BAB I

PENDAHULUAN

A. Kebutuhan Aman Nyaman

1. Definisi Keamanan atau Keselamatan
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis
atau bisa juga keadaan

aman dan tentram (Potter& Perry, 2006).

Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami

sensasi

yang

tidak

menyenangkan

dan

berespons

terhadap

suatu

rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual, 2000).

Kebutuhan akan keselamatan atau keamanan adalah kebutuhan
untuk melindungi diri dari bahaya fisik. Ancaman terhadap keselamatan
seseorang dapat dikategorikan sebagai ancaman mekanis,, kimiawi, retmal
dan bakteriologis. Kebutuhan akan keaman terkait dengan konteks fisiologis
dan hubungan interpersonal. Keamanan fisiologis berkaitan dengan sesuatu
yang mengancam tubuh dan kehidupan seseorang. Ancaman itu bisa nyata
atau hanya imajinasi (mis, penyakit, nyeri, cemas, dan sebaginya). Dalam
konteks hubungan interpersonal bergantung pada banyak faktor, seperti
kemampuan berkomunikasi, kemampuan mengontrol masalah, kemampuan
memahami, tingkah laku yang konsisten dengan orang lain, serta
kemampuan memahami orang-orang di sekitarnya dan lingkungannya.
Ketidaktahuan akan sesuatu kadang membuat perasaan cemas dan tidak
aman. (Asmadi, 2005)
2. Klasifikasi Kebutuhan Keselamatan atau Keamanan
a. Keselamatan Fisik
Mempertahankan

keselamatan

fisik

melibatkan

keadaan

mengurangi atau mengelurkan ancaman pada tubuh atau kehidupan.

Ancaman

tersebut

mungkin

penyakit,

kecelakaan,bahaya,atau

pemajanan pada lingkungan. Pada saat sakit, seorang klien mungkin

1

rentan terhadap komplikasi seperti infiksi, olehkarena itu bergantung

padaprofesional dalam sistempelayann kesehatan untuk perlindungan.
Memenuhi kebutuhan keselamatan fisik kadang mengambil
prioritas

lebih

dahulu

di

atas

pemenuhankebutuhan

fisiologis..

Misalnya,seorang perawat mungkin perlu melindungiklien disointasi dari

kemungkinan jatuh dari tempat tidur sebelum memberikan perawatan
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. (Potter&Perry, 2005).
b. Keselamatan Psikologis
Untuk selamat dan aman secara psikologi, seorang manusia
harus memahami apa yang diharapkan dari orang lain, termasuk anggota
keluarga dan profesionl pemberi perawatan kesehatan. Seseorang harus
mengethuai apa yang diharapkan dari prosedur, pengalaman yang baru,
dan hal-hal yang dijumpai dalam lingkungan. Setiap orang merasakan
beberapa ancaman keselamatan psikologis pada pengalaman yang baru
dan yang tidak dikenal. (Potter&Perry,2005).
Orang dewasa yang sehat secara umum mampu memenuhi
kebutuhan keselamatan fisik dan psikologis merekat tanpa bantuan dari
profsional pemberi perawatan kesehatan.Bagaimanapun,orang yang
sakit atau acat lebih renta untukterncam kesejahteraan fisik dan
emosinya,sehingga intervensi

yang dilakukan perawat adalah untuk

membantu melindungi mereka dari bahaya. (Potter&Perry, 2005).

c. Lingkup Kebutuhan Keamanan atau keselamatan
Lingkungan Klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial
yang

mempengaruhi

atau

berakibat

terhadap

kehidupan

dan

kelangsungan hidup klien.

d. Kebutuhan Fisiologis
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap
oksigen, kelembaban yang optimum, nutrisi, dan suhu yang optimum
akan mempengauhi kemampuan seseorang.
1)

