Anda di halaman 1dari 23

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

WS
DENGAN GANGGUAN SISTEM NEORULOGI
CKS (CEDERA KEPALA SEDANG)
DI RUANG ICU TIMUR RSUP SANGLAH
TANGGAL 28-31 OKTOBER 2014
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 28 Oktober 2014 pukul 09.00 WITA di Ruang
ICU Timur RSUP Sanglah dan pasien masuk rumah sakit pada tanggal 22 Oktober 2014
pukul 22.47 Wita. Data diperoleh melalui sumber data yaitu pasien, keluarga pasien, dan
catatan medik dengan no CM : 14061988.
A. Identitas Pasien

Penanggung

Nama

: Tn. WS

Tn. WD

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Laki-laki

Usia

: 36 Tahun

42 Tahun

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Sudah Menikah

Agama

: Hindu

Hindu

Suku Bangsa

: Indonesia

Indonesia

Pendidikan

Bahasa Yang Digunakan

: Indonesia

Indonesia

Pekerjaan

:Petani

Petani

Alamat

: Br. Purwayu Desa Tribuana Karangasem

Diagnosa Medik

: CKS + Edema Serebri + CF Femur 1/3 Dextra + CF


Costa 7 Posterior

Sumber Biaya

: JKBM

Hubungan Dengan Pasien

Saudara Laki-laki

B. Alasan Masuk RS
1. Keluhan Utama
SMRS : Pasien datang dengan keadaan sadar dengan keluhan nyeri kepala dan
tungkai kanan setelah jatuh dari pohon kelapa 10m .
MRS : Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri kepala dan dada.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 22 Oktober 2014 jam pasien mengalami kecelakaan di sebuah
ladang miliknya sendiri saat sedang memanjat pohon kelapa. Ia terjatuh dari
pohon kelapa setinggi 10m dengan keadaan terlentang di bawah pohon kelapa

dengan posisi tengkurap. Iya tidak sadarkan diri 30 menit. Pasien dibawa oleh
kelurga ke RSUD Karangasem kemudian pasien mendapat pertolongan dan
segera di rujuk ke RSUP sanglah . Pasien datang dengan kondisi tidak sadarkan
diri. Tekanan darah : 130/60mmhg, Nadi : 60x/mnt, RR : 22 x/mnt, S : 36,4 C.
Dari IRD Pasien dipindahkan ke ruang ICU Timur pada tanggal 24 oktober 2014
guna mendapatkan perawatan intensive.
Therapy :
Ceftriaxone 1gram @12jam
Citicolin 500gram @8jam
Paracetamol 1gram @8jam
Fentanyl 100mg @24jam
Ranitidin 50mg @12jam
Manitol 100ml @24jam
Midazolam 10mg @24jam
Asam Tremenamat 500gram @8jam
Vit K 10gram @8jam
Nacl 0,9%

3. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Sebelumnya
Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak pernah masuk rumah sakit dan pasien
jarang sakit atau menderita penyakit yang serius.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita
penyakit yang sama dengan pasien, serta tidak ada yang memiliki penyakit
keturunan seperti DM, Jantung, hipertensi dll.
4. Data Bio-Psiko-Sosial-Spritual
a. B1 (Breathing) : Sistem Pernapasan/ Respirasi
Saat pengkajian pasien mengeluh sesak dan nyeri pada dada. Pasien mendapat
terapi O2 10Lpm menggunakan Sungkup Masker Non Rebreathing.
b. B2 (Bleeding) : Sistem Kardiovaskuler
Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri dada jika bergerak. Hb turun
TD : 140/70 mmHg. N : 90x/mnt.
c. B3 (Brain) : Sistem Neurologik
Saat pengkajian pasien tidak mengingat kejadia yang terjadi pada dirinya.
Pasien selalu merasa kesakitan dan GCS pasien E4M6V3.
d. B4 (Bladder) : Sistem Perkemihan
Saat pengkajian Pasien terpasang kateter dengan warna urine kuning bau khas
urine jumlah 150cc.

e. B5 Bowel : Sistem Pencernaan


Saat pengkajia Pasien tidak mengalami mual dan muntah.
f. B6 (Bone) : Sistem Muskuloskeletal
Saat Pangkajian terdapat lesi pada ektremitas atas, ektremitas bawah dan
dada. Injury kecelakaan jatuh dari pohon kelapa cedera pada tulang dan
kehilangan tonus otot.

