Anda di halaman 1dari 58

ANEMIA HEMOLITIK

Dr. Danus Hermawan


Fakultas Kedoktersn UNS

Klasifikasi Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik
herediter
Membrane
defect
Hereditary
Spherocyt
osis

Hereditary
Elliptocyto
sis

Enzyme
defect
Ovalocytos
is

G6PD
Deficiency

PyruvateKinase
deficiency

Hemoglobi
n defect
MetHbnemia

Abnormal
Hb (Hb S,
C, D, E,
etc.)

- and thalassa
emias

Anemia
hemolitik
akuisita
Non
immune

Immune

Autoimmun
e (Warm
type, Cold
type, PCH)

Alloimmun
e
(Transfusio
n Reaction,
HDN)

Druginduced

PCH : Paroxysmal Cold Hemoglobinuria


HDN : Hemolytic Disease of the Newborn
HUS : Hemolytic-Uremic Syndrome
TTP : Thrombotic Thrombocytopenic Purpura
DIC : Diseminated Intravascular Coagulation
PNH : Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria

Infectioninduced

Mechanical
trauma

Miscelaneo
us
causes

HUS, TTP, DIC


Cardiac hemolysis
Thermal damage
Osmotic damage
External factor

PNH
Venom
Toxin
Organ dysfunction

Anemia Hemolisis Herediter

Defek enzim/enzimopati:

Defek jalur Embden Meyerhof

Defek jalur Heksosa Monofosfat

Defisiensi G6PD
Defisiensi glutation reduktase

Hemoglobinopati:

Defisiensi piruvat kinase


Defisiensi glukosa fosfat isomerase
Defisiensi fosfogliserat kinase

Thalasemia
Anemia sickle cell
Hemoglobinopati lain

Defek Membran (membranopati)

Sferositosis herediter
Eliptositosis

Anemia Hemolitik didapat

Anemia hemolitik imun


Misal:

Idiopatik, keganasan, obat-obatan,


kelainan autoimun, transfusi.

Mikroangiopati
Misal:

Trombotik Trombositopenia Purpura (TTP),


Sindroma Uremik Hemolitik (SUH), Koagulasi
Intravaskuler Diseminata (KID), preeklampsia,
hipertensi maligna, katup prostetik

Infeksi
Misal:

malaria, babesiosis, Clostridium

Anemia Hemolitik non imun

Hemolisis tanpa keterlibatan Ig faktor defek


molekular, abnormalitas struktur membran,
kerusakan mekanik eritrosit (mikroangiopati
dan infeksi).

Patofisiologi

Hemolisis Intravaskular destruksi eritrosit di


sirkulasi darah.
Misal:

trauma mekanik

Hemolisis extravaskular hemolisis terjadi di


SRE (eritrosit mengalami perubahan membran
tdk dapat melintasi SRE fagosit oleh
makrofag.

Manifestasi Klinis

Penegakan diagnosis anamnesis dan


pemeriksaan fisik yang cermat.
Anamnesis : lemah, pusing, cepat capek,
lemah, kuning, urin kecoklatan, riw. pemakaian
obat, riw. keluarga.
Pmx Fisik: kulit & mukosa kuning,
Splenomegali, takikardi dan murmur pada
katup jantung (anemia berat).

Pemeriksaan Laboratorium

Hemolisis Retikulositosis hiperplasia


eritroid di sumsum tulang.
Morfologi eritrosit sferosit pada sferositosis
herediter, eliptosit pada eliptositosis.
LDH percepatan destruksi eritrosit.
bilirubin unconjugated & hemoglobinuria
(pada kasus berat).

ENZIMOPATI

Eritrosit glikolisis anaerob ATP.


ATP :
Mempertahankan

zeta potensial
Transpor aktif, pompa ion.
Mereduksi Fe3+ Fe2+

Jalur embden meyerhof enzim glukosa


fosfat isomerase, piruvat kinase ATP
Jalur HMP enzim G6PD NADPH
mereduksi

EMP juga
menghasilkan
NADH yg diperlukan
oleh enzim
Methemoglobin
reduktase utk
mereduksi MetHb

EmbdenMeyerhof
Pathway (EMP)
G-6-PD

GSSG

Glukosa fosfat isomerase

MetHb
reductase
pathway

Menghas NADPH utk


aktifitas Glutathion
reduktase (reduksi GSSG
mjd GSH) GSH utk
dekomposisi H2O2 (H2O2
>> pbtk MetHb)
NADPH juga diperlukan
oleh MetHb reduktase utk
mempertahankan besi
tetap dalam keadaan
Luebering-Rapoport
tereduksi Shunt

**

NADH
Hb(Fe3+
)

MetHb
reductas
e

Hb(Fe2+
)
Pyruvate-Kinase

**
G-6-PD = Glucose-6-Phosphate
Dehydrogenase

Hexose Monophosphate
Shunt (HMP)/ Pentose
Phosphat

Jalur Luebering Rapoport


menghasilkan 2,3-DPG (2,3Diphosphoglycerate)
mbtk komplek dg Hb (1 : 1)
mengatur afinitas Hb thd
O2

Defek Jalur HMP (Heksosa


Monofosfat)

Pada pajanan obat & toksin oksidan


metabolisme jalur HMP NADPH GSSG
GSH.
Jalur HMP memerlukan enzim G6PD &
glutathion reduktase.
Defek enzim G6PD & glutathion reduktase
Heinz bodies hemolisis eritrosit.

Defisiensi G6PD

Etiologi & Epidemiologi:


G6PD dikode oleh kromosom X sering
pada laki-laki pada wanita asimptomatik &
sebagai carrier.
Ada 400 varian enzim G6PD di seluruh dunia.
G6PD tipe B orang normal.
G6PD tipe A orang Afrika anemia hemolitik.
G6PD tipe Mediterania orang Mediterania
anemia hemolitik > tipe A.
Enzim

Manifestasi Klinis

1.

Eritrosit umur 120 hari G6PD 50%


orang normal (G6PD tipe B).
G6PD tipe A & Mediterania 50% eritrosit
umur < 120 hari.

Oksidan: Primakuin, Sulfonamide,

Nitrofuran, Phenacetin, Vit K sintetis,


Naphthalene, kacang fava (buncis),infeksi,
Ketoasidosis diabetik.

Diagnosis

Hemolisis akut : paling sering laki-laki


keturuna Afrika & mediterania.
Anamnesis : pajanan oksidan.
Diagnosis pasti : pemeriksaan aktivitas enzim
G6PD.

Terapi

Defisiensi G6PD tipe A self limited tidak


perlu terapi khusus, hindari oksidan pemicu.
Hemolisis berat (sering pada tipe Mediterania)
transfusi darah.

Defek Jalur Embden Meyerhof

Etiologi dan epidemiologi:


Enzim

piruvat kinase & glukosa fosfat isomerase


defek enzim diwariskan secara autosom
resesif.
Defek enzim piruvat kinase & glukosa fosfat
isomerase ATP eritrosit menjadi kaku (ion
kalium keluar sel) eritrosit di fagosit makrofag
di SRE.

Manifestasi Klinis

Hemolisis berat terjadi pada masa awal kanakkanak anemia, ikterus, splenomegali.
Defisiensi piruvat kinase eritrosit bizar,
prickle cell terutama setelah splenektomi.

Diagnosis

Penegakkan diagnosis pemeriksaan


enzimatik khusus konsentrasi substrat yang
sesuai varian berafinitas rendah terhadap
substrat.

Terapi

Sebagian besar pasien hemolisis ringan tidak


membutuhkan terapi khusus kecuali pasien
hemolisis berat asam folat 1mg/hari.
Pasien defisiensi piruvat kinase & glukosa
fosfat isomerase splenektomi retikulosit
di sirkulasi meningkat.

Hemolisis Mikroangiopati

Kerusakan membran eritrosit secara mekanik


dalam sirkulasi darah fibrin atau
mikrotrombus trombosit yang tertimbun di
arteriol.
Eritrosit terperangkap dalam jala fibrin
fragmentasi eritrosit.
Terjadi pada abnormalitas dinding pembuluh
darah.
Misal:

mikroangiopati trombotik (TTP & HUS),


Koagulasi Intravaskuler Diseminata.

Mikroangiopati Trombotik

Sumbatan mikrovaskuler agregasi


trombosit sistemik atau intrarenal disertai
trombositopenia, trauma mekanik eritrosit.
Dibagi menjadi 2 : Trombotic trombositopenia
Purpura (TTP) dan Hemolytic Uremic
Syndrome (HUS).