Oksigen
Bahaya

umum

yang

ditemukan

dirumah

adalah

sistem

pemanasan yang tidak berfungsi dengan baik dan pembakaran yang

tidak

mempunyai

sistem

pembuangan

akan

menyebabkan

penumpukan karbondioksida.
2) Kelembaban
Kelembaban akan mempengaruhi kesehatan dan keamanan klien,
jika kelembaban relatifnya tinggi maka kelembaban kulit akan
terevaporasi dengan lambat.
3) Nutrisi
Makanan yang tidak disimpan atau disiapkan dengan tepat atau
benda yang dapat menyebabkan kondisi kondisi yang tidak bersih
akan meningkatkan resiko infeksi dan keracunan makanan.
e. Macam-macam bahaya/kecelakaan:
1) Di rumah
2) Di RS : Mikroorganisme
3)

Cahaya

4) Kebisingan
5) Cedera
6) Kesalahan prosedur
7) Peralatan medik, dll
f.

Cara Meningkatkan keamanan:

1) Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk melindungi diri
2) Menjaga keselamatan pasien yang gelisah
3) Mengunci roda kereta dorong saat berhenti
4) Penghalang sisi tempat tidur
3

5) Bel yg mudah dijangkau

6) Meja yang mudah dijangkau
7) Kereta dorong ada penghalangnya
8) Kebersihan lantau
9) Prosedur tindakan.
(http://irm4chimut.wordpress.com).
g. Definisi Kenyamanan
Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2005) megungkapkan
kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu
kepuasan

yang

meningkatkan

penampilan

sehari-hari),

kelegaan

(kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu

yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan mesti dipandang secara
holistik yang mencakup empat aspek yaitu:
1) Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.
2) Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan
sosial.
3) Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri
sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan).
4) Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman
eksternal manusia

seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan

unsur alamiah lainnya.

Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah
memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan
bantuan. Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa nyeri, dan
hipo/hipertermia.

Hal

ini

disebabkan

karena

kondisi

nyeri

dan

hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak

nyaman pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada
pasien.
4

h. Faktor faktor yang Mempengaruhi Keamanan dan Kenyamanan

1) Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan
mempengaruhi keamanan dan kenyamanan
2) Status Mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran
menurun memudahkan terjadinya resiko injury
3) Gangguan Persepsi Sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadaprangsangan yang berbahayaseperti
gangguan penciuman dan penglihatan
4) Keadaan Imunits
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga
mudah terserang penyakit.
5) Tingkat Kesadaran
Pada pasien koma, respon akan enurun terhadap rangsangan,
paralisis, disorientasi, dan kurang tidur.
6) Informasi atau Komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca
dapat menimbulkan kecelakaan.
7) Gangguan Tingkat Pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat
diprediksi sebelumnya.
8) Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok
9) Status nutrisi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah
menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap
penyakit tertentu.
10) Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia
anak-anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri
11) Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam
merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.
12) Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu
mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka punyai.

B. LUKA BAKAR
1. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
2. Etiologi

a.

Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

-

Gas

Cairan

Bahan padat (Solid)

b.

Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

c.

Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

d.

Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

3. Fase Luka Bakar

a. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita
akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi
segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi
obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca
trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase
akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

4. Fase sub akut.

6

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah

kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang
atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ
organ fungsional
c. .Keadaan hipermetabolisme.

5. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat
luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul
pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,
gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

6. Klasifikasi Luka Bakar

a. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman

Penyebab

Penampilan

Ketebalan

Jilatan api, sinar Kering

partial

ultra

superfisial

(terbakar

tidak

Warna
ada Bertambah

violet gelembung.
oleh

Oedem

minimal

Perasaan
Nyeri

merah.
atau
7

(tingkat I)

matahari).

tidak ada.
Pucat

bila

ditekan

dengan ujung jari, berisi

kembali

bila

tekanan

dilepas.

Lebih

dalam Kontak

dengan Blister besar dan lembab Berbintik-

dari ketebalan bahan air atau yang

partial

bahan padat.