Keterangan :
Kemampuan Perawatan
Diri
Makan/Minum
Mandi
Toileting
Berpakian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi

O : Mandiri
1 : Dibantu Alat
2 : Dibantu Orang Lain
3 : Dibantu Orang Lain dan Alat
4 : Tergantung Total

5. Data Pemeriksaan Fisik


a. Keadaan Umum
Kesan Umum

: Lemah

Kesadaran Umum

: Dalam Pengaruh Obat

Warna Kulit

: Sawo Matang

Postur Tubuh

: Besar

Kebersihan Diri

: Cukup

Turgor Kulit

: Elastis

b. Gejala Kardinal
Suhu

: 36 C

TD

: 140/70 mmHg

RR

: 20 x/menit

Nadi

: 90x/menit

c. Keadaan Fisik (Head to Toe)

Kepala

: Kulit kepala cukup bersih, rambut hitam, penyebaran


rambut

Mata

merata, Lesi (+), Nyeri tekan (+)

: Mata simetris, cojungtiva merah muda, sclera putih,


pupil isokor

Hidung

: Lubang hidung simetris, terdapat sekret pada lubang


hidung,

penciuman baik, tidak ada nyeri tekan, tidak

ada polip, kebersihan cukup. Tidak ada nyeri tekan pada


sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis.
Telinga

: Telinga luar bersih, tidak ada lesi dan kedua telinga


simetris, Tidak ada nyeri tekan dan masa

Mulut dan Gigi

: Membran mukosa bibir lembab, pucat, gusi tidak ada


lesi, kebersihan gigi kurang lesi pada membrane
mukosa bibir.

Leher

: Tidak ada pembengkakkan, Tidak ada pembesaran


kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan

Thorax

Simetris, lesi (+), massa (-), benjolan (-),

Nyeri

(+), CF costae 8-9 posterior, terpasang selang WSD.


Sonor pada daerah paru-paru, ves +/+, wh -/-, rh -/-, s1
s2 tunggal reguler, mur-mur (-).
Abdomen

:Warna kulit merata, lesi (+), distensi (+), Terdengar


bising usus 8x/menit, Tidak teraba masa, nyeri tekan
(+), Bunyi abdomen timpani

Ekstermitas

Atas

:
:Simetris, turgor kulit elastic, suhu kulit hangat, edema

(-)

Bawah

:Normal dan simetris, lesi (+), suhu kulit hangat, CF

Femur 1/3 Dextra edema (-).

Genetalia:Terpasang kateter.

d. Pemeriksaan Penunjang
Pemerikasaan Laboratorium pada tanggal 27 Oktober 2014 Pukul 23.00
Pemeriksaan Hematologi

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

WBC

11.1

10e3 /uL

4.10-11.0

NEU

8.55

2.50-7.50

LYM

1.22

1.00-4.00

MONO

.573

.100-1.20

EOS

.677

0.100-.500

BASO

.124

0.00-.100

RBC

2.41

10e6 /uL

4.50-5.90

HGB

7.13

g/dL

13.5-17.5

HCT

21.6

41.0-53.0

MCV

89.7

fl

80.00-100.00

MCH

29.6

pg

26.00-34.00

MCHC

33.0

g/dL

31.00-36.00

ROW

12.8

11.6-14.3

PLT

123.

10e3 /uL

150-440

MPV

7.49

fl

6.80-10.0

Parameter
Kimia Klinik

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Remarks

Natrium (Na)

132

mmol/L

136-145

Rendah

Kalium (K)

5.1

mmol/L

3.50-5.10

pH

7.3

mmHg

7.35-7.45

Rendah

pCO2

47

mmHg

35.00-45.00

Tinggi

pO2

186

mmol/L

80.00-100.00

Tinggi

BEecf

-3.3

mmol/L

-2-2

HOO3-

23.1

SO2c

100

TCO2

24.5

Metode

AGD

ISE

22..00-26.00

Calculation

95%-100%

Calculation

mmol/L

24.00-30.00

Calculation

Hasil pemeriksaan Thorax, VLS, VTL, Femur foto tanggal 22 Oktober 2014. CT Scan
Kepala tanggal 23 oktober 2014.
CF Costae 8-9 posterior dan CF Femur 1/3 tengah Dextra

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


A. Analisa Data
No
1.

Data Fokus
DS : -

Etiologi

Masalah Kep.

Edema serebral, peningkatan


TIK, penurunan O2 ke serebral

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral

Perubahan pola pernafasan dan


cedera otak.

Ketidakefektifan

Terputusnya kontinuitas
jaringan tulang

Gangguan Rasa

DO:
Ku : Lemah, kesadaran :
composmentis , GCS :
E4M6V3, klien terpasang
infus, terpasang O2
dengan sungkup masker
non rebreathing
10lpm,
Tekanan
darah : 140/70 mmHg,
Nadi: 90x/m, Suhu :
360C, Pernafasan : 20x/m,
klien tampak gelisah,
pupil isokor
2.

DS : pasien mengeluh sesak

Pola Napas

DO : Ku : Lemah, kesadaran :
composmentis , GCS :
E4M6V3, Pasien tampak
sesak, menggunakan alat
bantu nafas terpasang O2
dengan sungkup masker
non rebreathing 10lpm
RR 20x/mnt

3.

