Anda di halaman 1dari 19

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Rimenda Dwirana Barus


NIM
: 11 2013 310
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Luluk Adipratikto, Sp.P

Tanda Tangan
.......................
.......................

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. SA
Umur
: 22 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Glagahwaru 03/03, Undaan-Kudus
No CM
: 682913
Di rawat di ruang : Bougenville 2
Tanggal masuk RS: 25 Agustus 2014

II.

ANAMNESIS
Autoanamnesis, tanggal 29 Agustus 2014
pukul : 09.00 WIB
1. Keluhan utama
: Kesemutan di telapak kaki sejak 1 minggu SMRS.
2. Riwayat penyakit sekarang
3 bulan SMRS, mengeluh nyeri pada punggung bagian atas. Nyeri terasa
hilang timbul, berdenyut, dan punggung bagian atas pasien terasa panas. Nyeri
tersebut kemudian hilang tanpa diobati. Pasien mengeluh muncul benjolan ketika
keluhan nyeri punggung menghilang. Benjolan berbentuk bulat, terdapat di tulang
punggung, daerah punggung bagian atas pasien. Benjolan tidak nyeri, dan pasien
tidak merasa benjolan tersebut tidak terlalu mengganggu apabila pasien berbaring.
Pasien tidak sadar sejak kapan benjolan tersebut muncul, dan hanya informasi dari
keluarga pasien yang memperhatikan bahwa benjolan tersebut membesar hingga
ukuran benjolan menetap.

1 bulan SMRS pasien merasa punggung bawah pasien terasa nyeri. Nyeri
ditunjuk pasien pada daerah tulang belakang di area pinggang. Nyeri dirasa terusmenerus sepanjang hari, dan bersifat seperti menekan punggung bawah pasien.
Pasien mengatakan nyeri terasa cekit-cekit, kadang terasa panas, dan nyeri yang
dirasakan menjalar ke kedua tungkai sampai telapak kaki pasien. Nyeri menjalar
juga dirasakan terus-menerus, dan semakin lama pasien merasa nyeri semakin
berat.
1 minggu SMRS pasien merasa telapak kaki kiri dan kanan kesemutan.
Kesemutan yang dirasakan terjadi tiba-tiba, dan berlangsung terus-menerus
sepanjang hari. Kadang telapak kaki terasa baal dan berat untuk digerakkan. Nyeri
punggung yang dirasakan oleh pasien tetap terasa, kadang terasa panas dan
punggung bawah terasa seperti ditusuk-tusuk, membuat pasien merasa pegal.
Demam, mual, muntah dan nyeri kepala tidak ada. BAK dan BAB lancar.
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat batuk yang lama, baik batuk berdahak
maupun tidak berdahak. Pasien tidak memiliki riwayat penurunan berat badan
tiba-tiba. Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari pasien sebagai ibu rumah tangga
hanya sebatas membersihkan rumah dan memasak. Pasien tidak memiliki rutinitas
mengangkat barang-barang berat, atau membungkuk terlalu lama dalam sehari.
3. Riwayat penyakit keluarga
Seorang saudara laki-laki pasien memiliki riwayat sakit paru 5 tahun lalu
dan dianjurkan menjalani pengobatan selama 6 bulan. Saat itu saudara laki-laki
pasien masih tinggal serumah dengan pasien. Saudara pasien sudah menjalani
pengobatan, tetapi pasien tidak ingat berapa lama pengobatan dijalankan oleh
saudara pasien, dan apakah pengobatan lengkap selama 6 bulan atau tidak.
Saat ini pasien memiliki seorang anak berusia 2 tahun. Saat anak pasien
usia 8 bulan anak pasien terdiagnosa mengidap flek paru, dan menjalani
pengobatan selama 6 bulan. Pengobatan teratur dan sudah dinyatakan sembuh
oleh pihak pelayanan kesehatan.
4. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat batuk lama baik batuk berdahak maupun
tidak berdahak. Pasien tidak memiliki riwayat demam yang lama, keringat malam,
badan terasa lemah, dan hilangnya napsu makan. Pasien tidak memiliki riwayat
penurunan berat badan tiba-tiba.