(tingkat II)

Jilatan

- Superfis
ial
- Dalam

ukurannya bintik

bertambah besar.
api Pucat

kepada pakaian.
Jilatan langsung
kimiawi.

bial

yang nyeri

kurang jelas,
ditekan

dengan ujung jari, bila

tekanan

Sangat

dilepas

berisi

disertai

kulit

putih,

coklat,

pink,

daerah

merah coklat.

kembali.

Sinar ultra violet.

Ketebalan

Kontak

sepenuhnya

bahan cair atau mengelupas.

hitam,

padat.

tua.

sakit.

Hitam.

Rambut

(tingkat III)

dengan Kering

Pembuluh darah seperti

Nyala api.

terlihat

dibawah

kulit yang mengelupas.

Kimia.
Kontak

arang

dengan

arus listrik.

Gelembung

jarang,

dindingnya sangat tipis,

Putih, kering, Tidak sakit,

Merah.

coklat sedikit

mudah
lepas
dicabut.

tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.

bila

7. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher

: 9%

2) Lengan masing-masing 9%

: 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18%

: 36%

4) Tungkai maisng-masing 18%

: 36%

5) Genetalia/perineum

: 1%
Total

: 100%

8. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
beberapa faktor antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
A.

Parah critical:
a)

Tingkat II

: 30% atau lebih.

b)

Tingkat III

: 10% atau lebih.

c)

Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d)

Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue

yang luas.

B.

Sedang moderate:
a) Tingkat II

: 15 30%

b) Tingkat III

: 1 10%

Bahan Kimia

Termis

C. Ringan minor:
Biologis
a) Tingkat II
Pada Wajah

Radiasi

Listrik/petir

LUKA BAKAR
Psikologis
: kurang 15%

b) Tingkat
III
Di ruang

: kurang 1%
Kerusakan
kulit

Kerusakan
mukosa
Oedema laring

tertutup
Keracunan gas
CO
CO mengikat

Obstruksi jalan
nafas
Gagal nafas

Hb
Hb tidak
mampu
mengikat O2

Penguapan
meningkat
Peningkatan pembuluh
darah kapiler

MK:
Gangguan
Konsep diri
Kurang
pengetahuan
Anxietas

Masalah Keperawatan:
Resiko tinggi terhadap infeksi
Gangguan rasa nyaman
Ganguan aktivitas
Kerusakan integritas kulit

Ektravasasi cairan (H2O,

Elektrolit, protein)

Hipoxia otak

Tekanan onkotik
menurun. Tekanan
hidrostatik
meningkat
Cairan intravaskuler

MK: Jalan nafas

tidak efektif

9. Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)

menurun

Hipovolemia dan
hemokonsentrasi

Masalah Keperawatan:
Kekurangan volume cairan
Gangguan perfusi jaringan

Gangguan sirkulasi
makro

Gangguan
sirkulasi seluler

Gangguan perfusi organ penting

Otak

Kardiovaskuler

Ginjal

Hepar

Hipoxia

Kebocoran
kapiler

Hipoxia
sel ginjal

Pelepasan
katekolamin

Penurunan
curah jantung

Fungsi
ginjal
menurun

Hipoxia
hepatik

Sel otak
mati
Gagal
fungsi
sentral

Gagal jantung

Gagal
ginjal

GI
Traktus
Dilatasi
lambung

Neurologi

Imun

Gangguan
Neurologi

Daya
tahan
tubuh
menurun

Hambahan
pertumbuhan

Gagal hepar

Gangguan
perfusi
Laju
metabolisme
meningkat
Glukoneogenesis
glukogenolisis

10
MK: Perubahan
nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

10. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan

Tingkatan hipovolemik

Tingkatan diuretik

( s/d 48-72 jam pertama)

(12 jam 18/24 jam pertama)

Mekanisme

Mekanisme

Pergeseran

Vaskuler

cairan

insterstitial.

Dampak dari
ke Hemokonsent
rasi
pada

r.

luka bakar.

Aliran darah renal Oliguri.

ke Hemodilusi.

oedem vaskuler.

ekstraselule

Fungsi

Interstitial

Dampak dari

lokasi

Peningkatan

Diuresis.
11

renal.

berkurang

karena

aliran

darah

darah

renal

karena

desakan
turun

dan

CO

desakan darah

berkurang.

meningkat.

Kadar

Na+

direabsorbsi Defisit

Kehilangan Na+ Defisit sodium.

sodium/natri

oleh

ginjal,

melalui diuresis

um.

tapi sodium.

kehilangan
melalui

Na

(normal kembali

eksudat

setelah

dan tertahan dalam

minggu).

cairan oedem.

Kadar

K+ dilepas sebagai Hiperkalemi

K+

potassium.

akibat

cidera

kembali

jarinagn

sel-sel

dalam sel, K+

darah

merah,

K+

bergerak Hipokalemi.
ke

terbuang

berkurang ekskresi

melalui diuresis

karena fungsi renal

(mulai 4-5 hari

berkurang.

setelah

luka

bakar).
Kadar

Kehilangan protein Hipoproteine

Kehilangan

protein.

ke dalam jaringan mia.

protein

akibat

berlangsung

kenaikan

permeabilitas.

Hipoproteinemi

waktu a.

terus
katabolisme.

Keseimbang Katabolisme

Keseimbanga

an nitrogen.

jaringan,

Katabolisme

nitrogen jaringan,

kehilangan protein negatif.

kehilangan

Keseimbangan
nitrogen
negatif.
12

dalam

jaringan,

lebih

protein,

banyak

kehilangan

immobilitas.

dari

masukan.

Keseimbnag Metabolisme
an

asam anaerob

basa.

perfusi

Asidosis
karena metabolik.

jarinagn

Kehilangan

Asidosis

sodium

metabolik.

bicarbonas

berkurang

melalui diuresis,

peningkatan asam

hipermetabolis

dari produk akhir,

me

fungsi

peningkatan

renal

disertai

berkurang

produk

akhir

(menyebabkan

metabolisme.

retensi produk akhir

tertahan),
kehilangan
bikarbonas serum.

Respon

Terjadi

karena Aliran

stres.

trauma,

renal

sifat

peningkatan

berkurang.

berlangsung

produksi cortison.

darah Terjadi

karena Stres

karena

cidera luka.

lama

dan

terancam
psikologi
pribadi.

Eritrosit

Terjadi
panas,

karena Luka
pecah

bakar Tidak
pada

terjadi Hemokonsentr
hari-hari
13

menjadi fragil.

Lambung.

termal.

pertama.

Curling ulcer (ulkus Rangsangan

pada

gaster), central

perdarahan

hipotalamus

lambung, nyeri.

dan

Akut

di dan

asi.

dilatasi Peningkatan
paralise jumlah

usus.

cortison.

peingkatan
jumlah
cortison.

Jantung.

MDF meningkat 2x Disfungsi

Peningkatan zat CO menurun.

lipat,

MDF

merupakan jantung.

(miokard

glikoprotein

yang

depresant

toxic

yang

factor)

sampai

dihasilkan oleh kulit

26

unit,

yang terbakar.

bertanggung
jawab terhadap
syok spetic.

11. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

A. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

12. Penatalaksanaan

14

A. Resusitasi A, B, C.

1) Pernafasan:
a)

Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.

b)

Efek toksik dari asap: HCN, NO 2, HCL, Bensin iritasi

Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas.

2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra
vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 3 tahun

: BB x 75 cc

3 5 tahun

: BB x 50 cc

diberikan 8 jam pertama

diberikan 16 jam berikutnya.