DS : Pasien mengeluh nyeri


kepala, dada dan paha
kanan. Skala nyeri 6

DO : Ku : Lemah, kesadaran :
composmentis , GCS :
E4M6V3, klien terpasang

Nyaman Nyeri

infus, terpasang O2
dengan sungkup masker
non rebreathing
10lpm, pasien tampak
meringis dan gelisah
terdapat lesi pada dada
dan terpasang selang
WSD.

4.

DS : pasien mengeluh nyeri dan


kesulitan bila ingin
merubah posisi. Miring
kanan/kiri.

Penurunan kesadaran dan


kekuatan tonus otot

Hambatan
Mobilitas Fisik

DO: Ku : Lemah, kesadaran :


composmentis , GCS :
E4M6V3, klien terpasang
infus, terpasang O2
dengan sungkup masker
non rebreathing
10lpm, pasien tampak
kesulitan merubah posisi
dan keterbatasan ROM.
Semua kebutuhan pasien
di bantu total oleh
perawat dan keluarga.

5.

DS : DO: Ku : Lemah, kesadaran :


composmentis , GCS :
E4M6V3, klien terpasang
infus, terpasang O2
dengan sungkup masker
non rebreathing
10lpm, Bau mulut tidak
sedap, kulit tubuh tampak
kotor

Penurunan kesadaran dan


kelemahan fisik

Defisit Care Self

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan
TIK, penurunan O2 ke serebral
2. Ketidakefektifan Pola Napas b/d Perubahan pola pernafasan dan cedera otak.
3. Gangguan Rasa Nyaman Nyeri b/d Terputusnya kontinuitas jaringan tulang
4. Hambatan Mobilitas Fisik b/d Penurunan kesadaran dan kekuatan tonus otot
5. Defisit Care Self b/d Penurunan kesadaran dan kelemahan fisik

III. INTERVENSI
No

Diagnosa

Noc

Nic

keperawatan
1.

Ketidakefektifan

Setelah dilakukan asuhan

Monitoring

perfusi jaringan

keperawata 3x 24 jam

intrakranium:

cerebral b/d

pasien

Edema serebral,

status sirkulasi dan tissue

peningkatan

perfusion

TIK, penurunan

membaik dengan KH:

O2 ke serebral

-TD

menunjukan

cerebral

dalam

rentang

normal (120/80 mmHg)


-Tidak

ada

tanda

peningkatan TIK
-Klien

mampu

dengan

bicara
jelas,

menunjukkan
konsentrasi,

perhatian

dan orientasi baik


-Fungsi sensori motorik
cranial utuh : kesadaran
membaik (GCS 15, tidak
ada gerakan involunter)

tekanan

a. Kaji,
observasi,
evaluasi tanda-tanda
penurunan
perfusi
serebral:
gangguan
mental,
pingsan,
reaksi
pupil,
penglihatan
kabur,
nyeri kepala, gerakan
bola mata.
b. Hindari
tindakan
valsava
manufer
(suction
lama,
mengedan, batuk terus
menerus).
c. Berikan
oksigen
sesuai instruksi dokter
d. Lakukan
tindakan
bedrest total
e. Posisikan
pasien
kepala lebih tinggi
dari badan (30-40
derajat)
f. Minimalkan stimulasi
dari luar.
g. Monitor Vital Sign
serta tingkat kesadaran
h. Monitor tanda-tanda
TIK
i. Batasi gerakan leher

dan kepala
j. Kolaborasi pemberian
obat-obatan
untuk
meningkatkan volume
intravaskuler
sesuai
perintah dokter.
2.

Pola nafas tidak

Setelah dilakukan asuhan

efektif

b/d

keperawatan 3 x 24 jam

Perubahan

pola

pasien menunjukan pola

pernafasan

dan

nafas

cedera otak.

yang

efektif

dengan KH:
-Pernafasan

16-

20x/menit, teratur
-suara nafas bersih
-pernafasan vesikuler
-saturasi O2: 95%
3.

Gangguan
nyaman

rasa
nyeri

Setelah

dilakukan

Asuhan keperawatan 3 x

Terputusnya

24

Jam

tingkat

kontinuitas

kenyamanan

pasien

jaringan tulang

meningkat,

nyeri

terkontrol dg KH:
-Klien melaporkan nyeri
berkurang dg scala nyeri
2-3
-Ekspresi wajah tenang
-klien dapat istirahat dan
tidur
-vital sign dalam batas
normal

a. Kaji status pernafasan


klien
b. Kaji
penyebab
ketidakefektifan pola
nafas
c. Beri posisi head up 3545 derajat
d. Monitor
perubahan
tingkat
kesadaran,
status mental, dan
peningkatan TIK
e. Beri oksigen sesuai
anjuran medic
f. Kolaborasi
dokter
untuk terapi, tindakan
dan pemeriksaan
Manajemen nyeri :
a. Kaji nyeri secara
komprehensif (lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi).
b. Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan.
c. Gunakan
teknik
komunikasi terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri
klien sebelumnya.
d. Kontrol
faktor
lingkungan
yang
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan.
e. Kurangi
faktor
presipitasi nyeri.
f. Pilih dan lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologis/non
farmakologis).

