FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.TerusanArjuna No.6 KebonJeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa

: Elsa Tjahya

NIM

:102011308

Tanda Tangan : ......................

Dokter Pembimbing : dr. Ganda, Sp.P

IDENTITAS PASIEN
Namalengkap: Ny S

Jeniskelamin: Perempuan

Tempat/tanggallahir: Cirebon, 7 Februari Sukubangsa : Jawa

1975
Status perkawinan: menikah

Agama: Islam

Pekerjaan:

Pendidikan:

Alamat: jalan pembangunan 1 no.2, gedung Tanggalmasuk RS: 3 Oktober 2014

haling

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis:

Nn.S

Tanggal: 2 Oktober 2014, Jam:

Keluhan utama:
sesak sejak 1 bulan SMRS yang semakin memberat.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan sesak dan batuk sejak 1 bulan SMRS.terdapat batuk darah 2
hari SMRS 1x. Os mengeluhkan bengkak pada wajah dan kaki sejak 1 minggu SMRS dan

tidak nafsu makan. Tidak terdapat mual dan muntah. Riwayat pengobatan OAT 6 tahun yang
lalu selama 9 bulan hingga dinyatakan tuntas. Riwayat DM dan hipertensi disangkal.

PenyakitDahulu (Tahun, diisibilaya (+), bilatidak (-))

(-)Cacar

(-)Malaria

(-)Batuginjal/Salurankemih

(-)Cacar air

(-)Disentri

(-)Burut (Hernia)

(-)Difteri

(-)Hepatitis

(-)Penyakitprostat

(-)Batukrejan

(-)Tifusabdominalis

(-)Wasir

(-)Campak

(-)Skrofula

(-)Diabetes

(-)Influensa

(-)Sifilis

(-)Alergi

(-)Tonsilitis

(-)Gonore

(-)Tumor

(-)Korea

(-)Hipertensi

(-)PenyakitPembuluh

(-)DemamRematikAkut

(-)UlkusVentrikuli

(-)Perdarahanotak

(-)Pneumonia

(-)ulkusduodeni

(-)Psikosis

(-)Pleuritis

(-)Gastritis

(-)Neurosis

(+)Tuberkulosis

(-)BatuEmpedu

Lain-lain:

(-)Kecelakaan

(-) Operasi

RiwayatKeluarga
Hubungan

Umur

JenisKelami

KeadaanKesehatan

Penyebab

(tahun) n
Kakek

77

Laki-laki

Sehat

Nenek

73

Perempuan

Sehat

Ayah

50

Laki-laki

Sehat

Ibu

50

Perempuan

Sehat

Saudara

25

Perempuan

Sehat

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Hubungan

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catatkeluhantambahanpositifdisampingjudul-judul yang bersangkutan
Harapdiisi: bilaya (+), bilatidak (-).
Kulit
(-)Bisul

(-)Rambut

(-)Keringatmalam

(-)Kuku

(-)Kuning/ikterus

(-)Sianosis

(-)Lain-lain

Kepala
(-)Trauma

(-)Sakitkepala

(-)Sinkop

(-)Nyeripada sinus

Mata
(-)Nyeri

(-)Radang

(-)Sekret

(-)Gangguanpenglihatan

(-)Kuning/ikterus

(-)Ketajamanpenglihatan

Telinga
(-)Nyeri

(-)Gangguanpendengaran

(-)Sekret

(-)Kehilanganpendengaran

(-)Tinitus
Hidung
(-)Trauma

(-)Gejala penyumbatan

(-)Nyeri

(-)Gangguan penciuman

(-)Sekret

(-)Pilek

(-)Epistaksis

Mulut
(-)Bibir

(-)Lidah

(-)Gusi

(-)Gangguan pengecap

(-)Selaput

(-)Stomatitis

Tenggorokan
(-)Nyeri tenggorokan

(-)Perubaha nsuara

Leher
(-)Benjolan

(-)Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
(-)Nyeri dada

(-)Sesak napas

(-)Berdebar

(-)Batuk darah

(-)Ortopnoe

(+)Batuk

Abdomen(Lambung/Usus)
(-)Rasa kembung

(-)Wasir

(+)Mual

(-)Mencret

(+)Muntah

(-)Tinjadarah

(-)Muntahdarah

(-)Tinja berwarna dempul

(-)Sukarmenelan

(-)Tinja berwarna terang

(-)Nyeri perut,kolik

(-)Benjolan

(+)Perut membesar

Saluran kemih/Alat Kelamin

(-)Disuria

(-)Kencing nanah

(-)Stranguri

(-)Kolik

(-)Poliuria

(-)Oliguria

(-)Polakisuria

(-)Anuria

(-)Hematuria

(-)Retensi urin

(-)Kencing batu

(-)Kencing menetes

(-)Ngompol (tidak di sadari)