5. Riwayat sosioekonomi
Pasien berasal dari ekonomi menengah ke bawah, dimana suami pasien
adalah seorang petani, dan pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien memiliki satu
orang anak berusia 2 tahun. Pasien, suami, dan anak pasien tinggal dalam satu
rumah dengan kondisi jumlah ventilasi sedikit dan sinar matahari sulit masuk ke
dalam ruangan rumah.
Sebelum menikah, pasien tinggal dengan keluarga berisi 5 orang, dengan
kondisi rumah digambarkan pasien cukup sempit untuk ukuran 5 orang, dan
pasien mengatakan ruangan di rumah orang tua tidak cukup mendapatkan sinar
III.

matahari.
PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
: tampak lemas, sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi
: 68x/menit, kuat angkat, denyut reguler
Nafas
: 28x/menit
Suhu aksila : 36,7oC
Berat badan
: 50 kg
Tinggi badan
: 155 cm
BMI
: 22,8 (normal)
Kepala
: normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi
rambut merata, warna hitam, rambut tidak mudah dicabut,
Mata

turgor dahi baik


: pupil isokor dengan diameter 3mm, konjungtiva anemis -/-,

Hidung
Mulut

sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+


: normoseptal, deformitas -, napas cuping hidung : pursed lips (-), bibir sianosis (-), papil lidah normal, faring

Leher

hiperemis (-), tonsil T1/T1


: trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening maupun tiroid. Tidak ada retraksi suprasternal maupun

hipertrofi otot sternocleidomastoideus, JVP tidak meningkat.


Thoraks dan Pulmo

Inspeksi

Depan
Belakang
Bentuk thoraks normal, simetris Bentuk punggung simetris, pernafasan
dalam keadaan statis dan dinamis, simetris dalam keadaan statis dan
retraksi sela iga (-), pernafasan dinamis.

thorako-abdominal. Suara nafas

Palpasi

Perkusi

tambahan (-)
Sela iga tidak melebar, fremitus Sela

iga

tidak

melebar,

fremitus

tidak simetris, nyeri tekan (-)


simetris, nyeri tekan (-)
Kanan: sonor
Kanan: sonor di seluruh lapang paru
Kiri: sonor
Kiri: sonor di seluruh lapang paru
Batas paru hati relatif: linea
midclavicula dekstra intercosta V
Batas paru hati absolut: linea
midclavicula dekstra intercosta VI
Kanan:
suara
napas
dasar Kanan: suara napas dasar vesikuler,

Auskultasi

vesikuler, suara tambahan (-)


suara tambahan (-)
Kiri: suara napas dasar vesikuler, Kiri: suara napas dasar vesikuler , suara
suara tambahan (-)
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi

Palpasi

Genital

tambahan (-)

: ictus cordis tidak terlihat


: ictus cordis teraba 1cm di medial midclavicula sinistra intercosta
V
: Batas kanan linea parasternal dekstra intercosta V
Batas atas linea parasternal sinistra intercosta II
Pinggang jantung linea midclavicula intercosta III
Batas kiri 2 cm medial linea aksilaris anterior intercosta IV
: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

: Datar,supel, tidak terdapat lesi


: Bising usus (+) normal
: timpani, shifting dullness (-).
Hepar : liver span kanan : dari IC VI linea midclavicula dextra, 8
cm
Ren: Nyeri ketok CVA (-)
: Supel, nyeri tekan (-).
Hepar: Tidak teraba pembesaran
Lien: Tidak teraba pembesaran
Ginjal: Ballotement (-)
: tidak dilakukan

Ekstremitas :
Sianosis

superior
-/-

inferior
-/-

Edema
-/-/Akral hangat +/+
+/+
Jari tabuh
-/-/Pemeriksaan refleks motorik Ekstremitas Bawah
Refleks

Kanan

Kiri

Patella

(+)

(+)

Achilles

(+)

(+)

Babinski

(-)

(-)