4.

Hambatan

Setelah dilakukan askep

Mobilitas Fisik b/d 3


Penurunan
kesadaran

24

jam

mampu

pasien

melakukan

dan mobilitas fisik dengan

kekuatan tonus otot KH :


-

g. Ajarkan teknik non


farmakologis
(relaksasi,
distraksi
dll) untuk mengatasi
nyeri.
h. Kolaborasi
untuk
pemberian analgetik
i. Evaluasi
tindakan
pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
a. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
b. Monitoring vital sign

Pasien

meningkat

sebelum/sesudah latihan

dalam aktivitas fisik

dan lihat respon pasien

- Mengerti tujuan dari

saat latihan

peningkatan mobilitas

c. Dampingi dan bantu


pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien.
d. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi

5.

Defisit self care b/d Setelah dilakukan askep


Penurunan
3 x 24 jam pasien dan
kesadaran dan
kelemahan fisik
keluarga dapat merawat
diri dengan kritria hasil :
-kebutuhan klien seharihari terpenuhi (makan,
berpakaian,
berhias,

toileting,

hygiene,

oral

higiene)
-klien bersih dan tidak
bau.

Bantuan perawatan diri


a. Monitor kemampuan
pasien
terhadap
perawatan diri yang
mandiri
b. Monitor
kebutuhan
akan
personal
hygiene, berpakaian,
toileting dan makan,
berhias.
c. Beri bantuan sampai
klien
mempunyai
kemapuan
untuk
merawat diri
d. Bantu klien dalam
memenuhi
kebutuhannya seharihari.
e. Anjurkan klien untuk

melakukan aktivitas
sehari-hari
sesuai
kemampuannya
f. Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara
rutin
g. Dorong
untuk
melakukan
secara
mandiri
tapi
beri
bantuan ketika klien
tidak
mampu
melakukannya.
h. Anjurkan
keluarga
untuk ikutserta dalam
memenuhi ADL klien

IV. IMPLEMENTASI
No
1

Hari/Tgl
Selasa
28/10/
2014

Dx.
Kep.

Jam

Implementasi

10.00 Mengkaji KU dan VS


III, IV, 10.10 mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
V
bantuan jika diperlukan
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi
iv asam tranexamat 500 gr,
injeksi iv Vit K 10gram)
Memamdikan pasien
10.30 Mengkaji, observasi, evaluasi
tanda-tanda penurunan perfusi
serebral
Kaji nyeri secara komprehensif
(lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi).
sesuai
11.00 Memonitor oksigen
instruksi dokter
Mengkaji KU dan VS
I, II,

Evaluasi
TD : 140/70 mmHg
N : 80x/mnt
S : 37C
RR : 20x/mnt
Pasien belum mampu
melakukan yang di
ajarkan.
Obat masuk, alergi (-)
Pasien tampak bersih
Tidak ada tanda-tanda
penurunan
perfusi
cerebral.
Pasien
mengeluh
nyeri dad dan paha
bagian kanan. Nyeri
timbul saat pasien
ingin merubah posisi.
Pasien menggunakan
SMNR 10Lpm.

Paraf

Memberikan
Posisi
pasien TD : 135/70mmHg
kepala lebih tinggi dari badan N : 80 x/mnt
(30-40 derajat)
Posisi
pasien
11.05 Mengatur posisi tidur yang semifowler.
nyaman bagi klien
TD : 150/80mmHg
Mengkaji KU dan VS
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt

Mengkaji
KU
dan
VS
Pasien hanya mampu
12.00
Mengkaji kemampuan pasien mengangkat tangan
dalam mobilisasi
ke atas kepala dan
belum mampu miring
13.00
Melakukan
Kolaborasi kiri/kanan
pemberian obat-obatan (injeksi Obat masuk, alergi (-)
iv citicoline 500gram)
Pasien
mampu
Mengkaji KU dan VS
mengikuti
teknik
mengajarkan
teknik
non relaksasi nafas dalam.
farmakologis
(relaksasi, Pasien merasa nyeri
distraksi dll) untuk mengatasi saat mengambil nafas
nyeri.
dalam.
14.00 Mengkaji KU dan VS
TD : 140/70mmHg
N : 80x/mnt
15.00 Mengkaji KU dan VS
Memandikan Pasien
RR : 18x/mnt
16.00 Mengkaji KU dan VS
S : 37C