(-)Penyakit prostat

Katanemia
(-)Lukore

(-)Perdarahan

(-)Lain-lain

Saraf dan otot

(-)Anestesi

(-)Sukar mengingat

(-)Parestesi

(-)Ataksia

(-)Otot lemah

(-)Hipo/Hiper-esthesi

(-)Kejang

(-)Pingsan

(-)Afasia

(-)Kedutan(tick)

(-)Amnesia

(-)Pusing (vertigo)

(-)Lain-lain (myalgia)

(-)Gangguanbicara (Disarti)

Ekstremitas
(+)Bengkak

(-)Deformitas

(-)Nyeri

(-)Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata(Kg): Berat tertinggi kapan(Kg) :Berat badan sekarang(Kg): kg

=================================================================
RIWAYAT HIDUP
RiwayatKelahiran
Tempat lahir: (+)Dirumah

(-)RumahBersalin

(-)R.S.Bersalin

Ditolong oleh: (-)Dokter

(-)Bidan

(+)Dukun(-)Lain-lain (RumahSakit)

Riwayat Imunisasi
()Hepatitis

()BCG

()Campak

()DPT

()Polio

()Tetanus

Riwayat Makanan
5

Frekuensi/Hari: 3-4xsehari
Jumlah/Hari

: kurang, setengah porsi

Variasi/Hari

: Tidak bervariasi

Nafsu makan : berkurang

Pendidikan
(+)SD

( + )SLTP

( - )Akademi ( - )Universitas

( - )SLTA

( + )Sekolah Kejuruan

( - )Kursus

( - )Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan: tidak ada
Pekerjaan: tidak ada
Keluarga : tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaaan umum
Tinggi badan

: 158 cm

Berat badan

Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 116x/menit

Suhu

: 36,8,C

Pernapasan (frekuensi dan tipe)

: 28x/menit

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

: tidakada

Udema umum

:tidakada

Habitus

: astenikus

Cara berjalan

:-

Mobilisasi(aktif/pasif)

: aktif

kg

Umur menurut perkiraan pemeriksa :sesuai umur OS

AspekKejiwaan
Tingkahlaku:

wajar
6

Alamperasaan:

biasa

Proses pikir:

wajar

Kulit
Warna :sawo matang

Effloresensi :Tidakada

Jaringan parut : tidak ada

Pigmentasi :Tidakada

Pertumbuhan rambut : Merata

Pembuluh darah :Terlihat

Suhu raba :Panas

Lembab / kering :Lembab

Keringat : Umum: +

Turgor : Normal

Setempat: -

Ikterus : Tidak ada

Lapisan lemak :Tipis

Edema : ada

Kelenjar getah bening

Submandibula: Tidak teraba membesar

Leher : Tidak teraba membesar

Supraklavikula :Tidak teraba membesar

Ketiak : Tidak teraba membesar

Lipatpaha

:Tidak

teraba

membesar

Kepala
Ekspresi wajah :Wajar

Simetri muka : terdapat edema dominan kanan

Rambut :Merata, warna rambut hitam

Pembuluh darah temporal: Teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus :Tidak ada

Enopthalmus : Tidakada

Kelopak : normal

Lensa : Jernih

Konjungtiva :tidak anemis

Visus : Tidak diperiksa

Sklera :Tidak ikterik

Gerakan mata : Normal ke segala arah

Lapangan penglihatan : Normal

Tekanan bola mata: Normal per palpasi

Deviatio konjungae :Tidak ada

Nystagmus : Tidakada

Telinga
Tuli:Tidak

Selaput pendengaran :Tidak dapat dinilai

Lubang :Lapang

Penyumbatan : Tidakada

Serumen :Ada

Perdarahan : Tidakada

Cairan: tidak ada

Mulut
Bibir :Tidak sianosis

Tonsil : Tidak hiperemis, T1-T1 tenang

Langit-langit: Utuh

Bau pernapasan :Tidak ada bau

Gigi geligi :Utuh

Trismus: Tidak ada

Faring :Tidak hiperemis

Selaput lendir : Tidak hiperemis

Lidah: tidak kotor tidak ada deviasi

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar Tiroid :Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe :Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk :Simetris
Pembuluh darah :Tidak tampak kolateral
Buah dada :Tidak ada kelainan

Paru
Depan
Inspeksi

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kanan

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri
Palpasi
Kanan

Perkusi

Auskultasi

Belakang

Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan

Fremitus taktil simetris

(-),

nyeri

tekan(-

)Fremitus taktil simetris

Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-) , nyeri tekan(Fremitus taktil simetris

)Fremitus taktil simetris

Kiri

Sonor

Sonor

Kanan

Sonor

Sonor

Kiri

Vesikuler, Rh (+), Wh (-)

Vesikuler, Rh (+), Wh (-)

Kanan

Vesikuler, Rh (+), Wh (-)

Vesikuler, Rh (+), Wh (-)

Jantung
Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

Ictus cordis teraba pada ICS V, linea midcavicula kiri

Perkusi

Batas atas

: ICS II linea parasternal kiri.

Batas kiri : ICS V,linea midclavicularis kiri.

Batas kanan : ICS IV, linea sternal kanan.
M1> M2 reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi

T1>T2 reguler murni, murmur (-), galop (-)

P1<P2 reguler murni, murmur (-), galop (-)
A1<A2 reguler murni, murmur (-), galop (-)
Pembuluh darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi (+2)

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi (+2)

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi (+2)

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi (+2)

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi (+2)

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi (+2)

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi (+2)

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi (+2)

Perut:
Warna

Inspeksi

Palpasi

kulit

kuninglangsat,

tidakterdapat

striae,

tidakterdapatsikatrik
Dinding perut

Supel, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-)

Hati

Tidak teraba membesar

Limpa

Tidak teraba pembesaran

Ginjal

Ballotement -/-

Apendiks

Tidak terdapatnyeri tekan pada titik Mc. Burney

Perkusi

Timpani

Auskultasi

Bising usus +

Refleks dinding perut

Dalam batas normal

Alat kelamin: tidak dilakukan

9

Anggotagerak
Kanan

Kiri

Lengan
Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Aktif

Aktif

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+5

+5

Lain lain

Petechiae(-), nyeri otot (-)

Petechiae(-), nyeri otot (-)

Luka

Varises

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Aktif

Aktif

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+5

+5

Edema

Lain lain

Nyeri otot (+)

Nyeri otot (+)

Bisep

+2

+2

Refleks

Trisep

+2

+2

tendon

Patella

+2

+2

Achilles

+2

+2

Kremaster

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks patologis

Otot

Tungkai dan kaki

Otot

Refleks

Colok dubur :Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium Tanggal 02 Oktober 014 (Pukul 21.44)
Hb

: 10.7 g / dL

Ht

: 33.4 %
10

Leukosit

: 13300 / L

Trombosit

: 279000 / L

Elektrlolit
Na

: 139

: 3.1

Cl

: 97

GDS

: 83

SGOT/PT

: 59/42

Ureum/kreatinin: 90/6.07

RINGKASAN
Anamnesis:
Seorang wanita usia 39 tahun, datang dengan keluhan sesak dan batuk sejak 2 bulan SMRS.
Terdapat batuk darah 1 kali 2 hari SMRS. Wajah dan kaki terasa bengkak. Tidak terdapat
mual muntah. Riwayat pengobatan OAT 6 tahun yang lalu.

Pemeriksaan fisik:
TD 100/60 mmHg.Nadi 116x/menit, suhu 38C, napas 28x/menit
Pemeriksaan darah :10.7 g / dL, Ht

33.4 %, leukosit 13300 / L, trombosit 279000 / L.

DIAGNOSIS
Hemoptysis e.c bekas TB paru

Dasar diagnosis:
Anamnesa: ditemukan keluhan batuk bercampur darah. Sebelumnya diawali dengan keluhan
batuk lama selama 1 bulan dan terdapat pula keluhan sesak napas. Os mengatakan
mempunyai riwayat TB Paru 6 tahun yang lalu dan telah melakukan pengobatan hingga
tuntas.

DIAGNOSIS BANDING

11

1. TB Kambuh
2. PPOK
3. Bronkiektasis
4. Carcinoma paru
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
Pemeriksaan BTA dan pemeriksaan Radiologi (foto thorax AP)

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

Penatalaksanaan:
A. Non-medikamentosa
1. Tirah baring
2. IVFD RA 20tpm
B. Medikamentosa
1. Ranitidine 2x1amp
2. Ambroxol 3x1
3. Ceftriaxone 1x2gr (skin test)
4. Asam folat 3x1
5. Omeprazole 1x40mg

PROGNOSIS
Advitam

: dubia ad bonam

Adfunctionam

: dubia ad bonam

Adsanationam

: dubia ad bonam

FOLLOW UP
3 Oktober 2014
S

: sesak (+), batuk sudah berkurang

: KU: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis

12

TD

: 110/60 mmHg

: 120 x/menit

RR

:26x/menit

: 36,5 C

: bekas TB, AKI

: cefriaxon injeksi 1x2gr

Omeprazole 1x40mg

4 Oktober 2014
S

: sesak (+), batuk berdahak putih

: KU: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis

TD

: 120/80 mmHg

: 128 x/menit

RR

:24x/menit

: 36 C

: bekas TB, AKI dd/CKD

: dexamethasone 3x1 ampul

Ranitidine 3x1

6 Oktober 2014
S : batuk berdahak. Sesak sudah berkurang
O: KU: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
TD

: 100/70 mmHg

: 78 x/menit

RR

:20x/menit

: 36,1 C

: bekas TB, AKI dd/CKD

: stop dexametasone dan aminofilin

13

14