Tes Lasegue

Nyeri menjalar dari Nyeri menjalar


pinggang ke tungkai

Tes Bragard

pinggang ke tungkai

Nyeri menjalar dari Nyeri menjalar


pinggang ke tungkai

Kimia

31,3%
30-43
335ribu
150-440
5,44juta
3,8-5,2
16,4%
11,5-14,5
0,0fl
10-18
3
0,0mikron
6,8-10
70/90mm/jam 0-20

dari

pinggang ke tungkai

2. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan penunjang tgl 25 Agustus 2014, pukul 08.55
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin
12,1g/dl
11,7-15,5
Low
Leukosit
11,93 ribu
3,6-11,0
High
Eosinofil%
18,2%
1-3
High
Basofil%
1,0%
0-1
Neutrofil%
54,2%
50-70
Limfosit%
15,6%
25-40
Low
Monosit%
11,0%
2-8
High
Luc%
0%
1-4
MCV
57,5fl
80-100
Low
MCH
18,6pg
26-34
Low
MCHC
32,3%
32-36
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
PDW
MPV
LED

dari

High
High
Low
High

SGOT

453,2U/I

0-35

High

SGPT

137,0U/I

0-35

High

Natrium

138,7mmol

135-147

Kalium

3,42 mmol

3,5-5

Albumin

Positif 4

Negatif

Reduksi

Negatif

Bilirubin

Positif

Negatif

Reaksi/pH

5,5

4,8-7,4

Urobilinogen

Positif 4

Normal

Benda keton

Negatif

Negatif

Nitrit

Negatif

Berat jenis

>=1.030

1.015-1.025

Darah samar

Positif 3

Negatif

Leukosit

Positif 2

Negatif

Vitamin C

Positif 1

Negatif

Epitel ren (sedimen)

Epitel sel

1-3

5-15

Erytrosit

10-12

0-1

Leukosit

1-3

3-5

Low

Urin
Urin lengkap

Negatif

Negatif

Silinder

0-1

Parasit

Negatif

Negatif

Bakteri

Negatif

Negatif

Jamur

Negatif

Kristal

Negatif

FECES (tanggal 8 Mei 2013 pukul 07.09)


Feces rutin
Makroskopis
Konsistensi

Biasa

Darah

Negatif

Lendir

Negatif

Mikroskopis
Eritrosit

Negatif

Leukosit

Negatif

Entamoeba H

Negatif

Ankylos

Negatif

Trichuris

Negatif

Ascaris

Negatif

Bakteri

+++

Jamur

Negatif

Sisa makanan

Negatif

Fat

Negatif

Daftar Abnormalitas dan Problem


Daftar abnormalitas :
1.
2.
3.
4.
5.

Kesemutan pada kedua telapak kaki sejak 1 bulan SMRS


Kaki kadang terasa baal dan berat
Benjolan pada tulang belakang daerah punggung atas sejak 3 bulan SMRS
Riwayat kontak dengan pasien TB paru aktif
Pemeriksaan fisik: benjolan pada vertebra thorakal dengan diameter 8 cm, immobile,

nyeri tekan (-), permukaan tidak berbenjol.


6. Pemeriksaan fisik: nyeri radikuler (+)
Problem
1. Suspek Spondilitis TB
Sesuai dengan daftar abnormalitas 1,2,3,5,6
Keluhan kesemutan, kadang terasa baal dan berat pada kedua telapak kaki sejak 1 bulan
SMRS. Dengan riwayat penyakit memiliki benjolan pada vertebra thorakal dengan
diameter 8 cm, immobile, nyeri tekan (-), permukaan tidak berbenjol.
Pemeriksaan fisik: ditemukan adanya nyeri radikuler
Initial plan diagnosis (IPDX)
- Cek sputum SPS
- X- foto thorax
- X-foto thorakolumbal
- Cek sensitivitas obat
Initial plan Terapi (IPTX)
- Rifampisin
1x450 mg
- Isoniazid
1x300 mg
- Pirazinamid 1x1500 mg
- Etambutol
1x1000 mg
- Gabexal
3x200 mg
- Tramadol
3x 50 mg
- Sucralfate
3x 1sendok makan
- Glukosamin 2x500 mg
- Mecobalamin 3x500 mg (drip infus)
Initial Plan Monitoring (IPMX)
- Monitoring pemeriksaan fisik pasien
- Monitoring Sputum SPS
Initial Plan Education (IPEX)
- Pasien minum OAT teratur agar mencegah resistensi kuman terhadap antibiotic

Pasien disarankan tidak melakukan aktivitas yang membebani tulang belakang, seperti

mengangkat benda berat dan membungkuk terlalu lama.


Pasien dapat dianjurkan fisioterapi untuk mengurangi nyeri punggung.