Melakukan
Kolaborasi
Obat masuk, alergi (-)
17.00
pemberian obat-obatan (injeksi TD :150/70mmHg
iv ceftriaxone 1gram)
N : 80x/mnt
Mengkaji KU dan VS
RR : 18x/mnt
Obat masuk, alergi (-)
Melakukan
Kolaborasi TD : 130/65 mmHG
pemberian obat-obatan ijeksi iv N : 80x/mnt
18.00
Ranitidin
50mg,
asam
RR : 18x/mnt
tranexamat 500gram dan Vit K
Pasien menggunakan
10gram).
SMNR dengan O2
Mengkaji KU dan VS
10Lpm
TD : 130/65 mmHG
19.00 Mempertahankan pemberian O2
N : 80x/mnt
Mengkaji KU dan VS
RR : 18x/mnt
TD : 130/65 mmHG
20.00 Mengkaji KU dan VS
N : 80x/mnt
21.00 Mengkaji KU dan VS
RR : 18x/mnt
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat - obatan Obat masuk, alergi (-)
TD : 130/65 mmHG
paracetamol infuse 10mg)
N : 80x/mnt
Mengkaji KU dan VS
22.00
RR : 18x/mnt
TD : 150/70 mmHG
23.00 Mengkaji KU dan VS
N : 80x/mnt
RR : 18x/mnt
Mengkaji KU dan VS
TD : 130/65 mmHG

24.00 Mengkaji KU dan VS


01.00

Mengkaji KU dan VS
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi
02.00
iv asam trenexamat 500gram,
Vit K 10gram )
Mengkaji KU dan VS
03.00
04.00

05.00

Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi
iv ceftriaxone 1gram dan
paracetamol infus10mg)

Mengkaji KU dan VS
Melakukan
Kolaborasi
06.00
pemberian obat-obatan (injeksi
iv ranitidine 50gram)
Oral hygine
07.00 Merapikan tempat tidur

2.

Rabu,

I,II,

29/10/

III,IV,

2014

08.00
09.00

Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Memamdikan pasien
Merapikan tempat tidur pasien

N : 80x/mnt
RR : 18x/mnt
TD : 135/60 mmHG
N : 80x/mnt
RR : 18x/mnt
Obat masuk, alergi (-)
TD : 140/65 mmHG
N : 80x/mnt
RR : 18x/mnt
TD : 132/65 mmHG
N : 80x/mnt
RR : 18x/mnt
Obat masuk, alergi (-)
TD : 135/65 mmHG
N : 80x/mnt
RR : 18x/mnt
TD : 130/65 mmHG
N : 80x/mnt
RR : 18x/mnt
Obat masuk,alergi (-)
Oral tampak bersih
terdapat lesi pada
mukosa bibir.
TD : 130/70 mmHg
S : 37C
N : 80x/mnt

pasien tampak bersih


Mengkaji KU dan VS
10.00 mengajarkan pasien bagaimana pasien
mampu
merubah posisi dan berikan
mengikuti perintah
bantuan jika diperlukan
dalam
mengubah
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi
posisi
dan masih
iv asam tranexamat 500 gr,
dalam
bantuan
injeksi iv Vit K 10gram)
10.30 Mengkaji, observasi, evaluasi
perawat.
tanda-tanda penurunan perfusi
Obat masuk , alergi
serebral
Kaji nyeri secara komprehensif

(lokasi, karakteristik, durasi,


mengeluh
frekuensi, kualitas dan faktor Pasien
presipitasi).
nyeri pada bagian

Memonitor
oksigen
sesuai
11.00
dada.
Nyeri
instruksi dokter
Mengkaji KU dan VS
dirasakan
saat
Memberikan
Posisi
pasien

kepala lebih tinggi dari badan


mengubah posisi.
(30-40 derajat)
Terpasang
SMNR
Mengatur posisi tidur yang
11.05
nyaman bagi klien
10lpm
Mengkaji KU dan VS
Posisi kepala pasien
30derajat.
Mengkaji KU dan VS
12.00 Mengkaji kemampuan pasien TD : 135/75mmHg
dalam mobilisasi
N : 88x/mnt
Kolaborasi
13.00 Melakukan
S :36C
pemberian obat-obatan (injeksi
iv citicoline 500gram)
RR : 16x/mnt
Mengkaji KU dan VS
Obat masuk, alergi
mengajarkan
teknik
non
farmakologis
(relaksasi,
obat ()
distraksi dll) untuk mengatasi
TD : 135/75mmHg
nyeri.
N : 88x/mnt
14.00

Mengkaji KU dan VS

Mengkaji KU dan VS
15.00 Memandikan Pasien

S :36C
Pasien tampak bersih
TD : 135/75mmHg

N : 88x/mnt
16.00 Mengkaji KU dan VS
Kolaborasi S :36C
17.00 Melakukan
pemberian obat-obatan (injeksi
iv ceftriaxone 1gram)
TD : 130/65mmHg
Mengkaji KU dan VS
N : 90x/mnt
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan ijeksi iv S : 37C
18.00
Ranitidin
50mg,
asam RR: 18x/mnt
tranexamat 500gram dan Vit K
Obat masuk, alergi (-)
10gram).
Mengkaji KU dan VS
TD : 130/65mmHg
Mempertahankan pemberian O2
Mengkaji KU dan VS
19.00
Mengkaji, observasi, evaluasi
tanda-tanda penurunan perfusi
serebral
Mengatur posisi tidur yang
20.00
nyaman bagi pasien
Mengkaji KU dan VS
Memberikan
Posisi
pasien
kepala lebih tinggi dari badan

N : 90x/mnt
S : 37C
RR: 18x/mnt
O2 10Lpm dengan
SMNR
Tidak ada tanda-tanda
penurunan perfusi

21.00

(30-40 derajat)
Mengkaji KU dan VS
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat obatan
(injeksi Iv citicoline 500gram
paracetamol infuse 10mg)
mengajarkan
teknik
non
farmakologis
(relaksasi,
distraksi dll) untuk mengatasi
nyeri.

seebral
TD : 130/65mmHg
N : 90x/mnt
S : 37C
RR: 18x/mnt
Posis pasien
semiflower
Obat masuk, alergi (-)

Mengkaji KU dan VS
Pasien mampu

Mengkaji
KU
dan
VS
22.00
melakukan teknik
Kaji nyeri secara komprehensif
23.00
(lokasi, karakteristik, durasi, distraksi yang di
frekuensi, kualitas dan faktor
ajarkan sebelumnya.
presipitasi).
Mengkaji KU dan VS
TD : 130/65mmHg
24.00

Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS

N : 90x/mnt
S : 37C
RR: 18x/mnt

01.00

Mengkaji KU dan VS
Nyeri masih di
02.00 Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi rasakan di bagian
iv asam trenexamat 500gram, dada, skala nyeri 5
Vit K 10gram )
TD : 130/65mmHg
Mengkaji KU dan VS
N : 90x/mnt
03.00 Mengkaji KU dan VS
S : 37C
04.00
Mengkaji KU dan VS
RR: 18x/mnt
05.00 Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi TD : 130/65mmHg
iv ceftriaxone 1gram dan N : 90x/mnt
paracetamol infus10mg)
S : 37C
Mengkaji KU dan VS
Melakukan
Kolaborasi
06.00
pemberian obat-obatan (injeksi
iv ranitidine 50gram)
Oral hygine
Merapikan tempat tidur
07.00

Mengkaji KU dan VS

RR: 18x/mnt
Obat masuk, alergi (-)
RR: 18x/mnt
Oral tampak bersih
terlihat lesi pada
mukosa bibir

3.

Kamis,

I,II,

30/10/

III, IV,

2014

08.00
09.00

Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Memamdikan pasien
Merapikan tempat tidur pasien

Mengkaji KU dan VS
10.00 mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi
iv asam tranexamat 500 gr,
injeksi iv Vit K 10gram)
10.30 Mengkaji, observasi, evaluasi
tanda-tanda penurunan perfusi
serebral
Kaji nyeri secara komprehensif
(lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi).

Memonitor
oksigen
sesuai
11.00
instruksi dokter
Mengkaji KU dan VS

TD : 130/65mmHg
N : 90x/mnt
S : 37C
RR: 18x/mnt
Pasien tampak bersih
TD : 130/65mmHg
N : 90x/mnt
S : 37C
RR: 18x/mnt
Obat masuk, alergi (-)
Pasien merasa nyeri
jika merubah posisi
Pasien menggunakan
SMNR dengan O2
10Lpm

Memberikan
Posisi
pasien Posisi tidur pasien
kepala lebih tinggi dari badan
semifowler.
(30-40 derajat)
11.05 Mengatur posisi tidur yang TD : 130/65mmHg
nyaman bagi klien
N : 90x/mnt
Mengkaji KU dan VS
S : 37C

Mengkaji
KU
dan
VS
12.00
RR: 18x/mnt
Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
Pasien belum mampu
13.00
melakukan mobilisasi
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi secara mandiri
iv citicoline 500gram)
Obat masuk, alergi (-)
Mengkaji KU dan VS
mengajarkan
teknik
non TD : 130/65mmHg
farmakologis
(relaksasi,
distraksi dll) untuk mengatasi N : 90x/mnt
nyeri.
S : 37C
RR: 18x/mnt
14.00

Mengkaji KU dan VS

15.00

16.00
17.00

Pasien mampu
distraksi yang

Mengkaji KU dan VS
Memandikan Pasien

diajarkan

sebelumnya.
Mengkaji KU dan VS
Melakukan
Kolaborasi TD : 130/65mmHg
pemberian obat-obatan (injeksi
N : 90x/mnt
iv ceftriaxone 1gram)
Mengkaji KU dan VS
S : 37C

