Anda di halaman 1dari 15

Laporan Kasus

Oleh:
NINA AMALIA PUTRI
NIM. 09101038

Tutor : dr. Verra Aprilia

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB
PEKANBARU
2012

LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

Identitas pasien :

No rekam medik

: 121200553

Nama Anak

:F

Umur

: 6 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Nama Ayah / Ibu

: Tn. D / Ny. R

Pekerjaan ayah / Ibu

: IRT

Alamat

: JL. Belimbing

Agama

: Islam

Anamnesis : Alloanamnesis
Keluhan Utama

: Sejak 1 minggu yang lalu F sesak napas

Keluhan tambahan

: Batuk sejak 1 minggu yang lalu

RPS

: - Semenjak 1 minggu yang lalu mengeluh sesak,


sesak sering timbul saat cuaca dingin, tidak
dipengaruhi oleh aktivitas, posisi, dan emosi.
Serangan tersebut biasanya mengganggu
aktivitas sehari-hari. Pada malam hari biasanya
dalam satu bulan terjadi serangan sekitar 4 kali.
Hal ini telah mengganggu tidur penderita.
- Batuk semenjak satu minggu yang lalu. Batuk
(+), batuk berdahak berwarna putih, encer, dan
dahak F banyak. Batuk tidak disertai darah.
- Mengi (+)
- Demam tidak ada
- Penurunan nafsu makan tidak ada
- BAK dan BAB biasa

Riwayat Kelahiran

: F dilahirkan secara normal dengan dibantu oleh


bidan. Dengan BB lahir 3,7 kg dan PL : 50 cm
Penyulit dalam kelahiran tidak ada.

RPD

: - F sering sesak napas tapi tidak begitu berat


sebelumnya, terutama pada malam hari
- Riwayat alergi (+)

RPK

: Ibu diketahui memiliki riwayat asma

RSE

: Tinggal di perumahan elit. Lingkungan sekitar


rumah cukup bersih. Rumah F berada di tepi jalan
raya. Ayah F suka merokok. Aktivitas di sekolah
terganggu.

Riwayat Imunisasi

: Imunisasi wajib dan tambahan lengkap

Pemeriksaan Fisik :

Status Generalis
Keadan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Composmentis

Vital sign

BB

: 15 kg

TB

: 110 cm

: 125x/menit cepat, dangkal

: 30x/menit

: 185/60 mmHg

Kepala dan leher

: Normocephali, pusing (-), muntah (-)

Mata

: - Konjungtiva tidak anemis

- Sclera tidak ikterik


- Gangguan penglihatan (-)
- Pupil isokord
- Alat bantu (-)
Hidung

: Sekret (-), gangguan penciuman (-), nyeri (-), edema


konka (-)

Telinga

: - Bentuk telinga normal


- Gangguan pendengaran (-)

Mulut

: - Sianosis (-)
- Mukosa lembab

Tenggorokan

: Nyeri saat menelan (-)

Thorax:
Paru-Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Abdomen:
Inspeksi

Auskultasi
Perkusi

: - Simetris
- Retraksi (-)
: Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
: Sonor pada lapang kedua paru
: - Bronkovesikular
- Ekspirasi memanjang
- Ronkhi (-)
- Wheezing (+) ekspirasi pada kedua lapangan paru
: Simetris
: Iktus kordis teraba
: Batas jantung normal
: - Bunyi jantung I reguler
- Bunyi jantung II reguler
- Murmur (-)
- Gallop (-)
: - Perut sejajar dengan dada
- Dinding perut simetris
- Massa (-)
- Bekas luka (-)
: - Peristaltik usus (+)
: - Timpani pada seluruh regio abdomen

Palpasi
Ekstremitas atas
- Dextra
- Sinistra

: - Nyeri tekan (-)