15

Hari kedua:
Dewasa

: Dextran 500 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak

: Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP

E. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.
F. Obat obatan:
o Antibiotika

: tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak

kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai
hasil kultur.
o Analgetik

: kuat (morfin, petidine)

o Antasida

: kalau perlu

16

A. PENGKAJIAN
Hari / tanggal

: Selasa , 24 Juni 2013

Jam

: 14.00 WIB

Oleh

: Ade Nurhalimah
Eri Lalita Dewanti
Febrita Laysa Susana

Metode

: wawancara, observasi, studi dokumen

Sumber data

: keluarga pasien, dokumen

1. IDENTITAS
a. Pasien
1) Nama

: Ny S

2) Umur

: 51 tahun

3) Tanggal lahir

: 12 Juli 1962

4) Jenis kelamin

: perempuan
17

5) Agama

: Islam

6) Status perkawinan

: kawin

7) Pendidikan

: SD

8) Pekerjaan

: buruh

9) Kebangsaan/suku

: Indonesia/Jawa

10) Alamat

: Sraten, 02/05, Trunuh, Klaten Selatan

11) Nomor RM

: 782819

12) Tanggal masuk RS

: 12 Juni 2013

13) Diagnosa medis

: combustion 8% kompartemen

b. Penangung jawab
1) Nama

: Tn. B

2) Umur

: 55 tahun

3) Pendidikan

: SD

4) Pekerjaan

: buruh

5) Alamat

: Sraten, 02/05, Trunuh, Klaten Selatan

6) Hubungan dengan pasien: suami

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Nyeri pada kedua tangan dan femur dekstra
b. Riwayat kesehatan sekarang
18

Pasien datang ke RS dengan kedua tangan terdapat luka

bakar, luka lecet di bahu dan kaki kanan terpasang bidai. Pasien
tertimpa batu-bata panas saat bekerja.
c.

Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan pernah menderita penyakit thypus.

d. Riwayat keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit serupa,
menurun maupun menular.

3. POLA KEBIASAAN PASIEN

a. Pola nutrisi
1) Sebelum sakit
Pasien makan sehari 3 kali menggunakan nasi dan lauk.
Pasien juga menyatakan bahwa klien tidak ada pantangan
makanan dan alergi pada makanan. Klien makan dikunyah seperti
biasa.
Pasien minum 1 botol mineral 1500 ml berupa air putih.
2) Selama sakit
Pasien makan sehari 3 kali dan mengkonsumsi putih telur.
Pasien minum 700 ml berupa air putih,
b. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
Pasien BAK lebih dari 5 kali dalam sehari.
19

2) Selama Sakit
Pasien BAK sebanyak 550 ml dalam waktu 4,5 jam setelah
minum 700 ml.
c. Pola Aktivitas Istirahat Tidur
1) Sebelum Sakit
Pasien bekerja sebagai pembuat batu-bata dan petani. Pasien
jarang istirahat siang, hanya istirahat sholat dhuzur kemudian
bekerja lagi. Pasien tidur malam dari pukul 22.00 sampai 03.00
WIB.
2) Selama Sakit
Pasien tidak bisa tidur dan sering terjaga. Pasien merasa
sangat lelah karena kurang tidur.
d. Pola Kebersihan diri
1) Sebelum Sakit
Pasien mandi dua kali sehari menggunakan sabun. Pasien
mengatakan gosok gigi dua kali menggunakan pasta gigi dalam
satu hari. Pasien juga mencuci rambutnya dua kali sehari
menggunakan shampoo.
2) Selama Sakit
Selama sakit pasien belum mencuci rambut dan hanya kumur
menggunakan air biasa. Pasien mandi dengan cara dilap
menggunakan larutan dettol.
e. Psikososial
1) Sebelum sakit
20

Keluarga pasien mengatakan penampilan pasien selalu rapi,

tidak ada gangguan orientasi, hubungan pasien dengan orang lain
baik dan pasien merupakan seorang pekerja keras.
2) Selama Sakit
Keluarganya sangat perhatian dengan pasien. Suami pasien
setiap

hari

menunggu

selama

dirawat.