Kolaborasi
18.00 Melakukan
pemberian obat-obatan ijeksi iv
Ranitidin
50mg,
asam
tranexamat 500gram dan Vit K
10gram).
Mengkaji KU dan VS

RR: 18x/mnt
Obat masuk, alergi (-)
TD : 135/70mmHg
N : 80x/mnt
S : 37C

Mempertahankan pemberian O2 RR: 18x/mnt


Mengkaji KU dan VS
Mengkaji, observasi, evaluasi O2 10Lpm dengan
tanda-tanda penurunan perfusi SMNR
serebral
20.00 Mengatur posisi tidur yang Tidak ada tanda-tanda
nyaman bagi pasien
penurunan perfusi
Mengkaji KU dan VS
seebral
19.00

Memberikan

Posisi

pasien

21.00

kepala lebih tinggi dari badan


(30-40 derajat)
Mengkaji KU dan VS
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat obatan
(injeksi Iv citicoline 500gram
paracetamol infuse 10mg)
mengajarkan
teknik
non
farmakologis
(relaksasi,
distraksi dll) untuk mengatasi
nyeri.

TD : 132/65mmHg
N : 90x/mnt
S : 37C
RR: 18x/mnt
Posis pasien
semiflower
Obat masuk, alergi (-)
Pasien mampu

22.00 Mengkaji KU dan VS


melakukan teknik

Mengkaji
KU
dan
VS
23.00
distraksi yang di
Kaji nyeri secara komprehensif
(lokasi, karakteristik, durasi, ajarkan sebelumnya.
frekuensi, kualitas dan faktor
TD : 130/65mmHg
presipitasi).
Mengkaji KU dan VS
N : 80x/mnt
24.00
S : 37C
Mengkaji KU dan VS
RR: 18x/mnt
01.00 Mengkaji KU dan VS
Nyeri masih di
02.00
Mengkaji KU dan VS
rasakan di bagian
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi dada, skala nyeri 5
iv asam trenexamat 500gram, TD : 130/65mmHg
Vit K 10gram )
N : 90x/mnt
03.00 Mengkaji KU dan VS
S : 37C
04.00 Mengkaji KU dan VS
RR: 18x/mnt
05.00
Mengkaji KU dan VS
TD : 140/65mmHg
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi N : 90x/mnt
iv ceftriaxone 1gram dan S : 36C
paracetamol infus10mg)
RR: 18x/mnt
Mengkaji KU dan VS
Obat masuk, alergi (-)
06.00
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi RR: 18x/mnt
iv ranitidine 50gram)
Oral tampak bersih
07.00
Oral hygine
terlihat lesi pada
Merapikan tempat tidur
Mengkaji KU dan VS
mukosa bibir


4.

Jumat,

I, II,

31/10/

III, IV,

2014

08.00
09.00

Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Memamdikan pasien
Merapikan tempat tidur pasien

Mengkaji KU dan VS
10.00 mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi
iv asam tranexamat 500 gr,
injeksi iv Vit K 10gram)

Mengkaji, observasi, evaluasi


10.30
tanda-tanda penurunan perfusi
serebral
Kaji nyeri secara komprehensif
(lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi).
oksigen
sesuai
11.00 Memonitor
instruksi dokter
Mengkaji KU dan VS
Memberikan
Posisi
pasien
kepala lebih tinggi dari badan
(30-40 derajat)

Mengatur posisi tidur yang


11.05
nyaman bagi klien
Mengkaji KU dan VS

TD : 140/70mmHg
N : 80x/mnt
S : 36C
RR: 18x/mnt
Pasien tampak bersih
TD : 135/65mmHg
N : 88x/mnt
S : 37C
RR: 18x/mnt
Obat masuk, alergi (-)
Pasien merasa nyeri
jika merubah posisi
Pasien menggunakan
SMNR dengan O2
10Lpm
Posisi tidur pasien
semifowler.
TD : 130/65mmHg
N : 80x/mnt
S : 37C

Mengkaji KU dan VS
RR: 18x/mnt
Mengkaji kemampuan pasien
Pasien belum mampu
dalam mobilisasi
melakukan mobilisasi
13.00
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi secara mandiri
iv citicoline 500gram)
Obat masuk, alergi (-)
Mengkaji KU dan VS
mengajarkan
teknik
non TD : 130/65mmHg
farmakologis
(relaksasi, N : 90x/mnt
distraksi dll) untuk mengatasi
S : 37C
nyeri.
RR: 18x/mnt
12.00

14.00 Mengkaji KU dan VS


Mengkaji KU dan VS

Pasien mampu
distraksi yang

15.00 Memandikan Pasien

diajarkan

16.00

sebelumnya.
Mengkaji KU dan VS
17.00 Melakukan
Kolaborasi TD : 130/65mmHg
pemberian obat-obatan (injeksi
N : 90x/mnt
iv ceftriaxone 1gram)
S : 37C
Mengkaji KU dan VS
Evaluasi
RR: 18x/mnt
Obat masuk, alergi (-)

V. EVALUASI
No
1

Hari/Tgl/Jam
Jumat,

Dx. Kep.

