BAB I

STATUS PASIEN
I.1 Identitas
Nama

: Tn. D

Usia

: 59 tahun

Jenis Kelamin: laki-laki

Alamat

: Petamburan RT 006/005 Tanah Abang , Jakarta Pusat

Bangsa

: Indonesia

Status

: Menikah

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

No RM

: 115933

I.2 Anamnesis
Dilakukan secara auoanamnesis pada tanggal 11 November 2014 pukul 11.00 WIB di
Poliklinik Mata RSAL Dr. Mintohardjo.
A. Keluhan Utama
kedua mata buram sejak 4 tahun yang lalu
B. Keluhan Tambahan
Kedua mata seperti melihat kabut , sering berair dan terasa silau
C. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poli mata RSAL Dr.Mintohardjo dengan keluhan utama kedua mata
buram sejak 4 tahun yang lalu dan dirasakan makin memberat. Pasien merasa seperti ada
kabut pada kedua mata dan sering berair. Buram dan kabut ini dirasakan saat melihat jauh
maupun melihat dekat. Pasien mengaku sering merasa silau saat pagi hari hingga sore
hari. Saat malam pasien merasa lebih enak karena tidak silau. Keluhan ini dirasakan
semakin lama semakin memberat. Pasien sudah memakai kacamata sejak 4 tahun yang

lalu, dan sering ganti kacamata. Keluhan mata merah , nyeri pada mata, mengeluarkan
kotoran , seperti melihat pelangi , gatal, mual , muntah dan seperti melihat diterowongan
disangkal pasien. Riwayat benturan atau pukulan pada mata disangkal.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah memakai kacamata sejak 4 tahun yang lalu, riwayat pemakaian kacamata
terakhir yaitu lensa sferis -8.50 untuk mata kanan dan lensa sferis -8.50 untuk mata kiri.
Pasien juga memakai lensa sferis +3.00 untuk membaca pada kedua mata. Pasien tidak
memiliki riwayat sakit darah tinggi, dan kencing manis.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat darah tinggi , kencing manis, asthma , alergi maupun penyakit jantung pada
keluarga disangkal. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama
dengan dirinya.
F. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah sebelumnya berobat untuk keluhannya . pasien memiliki alergi obat
ponstan.
G. Riwayat Operasi
Pasien belum pernah melakukan operasi apapun sebelumnya
H. Riwayat kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok maupun mengkonsumsi alcohol.
I.3 Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda tanda vital

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80x/m

Suhu

: 36 C

Pernapasan

: 18x/menit

B. Status Opthalmologis

Okuli Dekstra (OD)

Pemeriksaan
Visus
Kedudukan Bola Mata
Pergerakan Bola Mata

Ortoforia
Baik, ke segala arah

Edema

(-),

hiperemis

(-),

Palpebra superior

Okuli Sinistra (OS)

Ortoforia
Baik , kesegala arah

Edema

(-),

hiperemis

(-),

entropion (-), ektropion (-)

entropion (-), ektropion (-)

,trikiasis (-), distrikiasis (-),

,trikiasis (-), distrikiasis (-),

benjolan (-), bentuk jumlah

benjolan (-), bentuk jumlah

lokasi ukuran NT (-)

Edema (-), hiperemis

lokasi ukuran NT (-)

Edema (-), hiperemis

(-),

Palpebra inferior

(-),

entropion (-), ektropion (-)

entropion (-), ektropion (-)

,trikiasis (-), distrikiasis (-),

,trikiasis (-), distrikiasis (-),

benjolan (-), bentuk jumlah

benjolan (-), bentuk jumlah

lokasi ukuran NT (-)

Hiperemis (-), folikel (-), papil

lokasi ukuran NT (-)

Hiperemis (-), folikel (-), papil

(-),

lithiasis

(-),

injeksi

konjungtiva (-), CA (-)

Injeksi konjungtiva (-), injeksi
siliar

(-),

Konjungtiva Tarsalis Superior

pterigium

(-),
Konjungtiva Bulbi

(-),

lithiasis

(-),

injeksi

konjungtiva (-), CA (-)

Injeksi konjungtiva (-), injeksi
siliar

(-),

pterigium

(-),

pinguekula (-), subkonjungtiva

pinguekula (-), subkonjungtiva

bleeding

bleeding

(-),

kemosis

(-),

flikten (-), CA (-)

Hiperemis (-), folikel (-), papil
(-),

lithiasis

(-),

injeksi

konjungtiva (-), CA (-)

Jernih (+), infiltrat(-), oedem
(-), CA (-)
Dalam (+),

hifema

Konjungtiva Tarsalis Inferior

(-),

Camera Oculi Anterior

kemosis

(-),

flikten (-), CA (-)

Hiperemis (-), folikel (-), papil
(-),

Kornea

(-),

lithiasis

(-),

injeksi

konjungtiva (-), CA (-)