:
: - Edema (-)
- Akral hangat
: - Edema (-)
- Akral hangat

Ekstremitas Bawah :
- Dextra
: - Edema (-)
- Akral hangat
- Sinistra
: - Edema (-)
- Akral hangat
Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium
- Diff. Count :
- Eosinofil : 5
- Basofil : 0
- Limfosit : 22
- Monosit : 6
Diagnosa kerja : Asma akut
Diagnosa Banding : Bronkitis akut

Penatalaksanaan:
- Medikamentosa
1. O2 2-4 liter/menit
2. Nebulisasi dengan ventolin. Apabila masih sesak, maka nebulisasi diulang tiap 20
menit
3. Injeksi dexamethason 3x1 ampul IV
4. Drip cepat aminofilin 1 ampul
5. Salbutamol 4 x 2 mg
6. OBH sirup 3x1 cth

- Edukatif
1. Istirahat
2. Edukasi mengenai kepatuhan minum obat dan efek samping obat
3. Ayah tidak merokok di sekitar rumah
Prognosis :
Dubia ad malam

Definisi
Penyakit inflamasi kronik saluran pernapasan yang ditandai oleh respon inflamasi
akibat aktivasi sel-sel seperti sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Pada individu dengan asma
inflamasi tersebut menyebabkan episode wheezing, sesak napas, dan batuk, terutama malam
hari dan atau pada awal pagi hari. Gejala tersebut berhubungan dengan hambatan aliran
udara pernapasan yang bersifat reversibel baik spontan maupun dengan terapi. Inflamasi
juga berhubungan dengan peningkatan respon saluran napas oleh beberapa faktor pencetus.1
Batuk dan/atau mengi yang timbul secara episodik, cenderung pada malam hari/dini
hari (nokturnal), musiman, setelah aktivitas fisik, serta adanya riwayat asma dan atopi pada
penderita atau keluarganya. 1

Klasifikasi1
Ciri

Asma

Asma

Asma

Episodik Jarang

Episodik Sering

Persisten

Frekuensi serangan

< 1 x / bulan

1 x / bulan

Sering

Lama serangan

< 1 minggu

> 1 minggu

Hampir sepanjang tahun,


tidak ada remisi

Intensitas serangan

Biasanya ringan

Biasanya sedang

Biasanya berat

Diantara serangan

Tanpa gejala

Sering ada gejala

Gejala siang dan malam

Tidur dan aktivitas

Tidak terganggu

Sering terganggu

Sangat terganggu

Pemeriksaan fisik

Normal

Mungkin

Tidak pernah normal

terganggu

diluar serangan
Obat pengendali

Tidak perlu

Perlu, steroid

Perlu, steroid

PEF/FEV1>80%

PEF/FEV160-80% PEF/FEV1< 60,

(anti inflamasi)
Uji faal paru
(diluar serangan)
Variabilitas faal

variabilitas 20-30%
Variabilitas > 15%

paru

Variabilitas >

Variabilitas > 50%

30%

Parameter klinis,

Ringan

Sedang

Berat

fungsi paru,
Laboratorium
Tanpa ancaman henti
Sesak (breathless)

Berjalan

Berbicara

Bayi: menangis

Bayi:

keras

- tangis pendek

napas
Istirahat
Bayi: tidak mau

dan lemah

minum/makan

-kesulitan

Duduk bertopang lengan

menyusui/makan
Posisi

Bisa berbaring

Lebih suka duduk

Bicara

Kalimat

Penggal kalimat

Kesadaran

Mungkin irritable

Biasanya irritable

Sianosis

Tidak ada

Tidak ada

Mengi

Penggunaan otot

Kata-kata
Biasanya irritable
Ada

Sedang, sering

Nyaring,

Sangat nyaring, terdengar

hanya pada akhir

sepanjang

tanpa stetoskop

ekspirasi

ekspirasi

sepanjang ekspirasi dan

inspirasi

inspirasi

Biasanya tidak

Biasanya ya

Ya

Dangkal, retraksi

Sedang, ditambah

Dalam. Ditambah napas

interkostal

retraksi

cuping hidung

bantu respiratorik
Retraksi

suprasternal
Frekuensi napas

Frekuensi nadi

Takipnea

Takipnea

Usia

Frekuensi napas

<2 bulan

<60/menit

2-12 bulan

<50/menit

1-5 tahun

<40/menit

6-8 tahun

<30/menit

Normal

Takikardi

Usia

Frekuensi nadi

2-12 bulan

<160/menit

1-2 tahun

<120/menit

Takipnea

Takikardi

Pulsus
paradoksus
(pemeriksaan

3-8 tahun

<110/menit

Tidak ada

Ada

Ada

< 10 mmHg

10-20 mmHg

>20 mmHg

tidak praktis)

GINA membagi derajat penyakit asma menjadi 4, yaitu Asma Intermiten, Asma Persisten
Ringan, Asma Persisten Sedang, dan Asma Persisten Berat. Dasar pembagiannya adalah
gambaran klinis, faal paru dan obat yang dibutuhkan untuk mengendalikan penyakit. Dalam
klasifikasi GINA dipersyaratkan adanya nilai PEF atau FEV1 untuk penilaiannya.1
Konsensus Internasional III juga membagi derajat penyakit asma anak berdasarkan keadaan
klinis dan kebutuhan obat menjadi 3 yaitu, Asma episodik jarang yang meliputi 75% populasi
anak asma, Asma episodik sering meliputi 20% populasi, dan Asma persisten meliputi 5%
populasi. 1

Patofisiologi Serangan Asma


Inflamasi saluran napas yang ditemukan pada pasien asma diyakini merupakan hal
yang mendasari gangguan fungsi : obstruksi saluran napas menyebabkan hambatan aliran
udara yang dapat kembali secara spontan atau setelah pengobatan. Perubahan fungsional yang
dihubungkan dengan gejala khas pada asma ; batuk, sesak dan wheezing dan disertai
hipereaktivitas saluran respiratorik terhadap berbagai rangsangan. Batuk sangat mungkin
disebabkan oleh stimulasi saraf sensoris pada saluran respiratorik oleh mediator inflamasi dan
terutama pada anak, batuk berulang bisa jadi merupakan satu-satunya gejala asma yang
ditemukan.2

Diagnosis
- Sesak nafas paroksismal yang berulang kali
- Mengi
- Batuk (cenderung timbul pada malam dan dini hari). Gejala hilang pada saat istirahat dan
remisi.
- Adanya faktor predisposisi1,3

Pemeriksaan Penunjang
-

Didapatkan obstruksi bronkus reversibel yang diketahui dari hasil terapi, tes
bronkodilatasi atau perubahan alami; hipersensitifitas bronkus, diketahui dari
peningkatan reaksi kontraksi bronkus terhadap acetylcholine, metacholin,

histamin, dan lain-lain


Adanya predisposisi atopik
Peninggian IgE antibodi spesifik terhadap alergen lingkungan
Adanya peradangan saluran nafas
Peningkatan eosinofil sputum
Ccreola bodie
Tes fungsi paru

Peak Flow Meter

Spirometri1

Klasifikasi obat asma anak3


PEREDA

PENGENDALI

Menghilangkan gejala secara Antiinflamasi


cepat, pada saat serangan

mencegah

untuk Bronkhodilator

jangka

serangan antiinflamasi <

asma
Short-acting Beta Agonis

Kortikosteroid inhalasi Long-acting Beta Agonis

Salbutamol

Beclomethasone

Salmeterol

Fenoterol

Budesonide

Formoterol

Terbutalin

Fluticasone

Ciclesonide

Anti kolinergik
- Ipratropium bromide

Leukotrien modifier
-

Monteluklast

Zafirluklast

Sustained release Theophylline

panjang,

Oral kortikosteroid

PEREDA
Short-acting Beta Agonis
Salbutamol
Relaksasi bronkus meningkatkan aliran udara dalam 30 menit
Pilihan pertama pada saat serangan
Lebih disukai inhalasi (MDI, Nebulizer)
Mula kerja cepat (1 menit)
Do: Neb 0,1-0,15 mg/kgBB (max 5 mg/kali)3
Antikolinergik
Persarafan kolinergik penting pada regulasi tonus otot jalan napas
Ipratropium bromide
Kombinasi dengan Beta agonis pada serangan berat sangat memuaskan
Preparat kombinasi dengan beta agonis
Do: 0,1 ml/kgBB atau dalam larutan 0,025% tetes
>6 th = 8-20 tetes3
Pengendali
Kortikosteroid (Antiinflamasi)
Sistemik

