Lampiran 3.

Kuesioner Kepatuhan ASI Eksklusif

KUESIONER

Hubungan Tingkat Pendidikan Formal Ibu dengan Kepatuhan

Pemberian ASI Eksklusif di Desa Sendangadi Kecamatan Mlati Kabupaten Sleman

Nama Ibu

: ....................................................................................

Usia Ibu

: ....................................................................................

Alamat

: ....................................................................................

Jumlah Anak

: ....................................................................................

Nama Anak

: ....................................................................................

Usia Anak

: ....................................................................................

Penghasilan Rumah Tangga per Bulan

: a. Kurang dari Rp 892.660,00

b. Lebih dari Rp 892.660,00

1.

Pendidikan formal terakhir :

a. Pendidikan Dasar (SD, MI, SMP, MTs, atau sederajat)
b. Pendidikan Menengah (SMA, MA, SMK, atau sederajat)
c. Pendidikan Tinggi (Diploma, Sarjana, Magister, Doktoral)
d. Tidak Tamat Pendidikan Dasar
e. Tidak Menempuh Pendidikan Formal

2.

Apakah Ibu bekerja?

a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, apakah perkerjaan Ibu?
Jawab: .........................................................................................

3.

Apakah ibu pernah mendapatkan informasi mengenai ASI Eksklusif?

a. Pernah
b. Belum Pernah

Jika Pernah, darimana informasi tersebut didapatkan? (boleh dijawab lebih dari
satu)
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Media Cetak (Koran, Brosur, Pamflet, Leaflet)
d. Media Elektronik (Televisi, Radio, Internet)
e. Rumah Sakit
f. Lainnya, sebutkan ....................................................................

4.

Apakah anak Ibu selama usia 0-6 bulan hanya diberi ASI saja (ASI Eksklusif)
tanpa diberikan makanan pendamping lainnya?
a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, apa alasan anda?
a. Terlalu sibuk dengan urusan pekerjaan
b. Takut bayi tidak kenyang dengan hanya memberikan ASI saja
c. Karena alasan kosmetik (Payudara kendor, dsb)
d. Lebih percaya dengan kandungan susu formula
e. Ada penyakit yang tidak memungkinkan untuk memberikan ASI
f. Alasan lain, sebutkan..................................................

5. Makanan atau minuman apa saja yang Ibu berikan pada saat anak Ibu berusia 0-6
bulan? (boleh dijawab lebih dari satu)
a. Hanya ASI (Air Susu Ibu)
b. Disambung oleh Susu Formula
c. Buah-buahan
d. Sayur-sayuran
e. Air Putih/Air Teh/Air Kacang Hijau
f. Nasi Putih/Nasi Tim/Bubur
g. Bubur Bayi/Biskuit Bayi
h. Lainnya, sebutkan ....................................................

6. Pada usia berapa Ibu mulai memberikan makanan atau minuman pendamping lain
(misal : bubur bayi, air putih, biskuit bayi, sayuran dll) selain ASI?

Jawab : ..........................................................................