ANALISA DATA

NO
1.

DATA
Ds:

Do:

ETIOLOGI

MASALAH

Faktor pencetus

KEPERAWATAN
Risiko ketidakefektifan

Perfusi jaringan otak

Penimbunan kolesterol dalam

berhubungan dengan

darah

GCS 224
TD 110/50

mmHg
Riwayat HT dan

DM
Infark luas di
cortex-

Trombus

Stroke Iskemik

Metabolisme otak terganggu

subcortex lobus

frontotemporo
parietooccipital

Suplai darah dan O2 ke otak

kanan ec susp
emboli

menurun

Gangguan perfusi jaringan

cerebral

ANALISA DATA
NO

DATA

ETIOLOGI

MASALAH
KEPERAWATAN

2.

Ds:

Faktor pencetus ( hipertensi,

DM )

Do:
-

Penimbunan kolesterol dalam

Ekstremetas
atas

Edema ++

Trombus

Pitting edema

+Akral dingin
Lemah sebelah
kiri
Kekuatan otot

darah

Stroke Iskemik

Metabolisme otak terganggu

Suplai darah dan O2 ke otak

1 1

menurun

1 1

Ekstremitas
bawah

Gangguan perfusi jaringan

cerebral

Edema ++

Akral dingin

Arteri vertebra basilaris

Lemah sebelah
kiri
-

Bedrest total

GCS 224

Kemerahan
pada punggung

Disfungsi nervus XI

Penurunan fungsi motorik

anggota gerak

Kelemahan pada anggota tubuh

Hambatan mobilitas fisik

ANALISA DATA

Habatan mobilitas fisik

NO
3.

DATA
Ds:

ETIOLOGI
CVA emboli

Emboli menyumbat otak

Do:
-

kanan
Pemasangan NGT
Gangguan menelan
Infrak luas di cortexsubcortex
frontotemporoparieto
occipital kanan

Suplay O2 di otak menurun

Disfungsi nervus V dan IX

Disfagia

Intake makanan berkurang

Pemasangan NGT

Resiko Aspirasi

MASALAH
KEPERAWATAN
Resiko Aspirasi

ANALISA DATA
NO
4.

DATA

ETIOLOGI

Ds:

MASALAH
KEPERAWATAN
Resiko Infeksi

Faktor pencetus ( hipertensi,

DM )

Do:

Penimbunan kolesterol dalam

Riwayat DM
Pemasangan

DC
Pemasangan

NGT
GCS 224

darah

Trombus

Stroke Iskemik

Metabolisme otak terganggu

Suplai darah dan O2 ke otak

menurun

Gangguan perfusi jaringan

cerebral

Arteri vertebra basilaris

Disfungsi N V &IX
disfungsi N XI

Proses menelan

fungsi

anggota
Tdk efektif

gerak

menurun

Disfagia

anggota

tubuh lemah

Anoreksia

hmbatan

mobilitas fisik

Nutrisi kurang

kesulitan ADL

mandiri

Pemasangan NGT
pemasangan DC

Resiko infeksi

ANALISA DATA

NO
5.

DATA
Ds:

ETIOLOGI
Faktor pencetus ( hipertensi,
DM )

Do:

Penimbunan kolesterol dalam

Bedrest

panjang
GCS 224
Kemerahan di
punggung

darah

Trombus

Stroke Iskemik

Metabolisme otak terganggu

Suplai darah dan O2 ke otak

menurun

Gangguan perfusi jaringan

cerebral

Arteri vertebra basilaris

Disfungsi nervus XI

Penurunan fungsi motorik

anggota gerak

Kelemahan pada anggota tubuh

Hambatan mobilitas fisik

Bedrest panjang

Kemerahan di punggung

MASALAH
KEPERAWATAN
Resiko Kerusakan
Integritas Kulit

Resiko kerusakan integritas kulit

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.R

No. Reg
No

: 1323289

Tgl Muncul

Diagnosa Keperawatan

1.

Perfusi jaringan cereberal tidak efektif

2.

Habatan mobilitas fisik Resiko Ketidakefektifan

3.
4.
5.

Perfusi
Resiko Aspirasi
Resiko Infeksi
Resiko kerusakan integritas kulit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan No.2

TTD

Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan berkurangnya kekuatan

otot
Tujuan

: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 7x24 jam

, mobilitas fisik pasien membaik

Kriteria Hasil : Pada

saat dilakukan evaluasi didapatkan skor pada

masing-masing indikator sesuai NOC di bawah ini

NOC : Mobility dan Self Care: Activities of Daily Living
No

Indikator

1.

Keseimbangan

2.

Koordinasi

3.

Pergerakan otot

4.

Eating

5.