Keluarga

pasien

mengatakan pasien tidak ada permasalahan dengan anggota

keluarga lain.

4. PEMERIKSAAN FISIK :

Keadaan umum
Kesadaran

: composmentis

Vital sign :

TD

: 150/100

Suhu

: 36,50 C

Nadi

: 80x/menit

Respirasi

: 32x/menit

b. Pemeriksaan secara sistematis :

Kepala
Bentuk kepala mesochepal, pertumbuhan rambut merata.

Mata
21

Penglihatan normal, di alis mata pasien terlihat adanya bekas luka

yang mengering.

Telinga
Bentuk telinga simetris, fungsi pendengaran baik, tidak mengeluarkan
cairan

Leher
Tidak ada pembesaran limfe

Dada
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,

Abdomen

Bentuk simetris tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan pada daerah
abdomen dan tidak adanya benjolan.

Ekstrimitas
Atas : anggota gerak lengkap, namun jari kiri pasien mengalami
nekrosis. Terpasang infuse NaCl. Nyeri menjalar sampai ke lengan
atas. Kedua tangannya terasa panas dan perih karena luka
combustio 8% pada telapak dan punggung tangan.
Bawah : anggota gerak lengkap, namun mengalami fraktur femur
dekstra,terasa nyeri apalagi kalu digerakkan sedikit saja.

Sistem Integumen
Turgor kulit < 2 detik

22

Sistem Neurologis
Nilai GSC

Motorik

:6

Verbal

:5

Buka mata

:4

Jumlah

:15

*keterangan

: Sadar

Sistem Reproduksi
Tidak terlihat adanya kelainan pada sistem reproduksi.

B. ANALISA DATA
NO

DATA

MASALAH

1.

Selasa 25 Juni 2013

Gangguan

Pukul 14.00

nyaman

PENYEBAB
rasa Gangguan

cidera

biologis akibat post

operasi fraktur femur

DS :

dekstra

Pasien menyatakan mudah

lelah
Pasien menyatakan sering
merasa kedinginan
Pasien menyatakan tidak
bisa tidur
23

 Pasien menyatakan
terganggu dengan suasana
lingkungan yang baru
Pasien menyatakan sering
kesakitan
Penilaian berdasarkan
PQRST :
P: luka combustion 8% dan
fraktur femur dekstra
Q: kedua tangannya terasa
panas dan perih
R: lengan atas
S: nyeri 2 (1-10)
T: saat medikasi berlangsung
DO :
TD : 150/100 mmHg
N : 80x/menit
RR: 32x/menit
S : 36oC
Skala nyeri 2
Terlihat luka lecet di bahu kiri
dan luka bakar di kedua
tangan pasien
Terpasang gips pada femur
2.

dekstra
Selasa 25 Juni 2013

Gangguan

Pukul 14.00

tidur

pola Nyeri

pada

luka

combustio 8%

DS :
Pasien menyatakan tidak
24

merasa cukup istirahat.

Pasien menyatakan sering
terjaga.
Pasien menyatakan terjadi
perubahan pola tidur normal.

DO :
Klien terlihat lemas

3.

Selasa 25 Juni 2013

Pukul 14.00

Defisit Self Care

Gangguan
Muskuloskeletal

DS :
Keluarga pasien

mengatakan pasien tidak

mampu melakukan
aktivitasnya sendiri
DO :
-

Pasien tidak mampu

melakukan aktivitasnya
sehari hari

Klien terlihat lemah

Kedua tangan pasien

dibalut

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

25

1. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan cidera biologis akibat post

operasi fraktur femur dekstra.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada luka combustio
8%.
3. Defisit Self Care berhubungan dengan Gangguan Muskuloskeletal..

26