<6 th = 4-10 tetes,

< Inhalasi 2-agonis kerja cepat gagal mencapai perbaikan yang cukup
lama
< Serangan asma tetap terjadi meskipun pasien telah menggunakan
kortikosteroid hirupan sebagai controller
< Serangan ringan yang mempunyai riwayat serangan berat sebelumnya
Preparat : prednison, prednisolon, triamsinolon (do: 1-2 mg/kgBB) 3-5 hari3
Kortikosteroid
Mengurangi gejala, meningkatkan fungsi paru, mengurangi hiperreaktivitas
bronkus, mencegah kekambuhan, kemungkinan dapat mencegah airway wall
remodeling
Menekan : produksi sitokin, eosinophilic recruitment, mediator kimiawi
Long-acting beta2-agonists
< Kombinasi dengan steroid inhalasi
< Mencegah exercise induce bronchoconstriction
Methylxanthines
< sustained-release

theophylline

sebagai

terapi

tambahan

mencegah gejala nokturnal3

Tatalaksana di rumah

Kenali gejala serangan asma

Nebulisasi dengan -2 agonis

Bila tidak mungkin: MDI dengan atau tanpa spacer atau pemberian per oral

Indonesia: kurang populer

Hati-hati obat bebas1

untuk

Serangan Ringan

Respons pasca nebulisasi: baik

Observasi 1-2 jam

Jika baik: PULANG

Jika timbul gejala lagi: perlakukan sebagai SEDANG

Teruskan obat rutin

Kontrol ulang ke Rawat jalan1

Serangan sedang

Respons parsial setelah nebulisasi

Rawat di Ruang Rawat Sehari

Oksigen

Steroid oral

Jalur parenteral

Nebulisasi ulang

Respons baik: PULANG

Respons tidak baik: RAWAT INAP1

Serangan Berat

Respons buruk pasca nebulisasi

Oksigen

Jalur parenteral: Atasi dehidrasi dan asidosis

Steroid IV

Aminofilin IV lnisial, lalu rumatan

Nebulisasi

Foto toraks

Baik: PULANG

Respons tidak baik: RAWAT INTENSIF1

KRITERIA RAWAT ICU:

Tatalaksana IGD tidak ada respons sama sekali

Perburukan cepat

Tanda klinis ancaman henti napas

Tatalaksana R. Rawat Inap tidak ada perbaikan

Dengan O2 tetap hipoksemia (PaO2 <60 & / PaCO2 >45 mmHg) 1

Prognosis

Bayi dengan wheezing tidak berlanjut menjadi asma pada masa anak dan remajanya.
Adanya asma pada orang tua dan dermatitis atopik pada anak dengan wheezing
merupakan salah satu indikator penting untuk terjadinya asma dikemudian hari.
Apabila terdapat kedua hal tersebut maka kemungkinan menjadi asma lebih besar atau
terdapat salah satu di atas disertai dengan 2 dari 3 keadaan berikut yaitu eosinofia,
rinitis alergika, dan wheezing yang menetap pada keadaan bukan flu.1

DAFTAR PUSTAKA
1) UKK Pulmonologi PP IDAI. 2004. Pedoman Nasional Asma Anak. Jakarta
2) Price SA and Wilson LM, 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses- Proses Penyakit
Buku 1, Edisi 4, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
3) Stempel DA. 20203. The pharmacologic management of childhood asthma. Pediatr
Clin N Am