FORMULIR FOOD ACCOUNT

Tanggal pengisian

Nama kepala keluarga :

Petunjuk pengisian :
1. Isilah form berikut dengan konsumsi anggota keluarga Anda selama 3 hari baik makanan atau minuman beserta dengan beratnya atau ukuran rumah
tangganya.
2. Untuk kolom stok makanan hanya diisi pada hari ke 1, silakan diisi bahan makanan yang ada di rumah Anda. Missal beras 10 kg, telur 1 kg.
3. Pada kolom bahan makanan masuk, silakan diisi bahan makanan yang Anda beli atau didapatkan dari orang lain atau hasil dari produksi sendiri.
4. Pada kolom bahan makanan keluar, silakan diisi bahan makanan yang Anda berikan kepada orang lain atau dibuang atau dijual.
5. Pada kolom sisa hanya diisi pada hari ke 3, silakan diisi bahan makanan yang tersisa pada rumah Anda.
Stok Makanan
Hari ke -1

Bahan Makanan Masuk

Bahan Makanan Keluar

Dibeli :

Diberikan pada orang lain :

Didapat dari orang lain :

Dibuang :

Hasil produksi :

Dijual :

Bahan Makanan Sisa

Hari ke - 2

Dibeli :

Diberikan pada orang lain :

Didapat dari orang lain :

Dibuang :

Hasil produksi :

Dijual :

Hari ke - 3

Dibeli :

Diberikan pada orang lain :

Didapat dari orang lain :

Dibuang :

Hasil produksi :

Dijual :

FORMULIR HOUSEHOLD FOOD RECORD

Tanggal pengisian

Nama kepala keluarga :

Form Anggota Keluarga

Petunjuk Pengisian:
1. Isilah kolom berikut sesuai dengan keadaan anggota keluarga Anda.
2. Kolom Tingkat Aktivitas dapat disesuaikan dengan tabel.

Kode

Nama

Umur

Berat

Tinggi

Jenis

Badan

Badan

Kelamin

Kelompok Aktivitas

Tingkat Aktivitas

Jenis Kegiatan

Istirahat total

Bed rest, dalam keadaan koma

Sangat ringan

Kegiatan yang dilakukan dengan berdiri atau duduk, melukis, mengemudi, kegiatan laboratorium, menulis, menjahit,
menyetrika, memasak, bermain kartu, bermain musik

Ringan

Berjalan di jalan yang rata 4-4,8 km/jam, pekerjaan elektronik, memahat, pekerjaan di restoran, bengkel, membersihkan rumah,
mengasuh anak, golf, bermain tennis meja

Sedang

Berjalan 5,6-6,4 km/jam, menyiangi rumput, mencangkul, membawa beban sedang (10 kg), bersepeda, bermain ski, bermain
tennis

Berat

Berjalan menanjak dengan membawa beban berat, menebang pohon, bermain basket, memanjat, bermain sepak bola, berenang

Sangat Berat

Berlari marathon, berlari/mendayung denga ncepat, bekerja sangat keras yang luar biasa

Form Konsumsi
Petunjuk Pengisian:
1. Isilah form berikut dengan konsumsi anggota keluarga Anda selama sehari baik makanan ataupun minuman.
2. Kolom Kode dapat diisi kode dari anggota keluarga Anda yang mengonsumsi makanan tersebut. Misal Ayah pada kode 1 dan mengonsumsi nasi, maka nasi
diberi kode 1. Tetapi bila semua anggota keluarga mengonsumsi, kolom Kode tidak perlu diisi.
3. Untuk kolom Komposisi silakan diisi bahan apa saja yang ada dalam makanan yang Anda konsumsi, misal nama makanan sayur sup, komposisi wortel,
kentang, kol, dan sebagainya.
4. Untuk kolom Pengolahan / Merk dapat diisi teknik pengolahan digoreng, ditumis dan sebagainya, atau merk untuk makanan jadi seperti Oreo, Indomie dan
sebagainya.
5. Kolom Berat dapat diisi dengan Ukuran Rumah Tangga seperti 1 centong, 1 sdm dan sebagainya atau berat bahan langsung misal nasi 150 gram.
6. Kolom Sisa silakan beri tanda centang () pada kolom Tidak bila semua makanan dikonsumsi, dan isikan bahan beserta jumlahnya pada kolom Ya bila
ada sisa dalam konsumsi Anda.
7. Kolom Tempat Makan dapat diisi dengan di rumah, di warung, dan sebagainya.
8. Kolom Komentar / Keterangan dapat diisi dengan suasana saat makan misal senang, sedih dan sebagainya, atau keterangan diberikan pada tetangga, tamu
dan sebagainya atau apapun yang terjadi dalam konsumsi makanan keluarga Anda selama sehari.
Waktu
Makan

Kode

Nama Makanan

Komposisi

Pengolahan /

Berat

Merk

(URT / gram)

Sisa
Ya

Tidak

Tempat

Komentar /

Makan

Keterangan

FORMULIR HOUSEHOLD 24 HOURS RECALL

Tanggal pengisian

Nama kepala keluarga :

Form Anggota Keluarga

Petunjuk Pengisian:
1. Isilah kolom berikut sesuai dengan keadaan anggota keluarga Anda.
2. Kolom kode dapat diisi dengan Ayah, Ibu, atau Anak

Kode

Nama

Umur

Berat

Tinggi

Jenis

Badan

Badan

Kelamin

Form Recall
Petunjuk Pengisian:
1. Isilah form berikut dengan konsumsi anggota keluarga Anda selama sehari baik makanan ataupun minuman.
2. Kolom waktu makan dapat diisi dengan makan pagi, snack, atau makan malam.
3. Kolom Kode dapat diisi kode dari anggota keluarga Anda yang mengonsumsi makanan tersebut. Misal Ayah pada kode 1 dan mengonsumsi nasi, maka nasi
diberi kode 1. Tetapi bila semua anggota keluarga mengonsumsi, kolom Kode tidak perlu diisi.
4. Kolom makanan dapat ditulis nama makanannya, misal sayur sop.
5. Kolom komposisi dapat dituliskan bahan makanan yang ada pada makanan. Missal nama makanannya sayur sop, komposisinya gubis, buncis, wortel.

6. Kolom URT dan gram dapat dimasukan berat dari masing masing bahan dari yang telah dikonsumsi.

Waktu Makan

Kode

Nama Makanan

Banyaknya

Komposisi
URT

Gram