Perbedaan tipe Mikroangiopati


trombotik
Tipe

Sebab

Presentasi Klinis

Trombus Trombosit
sistemik

Kegagalan degradasi
faktor von Wilebrand
besar yang abnormal

TTP

Trombus trombosit-fibrin
predominan di ginjal

Pajanan toksin Shiga

HUS yang berhubungan


dengan Coli

Trombus renal atau


sistemik

Transplantasi atau obat


(mytomicin, cyclosporin,
tacrolimus, quinine)

HUS
TTP

Trombotic Trombocytopenia
Purpura (TTP)

Agregasi trombosit pada arteriol berbagai


organ trombositopenia dan kerusakan
eritrosit terfragmentasi ( schistosit atau sel
helmet).
Agregasi trombosit oklusi parsial ataupun
total disfungsi organ terutama ginjal dan
sistem saraf.
Oklusi iskemik jaringan / nekrotik LDH
Fragmentasi eritrosit aliran darah melalui
area turbulen dari mikrosirkulasi yang oklusi
(agregasi trombosit).

Patogenesis

Trombus trombosit mengandung banyak faktor


von Wilebrand besar abnormal defek enzim
metaloprotease (memecah faktor von
Wilebrand) mutasi gen atau antibodi yang
menghambat enzim tsb.
Ada 2 tipe : TTP familial dan TTP didapat.

Manifestasi Klinis

Ada 5 manifestasi klinis klasik (pentad) TTP :


Anemia

hemolitik dgn fragmentasi eritrosit


Trombositopenia
Kelainan neurologis
Penurunan fungsi ginjal
demam

Trias TTP berupa : trombositopenia,


skistositosis, dan LDH cukup untuk
mengarah ke TTP.

Klasifikasi

Ada 2 tipe TTP:


1. Familial
Muncul

pada masa bayi dan kanak-kanak.

2. didapat
Pada

dewasa muda
Kehamilan didapat atau postpartum

Diagnosis

Penegakan diagnosis:
Anemia

hemolitik dengan eritrosit terfragmentasi,


demam, kelainan neurologi dan gangguan
fungsi ginjal, tes koagulasi normal.

Diagnosis Banding

Idiopatic Trombocytopenia Purpura (ITP)


Fragmentasi

eritrosit tetapi bukan sferositosis

eritrosit.
Tes Coombs (+)

Terapi

TTP familial : fresh frozen plasma (FFP) tiap 3


minggu.
TTP idiopatik : plasma exchange (plasma
tukar) kombinasi plasmaferesis & infus FFP.
Plasmaferesis mengeluarkan faktor von
Willebrand.

Hemolytic Uremic Syndrome


(HUS)

Etiologi, epidemiologi dan Patogenesis:


HUS

terjadi 9-30% anak-anak.


Diawali diare berdarah (1 minggu sebelum HUS)
Eschericia Coli (toksin Shiga 1 dan 2), Shigela
Dysentriae( toksin shiga) kontaminasi daging,
susu, keju yang tidak dimasak dengan matang.
Toksin shiga sirkulasi intestinal plasma
berikatan dengan molekul endotel kapiler
glomerolus merusak endotel sel (pembentukan
faktor von Wilebrand besar abnormal.

5-10% familial.
HUS familial 5-10% familial defek faktor
komplemen H(mencegah kerusakan sel melalui
jalur alternatif komplemen) mutasi gen faktor H
diwariskan scr resesif (HUS pd dewasa muda)
dan dominan (HUS pd kehamilan)

Manifestasi Klinis

Hampir sama dengan TTP, tetapi lesi arteriol


HUS hanya terjadi di ginjal tidak
menimbulkan kelainan neurologis.
Sebagian besar penderita mengalami
hemoglobinuria.
Temuan laboratoris = TTP

Terapi

HUS ringan pada anak dengan oligoanuria <


24 jam pemberian cairan infus dan
elektrolit.
Dewasa sering terjadi gagal ginjal akut berat
transfusi dan dialisis.
Pemberian FFP yang mengandung faktor H
tidak mencegak kekambuhan maupun
progresivitas penyakit ginjal

Koagulasi Intravaskuler Diseminata


(KID)

Jarang menimbulkan anemia derajat


hemolisis lebih sedikit dibanding TTP & HUS.
Aktivasi sistem koagulasi tidak sesuai
dipicu deposisi fibrin pada dinding pembuluh
darah kecil.

Sferositosis Herediter

Kelainan eritrosit dengan gambaran eritrosit


bulat seperti donat dengan fragilitas osmotik
yang meningkat.
Etiologi : defek spectrin dan ankyrin.
Diwariskan melalui autosom dominan.
Insiden 1:1000 s/d 1: 4500 penduduk.

