Anda di halaman 1dari 1

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

FORMULIR PERMINTAAN PERPANJANGAN STASE


NAMA DOKTER MUDA
NIM
NIDM

:
:
:

Bagian /
Rumah Sakit

Uraian / Kegiatan
(Diisi Dokter Muda)

Jumlah Hari
(Diisi Fakultas)

Jadwal Dalam Minggu


(Diisi Fakultas)

Jakarta. ..............................20
Menyetujui,

Dokter Muda,

Anda mungkin juga menyukai