Evaluasi

S : Pasien mengeluh nyeri dan cemas dan ingin cepat-

31/10/2014

cepat pindah ruangan.

Pukul 17.00

O : Ku : Lemah, kesadaran : CM, GCS : E4V6M5, klien


terpasang infuse Nacl 0.9% 20 tpm, terpasang O2 dengan
SMNR 10lpm, DC, klien tampak gelisah, pupil isokor.
Td : 130/65-140/70mmHg.
S : 36-37C
N : 80-90x/mnt
RR : 18x/mnt
Obat masuk alergi (-)
A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi
serebral
- Pertahankan pemberian oksigen sesuai instruksi dokter
- Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan
- Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran
- Monitor tanda-tanda TIK
- Kolaborasi pemberian obat-obatan
S : Pasien mengeluh sesak sudah berkurang dan selalu

1.
2.
3.
4.
5.
6.
2.

Jumat,

II

31/10/2014

ingin melepas SMNR.

Pukul 17.00

O : Ku : Lemah , kesadaran : CM, GCS : E4V6M5, klien


terpasang infuse Nacl 0.9% 20 tpm, terpasang O2 dengan
SMNR 10lpm, DC, klien tampak gelisah, pupil isokor.
TD : 130/65-140/70mmHg.

Paraf

S : 36-37C
N : 80-90x/mnt
RR : 18x/mnt
Obat masuk elergi (-)
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji status pernafasan klien
- Beri posisi head up 35-45 derajat
- Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan
peningkatan TIK
- Pertahankan pemberian oksigen
3.

Jumat,

III
S : pasien mengeluh nyeri bagian dada, jika pasien
memiringkan badan kekanan/kekiri. Tingkat nyeri yang di
rasakan 5 dan nyeri timbul saat pasien ingin merubah
posisi. Dan pasien mengatakan mampu menggunakan
teknik distraksi.

31/10/2014
Pukul 17.00

O : Ku : Lemah , kesadaran : CM, GCS : E4V6M5, klien


terpasang infuse Nacl 0.9% 20 tpm, terpasang O2 dengan
SMNR 10lpm, DC, klien tampak gelisah,tampak meringis
terpasang selang WSD dan Dower Kateter. pupil isokor.
TD : 130/65-140/70mmHg.
S : 36-37C
N : 80-90x/mnt
RR : 18x/mnt
A : Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi

4.

Jumat,
31/10/2014
Pukul 17.00

IV

- Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik,


durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi).
- Kolaborasi untuk pemberian analgeti
- Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
- Kurangi faktor presipitasi nyeri.
S : Pasien mengeluh belum mampu melakukan aktivitas
fisik.
O Ku : Lemah , kesadaran : CM, GCS : E4V6M5, klien
terpasang infuse Nacl 0.9% 20 tpm, terpasang O2 dengan
SMNR 10lpm, DC, klien tampak gelisah, pupil isokor.
TD : 130/65-140/70mmHg.
S : 36-37C
N : 80-90x/mnt
RR : 18x/mnt. Pasien masih meminta tolong kepada

perawat dan keluarga untuk melakukan perubahan posisi.


A : Masalah Hambatan mobilitas fisik belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu

penuhi kebutuhan ADLs pasien.


5.

Jumat,
31/10/2014
Pukul 17.00

S : Pasien mengatakan belum mampu sendiri untuk


merawat diri. Semua masih di bantu oleh perawat dan
keluarganya.
O : Ku : Lemah , kesadaran : CM, GCS : E4V6M3, klien
terpasang infuse Nacl 0.9% 20 tpm, terpasang O2 dengan
SMNR 10lpm, DC, pasien tampak gelisah, pupil isokor.
TD : 130/65-140/70mmHg.
S : 36-37C
N : 80-90x/mnt
RR : 18x/mnt
Pasien belum mampu untuk melakukan perawatan diri
secara mandiri. Perawatan diri pasien masih di bantu
perawat pasien mandi 2x sehari dan oral hygine 3xsehari
A : Masalah deficit self care teratasi .
P : Lanjutkan Intervensi
-

Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian,


toileting dan makan, berhias.
Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan
untuk merawat diri
Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya seharihari.
Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin

Denpasar, 31 Oktober 2014


Mengetahui,
Pembimbing Praktek

Mahasiswa

(Ns. Dewa Ayu Ari Rama Dewi, S.Kep)

( Ni Ketut Windu Sariningsih )

NIP. 198708012010122001

NIM. P07120012011

Pembimbing Akademik