Etiologi

Etiologi : defek protein pembentuk membran


eritrosit spectrin & ankyrin fragilitas
osmotik eritrosit

Manifestasi Klinis dan


Laboratoris

Gejala klinis mayor:


Anemia
Splenomegali
ikterus

Anemia hiperplasia sel eritroid sumsum


tulang
Splenomegali hemolisis yang di fagosit
makrofag.
Ikterus : destruksi eritrosit bilirubin
ikterus

Diagnosis

Pemeriksaan mikroskopik sferosit,


dibedakan dgn sferosit pd anemia hemolitik
autoimun dengan Uji Coombs.
Uji Coombs (+) pd anemia hemolitik
autoimun
Uji Coombs (-) pd sferositosis herediter

Pengobatan

Perbaikan KU : anemia ringan (transfusi),


asam folat 1mg/hari.
Splenektomi anemia hemolitik sedang dan
berat.

Elipsitosis Herediter

Eritrosit bentuk elips.


Insidensi 1:1000 s/d 1:4500 penduduk.

Etiologi

Etiologi :
Gangguan

sintesis protein spectrin, protein band


4.1, protein band 4.2 fragilitas osmotik
membran eritrosit diwariskan secara autosom
dominan.

Gejala Klinis dan Laboratoris

Gejala klinis
Bervariasi

: ringan s/d berat.

Pemeriksaan Lab
Ditemukan

eritrosit berbentuk elips seperti


puntung rokok.

Pengobatan

Ringan : pengobatantidak diperlukan.


Sedang : pemberian transfusi sel darah
merah.
Berat : splenektomi post splenektomi +
pemberian asam folat 1mg/hari sbg profilaksis.

Paroxymal Nocturnal
Hemoglobinuria (PNH)

Penurunan jumlah eritrosit (anemia) serta


terdapat darah dalam urin (hemoglobinuria)
dan hemoglobinemia yang terjadi setelah tidur.
PNH resiko terjadi trombosis mayor,
terutama trombosis pada aorta abdominalis
resiko kematian.

Etiologi dan patogenesis

Defisiensi enzim PIG-A (phosphatidylinositol


glycan class A) yang diperlukan untuk sintesis
protein pengikat sel (glikosilfosfatidilinositol)
fragilitas osmotik membran eritrosit
memudahkan penghancuran eritrosit.

Manifestasi Klinis dan


Laboratoris

Trias klinis:
Anemia

hemolitik
Trombosis vena
Gangguan hematopoesis

Laboratoris : hemoglobinuria, hemosiderinuria,


granulositopenia, trombositopenia.

Diagnosis

Anemia hemolitik yang tidak diketahui


sebabnya disertai leukopenia dan
trombositopenia, tanda hemolisis intravaskuler
(hemoglobinemia, hemoglobinemia)

Pengobatan

Transfusi sel darah merah terapi terbaik


(meningkatkan kadar Hb, menekan produksi
eritrosit di sumsum tulang belakang)
Pemberian glukokortikoid (prednison
60mg/hari) dapat menurunkan hemolisis.

Infeksi Mikroorganisme

Malaria
Bartonellosis
Babesiosis

Malaria

Fragilitas osmotik eritrosit lisis eritrosit


karena infeksi langsung eritrosit yang
mengandung parasit terutama difagosit di
limpa splenomegali (pada infeksi kronis)

Diagnosis dan terapi

Diagnosis:
Parasit

pada apusan darah tebal

Terapi:
Eradikasi

parasit penyebab
Transfusi darah segera pada HB < 7g/dL
Asam folat 1mg/hari

Bartonellosis

Infeksi yang disebabkan Bartonella


baciliformis menempel pd permukaan
eritrosit.
Eritrosit mengalami indentasi, invaginasi,
terbentuk saluran dihancurkan di hepar dan
splen.
Anemia hemolitik akut demam oroya
eritrosit dgn cepat sampai 750.000/uL

Diagnosis dan terapi

Bartonella baciliformis pd sel eritrosit.


Pewarnaan Giemsa batang berwarna
merah jingga.
Pengobatan : penisilin, streptomisin,
kloramfenikol, tetrasiklin.

Babesiosis

Protozoa intra eritrosit gigitan kutu rambut


menginfeksi hewan ternak maupun hewan
liar.
Pada manusia, penularannya tidak hanya
melalui gigitan kutu transfusi darah.

Diagnosis dan terapi

Apusan darah tebal dgn pewarnaan Giemsa.


Penegakkan diagnosis Uji serologi (antibodi
thd babesia), PCR .
Pengobatan : klindamisisn, kuinin

The journey of a thousand


miles begins with a single
step..

58