ciprofloxacin iv sau
- aminoglicozid si macrolid iv
!!! FR pentru Pseudomonas: bronsiectazii, supuratii bronsice, pacienti institutionalizati
2. SIMPTOMATIC:
Antitermice (la nevoie!; administrate regulat mascheaza curba febrila)
Antitusive/ mucolitice/antiinflmatoare/corticosterizi sistemici (bronhospasm )
Hidratare orala si parenterala
Oxigen pe canula nazala sau masca
3. SUPRAVEGHERE:
Ambulatoriu:recuperare completa n 2 sptmni;
La pacienii internai ( 3-7 zile)- parametri obiectivi: AV 100/min, FR 24/min, SaO2 90%
i T 37oC (afebrilitatea trebuie obtinuta dupa maxim 36 ore)
4.COMPLICATII: metastaze septice/abcese pulmonare/pleurezii parapneumonice

PNEUMONIA NOSOCOMIALA

Pneumonia ce apare la mai mult de 48 ore de la internare, cu excluderea oricarei infectii

care era in perioada de incubare in momentul internarii
Mortalitate de pina la 70%! (Pseudomonas aeruginosa sau Acinetobacter);
Inciden: 5-10 cazuri/1000 internri n spital; crete la pacienii ventilai mecanic (riscul
este maxim n jurul zilei a 5-a de ventilator ;
FIOZIOPATOGENIE:patrunderea la nivelul cailor aeriene subglotice si parenchimului
pulmonar a agentilor microbienie, care, prin cantitate sau virulenta vor depasi mecanismele
de aparare ale gazdei. Acesul microbilor poate avea loc pe patru ci:
1. Aspiraia traheal a florei ce colonizeaz zona oro-faringian i subglotic !!
2. Translocaie bacterian de la nivelul tubului digestiv;
3. Diseminare hematogena n cazul bacteriemiilor;
4. Inoculare directa;
Factori de risc: com/ malnutriie/ spitalizare prelungit/ acidoz metabolic/ fumat,
alcoolism/BPCO/ IOT+VM/corticosteroizi/sedative/interventii chirugicale ample;
DIAGNOSTIC:
Febra (38.5C);
Leucocitoz (>10.000/mm3) sau leucopenie (<5000/mm3);
Secretii purulente (cultura si coloratie Gram pozitive);
Infiltrat prezent la radiografia pulmonara;

GERMENI IMPLICATI: P.Aeruginosa, MRSA, gram negativi (Klebsiella, Enterobacter),

Pneumoc penicilinorezistent
TRATAMENT: pe sectie/ATI
Carbapenemi (Ertapenem, Imipenem )- de prima intentie!!!!;
In asociere cu: Pieracilina/Tazobactam, Ticarcilina/Clavulanat
Fluorchinolone antipneumococie
Aminoglicozide
Metronidazol (anaerobi!!!) - pacienii alcoolici, cu igien oral
deficitar, gingivit i istoric de aspiraie
Vancomicina (MRSA)

ABCESUL PULMONAR/SUPURATIA PULMONARA

Infectie pulmonara cu necroza de parenchim acumulare de puroi (sputa fetida)

-pneumonie necrotizanta
-gangrena pulmonara
CLASIFICARE: 1.acut/cronic (> 1 luna)
2. primar (ANAEROBI) /secundare conditii asociate: pacienti anterior
sanatosi/neoplasm, imunodepresie (STAFILOCOC, PSEUDOMONAS, KLEBSIELLA)
MORFOPATOLOGIE: colectie purulenta delimitata de tesut pulmonar densificat inflamator;
dupa stabilirea drenajului bronsic, apare ca o cavitate cu perete propriu si inconjurata de
tesut inflamtor necrotic
FIZIOPATOGENIE: combinatie de trei factori:
1. mecanismul: aspiratia (germeni anaerobi din orofaringe- flora
autohtona)/diseminare hematogena/contiguitate
2. deficite de aparare ale gazdei :coma/ebrietate/ AVC/ varsaturi/larigectomii/sedative
3. marimea inocului infectiei
CLINIC: - debut :pneumonie comunitara tipica/insidios (pseudogripal ~1-2
saptamani)/brutal (bronhopneumonie, hemoptizii)
-excavarea (5-10 zile): sputa abundenta, fetida; vomica masiva (deces)
-supuratie deschisa: bronhoree purulenta cronica
Asociaza simptomatologie sistemica: febra oscilanta, paloare, anorexie
!!Examenul fizic: paradontoze; gingivite; edentatie;

PARACLINIC:
examenul radiologic : opacitate omogena, rotund-ovalara (in faza de formare)/ imaginea
hidro-aerica cu contur gros, cu axul mare vertical si nivel orizontal (in faza de supuratie
deschisa)
bronhoscopia : obligatorie (cancer pulmonar, corpi straini)
examenul sputei: frotiuri si culturi
laborator: hiperleucocitoza, anemie, VSH crescut
TRATAMENT :

clindamicina > penicilina (penicilinaza) + metronidazol (2g/zi)

beta lactam + inh. betalactamaza(ac. clavulanic, sulbactam)

carbapenem (imipenem, meropenem)

tratment simptomatic
Se poate complica cu empiem pleural!!

BRONSIECTAZIILE

Dilatarea semnificativa si permanenta a uneia/mai multor bronhiide marime medie

(>2mm/diametru= segmentare si subsegmentare), avand ca substrat alterarea severa a
componentelor musculara si elastica ale peretelui bronsic (mecanism-inflamatie cronica
extensiva). Clini,c presupune bronhoree cronica cu sputa mucopurulenta
(fetida/hemoptoica).
Cauze: - infectii pulmonare (tusea convulsiva-Bordetella Pertusis/TBC/H. Influenzae)
- obstructii bronsice: tumori, corpi straini, adenopatii hilare
- imunodeficienta congenitala (agamaglobulinemia)
Clasificare:
Localizate: obstructia localizata a unei bronhii (tumora, corp strain/compresiuni
extrinseci); infectii cu stafilococ/K.Pneumoniae/ anaerobi/TBC
Generalizate: aspergiloza bronhopulmonara alergica; bronhopneumonii; aspiratia
recurenta de suc gastric; inhalarea de gaze iritante; fibroza chistica
Clinic: tuse cu bronhoree cronica, wheezing/ durere de tip pleural/pneumonii
peribronsiectatice/sinuzite cronice/IRC/CPC
Diagnostic pozitiv: istoric+ clinic (bronhoree cronica) + radiologic (examen CT)

TRATAMENT:
1. Eliminarea/tratarea cauzei
2. Prevenirea si tratmentul complicatiilor (pneumonii, pneumotorax, empiem
pleural, sinuzite, abces cerebral, CPC)
Terapia fizica (tapotaj/ drenaj postural)
Agenti mucolitici
Antibiotic episoadele infectioase (Piocianic!!!)
Bronhodilatatoare
Oxigenoterapie
=/- rezectii atipice