Jernih (+), infiltrat(-), oedem
(-), CA (-)
Dalam (+),

hifema

(-),

hipopion (-), jernih (+), flare

hipopion (-), jernih (+), flare

(-), sel (-)

Warna : cokelat, kripta :

(-), sel (-)

Warna : cokelat, kripta :

Iris

regular , sinekia : (-)

Bulat (+), isokor (+), ireguler
(-),

RCL

(+),RCTL

Pupil

(+),

regular , sinekia : (-)

Bulat (+), isokor (+), ireguler
(-),

Seclutio pupil (-), oclusio

RCL

(+),RCTL

(+),

Seclutio pupil (-), oclusio

pupil (-)
Keruh (+), /jernih (-),

Lensa

Shadow test (+)

Jernih (-)

Vitreous Humour

Sulit dinilai
Tonometri :

Tekanan Intra Okuler

pupil (-)
Keruh (+), /jernih (-),
Shadow test (+)
Jernih (-)
Sulit dinilai
Tonometri :

I.4 Resume
Pasien datang dengan keluhan utama kedua mata buram sejak 4 tahun yang lalu. Pasien
merasa seperti ada kabut pada kedua mata dan berair. Keluhan dirasakan makin memberat akhirakhir ini. Buram dan kabut dirasakan saat melihat jauh maupun melihat dekat. Pasien merasa
penglihatannya pada pagi hingga sore hari lebih silau daripada malam hari.
Pada pemeriksaan oftalmologi ditemukan :
Pemeriksaan

Okuli dextra (OD)

Okuli sinistra (OS)

Keruh

Keruh

Shadow test (+)

Shadow test (+)

Visus
Lensa

Tekanan intraokuler

Tonometri:

I.5 Diagnosis Kerja

- Katarak senil imatur ODS
- Glaukoma kronis sudut terbuka ODS
- Miopia simplex berat

I.6 Pemeriksaan Anjuran

-Funduskopi
I.7 Penatalaksanaan

I.8.Prognosis
ODS
-Ad vitam

: ad bonam

-ad functionam

: dubia ad bonam

-ad sanationam

: Dubia ad bonam

BAB II
ANALISA KASUS
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan , dapat ditegakkan
diagnosis pada pasien, yaitu Katarak Senil imatur ODS, Glaukoma kronis sudut terbuka , Miopia
berat. Diagnosis ditegakkan atas dasar :
Anamnesis
1. Usia
Berdasarkan anamnesis , pasien berusia 59 tahun yang dapat dikategorikan sebagai
katarak senilis

2. Penglihatan buram
Penglihatan buram terjadi karena sinar yang datang sejajar tanpa akomodasi jatuh
didepan retina (karena myopia ) keluhan makin lama makin memberat juga karean
terdapat kekeruhan media refraksi (lensa) pada pasien, sehingga cahaya yang masuk
tidak dapat difokuskan di retina.
3. Seperti ada kabut
Penglihatan seperti ada kabut adalah keluhan yang biasa didapatkan pada pasien
dengan katarak. Keluhan ini muncul akibat terhalangnya cahaya yang masuk karena
kekeruhan pada lensa.
4. Silau (fotofobia)
Pasien katarak akan mengeluh silau karena cahaya yang masuk kemata akan
dipantulkan karena mengenai bagian lensa yang keruh. Akibat dari pemantulan
cahaya inilah yang akan menimbulkan keluhan silau. Keluhan lebih silau pada siang
hari dapat diakibatkan karena cahaya yang masuk akan lebih banyak dan lebih banyak
pula pantulan cahaya yang terjadi.
5. Berair (lakrimasi )
Pada katarak biasanya akan timbul keluhan silau akibat pemantulan cahaya pada
lensa yang keruh. Karena banyaknya cahaya yang dipantulkan maka kelenjar lakrimal
akan memproduksi air mata lebih banyak sehingga timbullah keluhan mata berair
pada pasien.
Pemeriksaan Oftalmologi
1. Penurunan visus (VOD :
Penurunan visus pada kedua mata pasien diakibatkan adanya kekruhan pada media
refraksi .
2. Lensa keruh

Kekeruhan pada lensa merupakan tanda dari penyakit katarak

3. Shadow test
Shadow test merupakan suatu test untuk melihat bayangan iris pada lensa yang keruh.
Pada mata kanan dan kiri didapatkan hasil positif yang berarti tidak semua bagian lensa
mengalami kekeruhan. Hanya sebagian yang mengalami kekeruhan dan bagian lensa
yang keruh tersebut memberikan bayangan pada iris ketika diberikan sinar.
4. Tekanan intraokuler
Prognosis pada kedua mata , yaitu untuk prognosis ad vitam pada pasien ini adalah ad
bonam

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA