LAMPIRAN 1

PERHEBAT 11 (PIN6)
PERHEBAT

BORANG PERMOHONAN PROGRAM PRA-LATIHAN PERALIHAN
KATEGORI PEMOHON ( / )
a. Bakal Pesara
b. Bekas Tentera

(
(

)
)

BAHAGIAN A
1. Nombor Tentera : ………..… Pangkat : …………….. Nama : …………………………………….……
2. Perkhidmatan : DARAT / LAUT / UDARA *

3. Kor / Rejimen / Cawangan * : ……………..….…....

4. Tred : ………………………………..

5. Kelulusan Akademik: …………………………………

6. Tarikh Lahir : ………………………..

7. Tarikh Masuk Khidmat : …………………….….…..

8. TTP Sebenar : …………………………

9. Tempoh Khidmat : …………………………….…….

10. Alamat Pasukan : ……………………………………….………………………………………..….….…..
…………………………………………..…………………………….……
11. Nombor Tel Pasukan :……………………….

Poskod : …………….………

12. Nombor Fax Pasukan : …………..………….…….

13 Alamat Tempat Tinggal Sekarang : ………………….………………………….…………………..…..…
…………………………………………..……………….……
14. No Tel Rumah : ………………..………..…

Poskod : ………………….………………

15. No HP : …………..………………….……….…...…

16. Pekerjaan Sekarang (Bekas Tentera) : …………………………………………………………………….

BAHAGIAN B
17. Tarikh Mula LP : ………………………….…. 18. Tempoh LP :
19. Tempat LP (Jika pasti) : ……………………..

3 / 6 / 12 / 18 * Bulan

20. Bidang L/Peralihan : ….……………..…..………

21. Alamat Signal : ………………………………………………………………………………………….….
22. Kursus Pra Penternakan : Perlu / Tidak *

……………………………………

23. Kursus Pra Pertanian : Perlu / Tidak *

……………………………………

Tandatangan Pemohon

Tarikh

____________________________________________________________________________________________
KELULUSAN PEGAWAI MEMERINTAH / KETUA JABATAN / MAJIKAN (Bagi Bekas Tentera)
Adalah disahkan bahawa permohonan ini DI LULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN*. Pegawai / anggota ini
di benarkan menyertai kursus yang di pohon setelah mendapat surat tawaran kursus dari PERHEBAT

…………………………………………
Tandatangan

……………………………………
Tarikh & Cop Rasmi Pasukan / Majikan*

Nama : …………………………………………………
Pangkat / Jawatan :……………………………………

No Tel : ………………………………

Nota :
1. Potong yang tidak berkenaan.
2. Bilangan 22 dan 23, keutamaan di beri kepada bidang LP yang sama.
3. Bekas tentera yang bekerja sendiri, sila dapatkan sokongan daripada JHEV @ PBTM

PENGESAHAN PENGURUS NEGERI
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

…………………………………….
Nama dan Tandatangan
Serta Cop Pengurus Negeri

PERHEBAT
Cawangan Negeri Pulau Pinang
No 78, Jalan Air Tawar
13050 Butterworth
Pulau Pinang
Tel: 04-3334906 Fax: 04-3233032
(En. Sobri bin Mat Saad)

PERHEBAT Cawangan Negeri Pahang
Tingkat 1. Wisma Pahlawan
Jalan Gambut
25000 Kuantan, Pahang
Tel: 09-5156302 Fax: 09-5158410
(Mej (B) Basarudin bin Mansor)

PERHEBAT Cawangan Negeri
Kelantan/Terengganu
Tingkat 9, Menara Perbadanan
Jalan Tengku Petra Semarak
15000 Kota Bharu, Kelantan
Tel: 09-7485511 Fax: 09-7440185
(En. Zilati bin Ismail)

PERHEBAT Cawangan Negeri Serawak
Lot 333, Tingkat 1, Seksyen 9
Jalan Satok, 93400 Kuching
Serawak
Tel: 082-248713 Fax: 082-250143
(Mej (B) Roslan bin Md Sharif)

PERHEBAT Cawangan Negeri Sabah
Tingkat 7 Block E Pintu E7-1
Bangunan KWSP, Jalan Karamunsing
881000 Kota Kinabalu, Sabah.
Tel: 088-259120 Fax: 088-265743
(Mej (B) Mohd Zain bin Daud)

…………………………………..
Tarikh

PERHEBAT
Cawangan Negeri Melaka/Negeri Sembilan
No 42, Tingkat 1,
Jalan PMS 3, Pasar
Plaza Melaka Sentral,75400
Peringgit, Melaka
Tel: 06-2861969 Fax: 06-2862968
(Mej (B) Zaidan bin Hj Zainuddin)

PERHEBAT Cawangan Negeri Johor
Bilik 4 Tingkat 9, Bangunan KWSP
Jalan Dato’ Dalam
80000 Johor Bharu
Tel: 07-2226005 Fax: 07-2226352
(Encik Mohd Fauzy bin Abdullah)

PERHEBAT Cawangan Negeri Perak
Lot 3, Tingkat 3, No. 10 A-C
Bangunan Seri Kinta
Jalan Sultan Idris Shah
30000 Ipoh, Perak
Tel: 05-2548577 Fax: 05-2545578
(Mej (B) Nik Roseley bin Nik Mohamed)

PERHEBAT Cawangan Negeri Kedah
268, Tingkat 1, Kompleks Shahab Perdana
jalan Sultanah Sambungan
05350 Alor Setar,
Kedah Darul Aman.
Tel: 04-7318954 Fax: 04-7318321
(En. Mat Saad bin Hassan)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful