Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN 1

PERHEBAT 11 (PIN6)
PERHEBAT

BORANG PERMOHONAN PROGRAM PRA-LATIHAN PERALIHAN


KATEGORI PEMOHON ( / )
a. Bakal Pesara ( )
b. Bekas Tentera ( )

BAHAGIAN A
1. Nombor Tentera : ………..… Pangkat : …………….. Nama : …………………………………….……
2. Perkhidmatan : DARAT / LAUT / UDARA * 3. Kor / Rejimen / Cawangan * : ……………..….…....
4. Tred : ……………………………….. 5. Kelulusan Akademik: …………………………………
6. Tarikh Lahir : ……………………….. 7. Tarikh Masuk Khidmat : …………………….….…..
8. TTP Sebenar : ………………………… 9. Tempoh Khidmat : …………………………….…….
10. Alamat Pasukan : ……………………………………….………………………………………..….….…..
…………………………………………..…………………………….…… Poskod : …………….………
11. Nombor Tel Pasukan :………………………. 12. Nombor Fax Pasukan : …………..………….…….
13 Alamat Tempat Tinggal Sekarang : ………………….………………………….…………………..…..…
…………………………………………..……………….…… Poskod : ………………….………………
14. No Tel Rumah : ………………..………..… 15. No HP : …………..………………….……….…...…
16. Pekerjaan Sekarang (Bekas Tentera) : …………………………………………………………………….

BAHAGIAN B
17. Tarikh Mula LP : ………………………….…. 18. Tempoh LP : 3 / 6 / 12 / 18 * Bulan
19. Tempat LP (Jika pasti) : …………………….. 20. Bidang L/Peralihan : ….……………..…..………
21. Alamat Signal : ………………………………………………………………………………………….….
22. Kursus Pra Penternakan : Perlu / Tidak * 23. Kursus Pra Pertanian : Perlu / Tidak *

…………………………………… ……………………………………
Tandatangan Pemohon Tarikh
____________________________________________________________________________________________
KELULUSAN PEGAWAI MEMERINTAH / KETUA JABATAN / MAJIKAN (Bagi Bekas Tentera)
Adalah disahkan bahawa permohonan ini DI LULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN*. Pegawai / anggota ini
di benarkan menyertai kursus yang di pohon setelah mendapat surat tawaran kursus dari PERHEBAT

………………………………………… ……………………………………
Tandatangan Tarikh & Cop Rasmi Pasukan / Majikan*
Nama : …………………………………………………
Pangkat / Jawatan :…………………………………… No Tel : ………………………………

Nota :
1. Potong yang tidak berkenaan.
2. Bilangan 22 dan 23, keutamaan di beri kepada bidang LP yang sama.
3. Bekas tentera yang bekerja sendiri, sila dapatkan sokongan daripada JHEV @ PBTM
PENGESAHAN PENGURUS NEGERI

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

……………………………………. …………………………………..
Nama dan Tandatangan Tarikh
Serta Cop Pengurus Negeri

PERHEBAT PERHEBAT
Cawangan Negeri Pulau Pinang Cawangan Negeri Melaka/Negeri Sembilan
No 78, Jalan Air Tawar No 42, Tingkat 1,
13050 Butterworth Jalan PMS 3, Pasar
Pulau Pinang Plaza Melaka Sentral,75400
Tel: 04-3334906 Fax: 04-3233032 Peringgit, Melaka
(En. Sobri bin Mat Saad) Tel: 06-2861969 Fax: 06-2862968
(Mej (B) Zaidan bin Hj Zainuddin)

PERHEBAT Cawangan Negeri Pahang


Tingkat 1. Wisma Pahlawan PERHEBAT Cawangan Negeri Johor
Jalan Gambut Bilik 4 Tingkat 9, Bangunan KWSP
25000 Kuantan, Pahang Jalan Dato’ Dalam
Tel: 09-5156302 Fax: 09-5158410 80000 Johor Bharu
(Mej (B) Basarudin bin Mansor) Tel: 07-2226005 Fax: 07-2226352
(Encik Mohd Fauzy bin Abdullah)

PERHEBAT Cawangan Negeri


Kelantan/Terengganu PERHEBAT Cawangan Negeri Perak
Tingkat 9, Menara Perbadanan Lot 3, Tingkat 3, No. 10 A-C
Jalan Tengku Petra Semarak Bangunan Seri Kinta
15000 Kota Bharu, Kelantan Jalan Sultan Idris Shah
Tel: 09-7485511 Fax: 09-7440185 30000 Ipoh, Perak
(En. Zilati bin Ismail) Tel: 05-2548577 Fax: 05-2545578
(Mej (B) Nik Roseley bin Nik Mohamed)

PERHEBAT Cawangan Negeri Serawak


Lot 333, Tingkat 1, Seksyen 9 PERHEBAT Cawangan Negeri Kedah
Jalan Satok, 93400 Kuching 268, Tingkat 1, Kompleks Shahab Perdana
Serawak jalan Sultanah Sambungan
Tel: 082-248713 Fax: 082-250143 05350 Alor Setar,
(Mej (B) Roslan bin Md Sharif) Kedah Darul Aman.
Tel: 04-7318954 Fax: 04-7318321
(En. Mat Saad bin Hassan)
PERHEBAT Cawangan Negeri Sabah
Tingkat 7 Block E Pintu E7-1
Bangunan KWSP, Jalan Karamunsing
881000 Kota Kinabalu, Sabah.
Tel: 088-259120 Fax: 088-265743
(Mej (B) Mohd Zain bin Daud)