Toileting

Keterangan Penilaian:
1. Severely Compromised
2. Substantially Compromised
3. Moderately Compromised
4. Mildly Compromised
5. Not Compromised
Intervensi NIC : Excercise Therapy : Ambulation
1. Monitoring tanda tanda vital
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
3. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
ambulasi

4. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

5. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
6. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan No.3

Resiko Aspirasi berhubungan dengan pemasangan NGT dan penurunan

kesadaran
Tujuan

: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 7x24 jam

, kebutuhan cairan dan elektrolit pasien terpenuhi

Kriteria Hasil : Pada

saat dilakukan evaluasi didapatkan skor pada

masing-masing indicator sesuai NOC di bawah ini

NOC : Aspiration Prevention, Respiratoty Status : Ventilation,
Risk Factors
No

Indikator

1.

Mngidentifikasi faktor resiko

2.

Menghindari faktor resiko

3.

Respiratory Rate

4.

Respiratory Rhythm

5.

Memonitor faktor resiko linfkungan

Keterangan Penilaian:
1. Severely Compromised
2. Substantially Compromised
3. Moderately Compromised
4. Mildly Compromised
5. Not Compromised
Intervensi NIC : Aspiration Percautions
1. Pertahankan jalan napas
2. Cek letak NG atau gastrostomy sebelum makan
3. Cek sisa NG atau gastrotomy sebelum makan
Intervensi NIC : Respiratory Monitoring
1. Monitor kecepatan,irama,kedalaman dan usaha untuk berbapas
2. Monitor pola napas

3. Monitor NRBM (Non-Rebrething Mask)

Intervensi NIC : Riks Identification
1. Lakukan pengkajian resiko secara rutin dengan menggunakan
intrumen yang valid

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan No.1
Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak berhubungan dengan
pendarahan pada telinga dan mata bengkak membiru
Tujuan

: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam

, perfusi jaringan otak membaik

Kriteria Hasil : Pada

saat dilakukan evaluasi didapatkan skor pada

masing-masing indicator sesuai NOC di bawah ini

NOC : Tissue Perfusion : Cerebral

No

Indikator

Tekanan Intrakranial

Tekanan darah sistolik

Tekanan darah diastolic

Penurunan level kesadaran

Keterangan Penilaian:
1. Severe deviation from normal range
2. Substabtial deviation from normal range
3. Moderate deviation from normal range
4. Mild deviation from normal range
5. Not deviation from normal range
Intervensi NIC : Cerebral Perfusion Promotion
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Monitor tanda pendarahan

Monitor status neurologis
Hitung dan monitor tekanan perfusi serebral
Monitor status respirasi
Monitor tanda dari kelebihan cairan
Monitor intake dan output

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan No.4
Resiko Infeksi berhubungan dengan pemasangan NGT dan DC
Tujuan

: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 7x24 jam

, resiko infeksi pasien menurun

Kriteria Hasil : Pada

saat dilakukan evaluasi didapatkan skor pada

masing-masing indicator sesuai NOC di bawah ini

NOC : Risk Control dan Risk Control : Infectious Process
No

Indikator

1.
2.
3.
4.
5.

Modifikasi gaya hidup untuk mengurangi

resiko infeksi
Mengatur strategi mengontrol resiko infeksi
Monitor perubahan status kesehatan
Ketidaktahuan pasien dengan resiko infeksi

Ketidaktahuan konsekuensi yang

berhubungan dengan infeksi
6.
7.

Strategi identifikasi untuk melindungi

seseorang dari infeksi lainnya

Monitor lingkungan untuk factor yang
berhubungan dengan resiko infeksi

Keterangan Penilaian:
1. Never demonstrated
2. Rarely demonstrated
3. Sometimes demonstrated
4. Often demonstrated
5. Consistently demonstrated
Intervensi NIC : Infection Control
1. Monitor fungsi GI jika diperlukan
2. Pakai sarung tangan steril saat perawatan NGT dan DC
3. Monitor adanya luka
Intervensi NIC : Surveillance
1. Monitor status nutrisi jika diperlukan
2. Monitor fungsi GI

3. Catat Drainage dari selang dan beritahukan ke dokter jika terjadi

perubahan yang signifikan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan No.4
Resiko Infeksi berhubungan dengan pemasangan NGT dan DC
Tujuan

: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 7x24 jam

, resiko infeksi pasien menurun

Kriteria Hasil : Pada

saat dilakukan evaluasi didapatkan skor pada

masing-masing indicator sesuai NOC di bawah ini

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
No

Indikator

1.

Sensasi dan warna kulit normal

2.

Tekstur kulit normal

3.

Eritema berkurang

Keterangan Penilaian:
1. Never demonstrated
2. Rarely demonstrated
3. Sometimes demonstrated
4. Often demonstrated
5. Consistently demonstrated
Intervensi NIC : Pressure Management
1. Hindari kereutan pada tempat tidur
2. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setidaknya 2 jam sekali
3. Monitor kulit akan adanya kemerahan
4. Oleskan lition atau baby oil pada daerah yang tertekan