Prognosis
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad Sanationam

: dubia ad bonam

Progress Note
Follow Up 9 Mei 2013
S: Os masih batuk berdahak berwarna putih. Sesak masih terasa tapi tidak menggangu tidur.
BAB dan BAK biasa

O:
Tanda Vital:

Tekanan darah 100/60mmHg


Suhu aksila:36,20C
Nadi : 88x/menit
Frekuensi Nafas: 31x/menit

Pulmo

Inspeksi

Bentuk

Depan
thoraks

normal, Bentuk

Belakang
punggung

simetris,

simetris dalam keadaan statis pernafasan simetris dalam keadaan


dan dinamis, retraksi sela iga statis dan dinamis.
(-),

pernafasan

thorako-

abdominal.

Suara

tambahan (-)
Sela iga tidak
Palpasi

nafas
melebar,

fremitus tidak simetris, nyeri


tekan (-)
Kanan: sonor
Kiri: pekak di ICS I dan II

Perkusi

Kanan:

suara

napas

dasar

Sela iga tidak melebar, fremitus


simetris, nyeri tekan (-)
Kanan: sonor di seluruh lapang paru
Kiri: sonor di seluruh lapang paru

Kanan: suara napas dasar vesikuler,

suara tambahan (-)


vesikuler, suara tambahan (-)
Kiri: suara napas dasar vesikuler ,
Kiri: suara napas dasar
suara tambahan(-)
vesikuler,suara
tambahan

Auskultasi

ronki basah (+)

Cor
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba 1cm di medial midclavicula sinistra intercosta V


Perkusi: Batas kanan linea parasternal dekstra intercosta v
Batas atas linea parasternal sinistra intercosta ii
Pinggang jantung linea midclavicula intercosta iii
Batas kiri 2 cm medial linea aksilaris anterior intercosta v
Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop
A: TB Paru dengan perbaikan gejala klinis
P: Lanjutkan Terapi
Follow up 10 Mei 2013

S: Os masih batuk disertai dahak berwarna kuning tapi tidak disertai sesak. Nyeri dada (-), Os
sudah bisa tidur dengan nyenyak. BAB dan BAK biasa
O:
Tanda Vital:

Tekanan darah 100/60mmHg


Suhu aksila:36,20C
Nadi : 88x/menit
Frekuensi Nafas: 31x/menit

Pulmo
Depan
thoraks

Bentuk

normal, Bentuk

Belakang
punggung

simetris,

simetris dalam keadaan statis pernafasan simetris dalam keadaan


Inspeksi

dan dinamis, retraksi sela iga statis dan dinamis.


(-),

pernafasan

abdominal.

Suara

tambahan (-)
Sela iga tidak
Palpasi

thorakonafas
melebar,

fremitus tidak simetris, nyeri


tekan (-)

Perkusi

Kanan: sonor
Kiri: pekak di ICS I dan II

Kanan:
Auskultasi

suara

dasar

simetris, nyeri tekan (-)


Kanan: sonor di seluruh lapang paru
Kiri: sonor di seluruh lapang paru

Kanan: suara napas dasar vesikuler,

suara tambahan (-)


vesikuler, suara tambahan (-)
Kiri: suara napas dasar vesikuler ,
Kiri: suara napas dasar
suara tambahan(-)
vesikuler,suara
tambahan
ronki basah (+)

Cor

napas

Sela iga tidak melebar, fremitus

Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba 1cm di medial midclavicula sinistra intercosta V


Perkusi: Batas kanan linea parasternal dekstra intercosta v
Batas atas linea parasternal sinistra intercosta ii
Pinggang jantung linea midclavicula intercosta iii
Batas kiri 2 cm medial linea aksilaris anterior intercosta v
Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop
A: TB Paru dengan perbaikan gejala klinis
P: Lanjutkan Terapi

Pembahasan
Tuberkulosis Paru

Berdasarkan kasus, pasien datang bukan karena keluhan batuk berdahak lebih dari
2 minggu, yang merupakan salah satu gejala tuberkulosis. Namun hal tersebut tidak
menyingkirkan kemungkinan pasien merupakan penderita TB, karena berdasarkan
tinjauan pustaka, dikatakan bahwa banyak ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali

dalam pemeriksaan kesehatan.2 Keluhan-keluhan yang mungkin dirasakan oleh pasien TB antara
lain :
Demam yang biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas
badan dapat mencapai 40-41oC. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi
kemudian dapat timbul kembali. Adanyaa batuk atau batuk darah, dimana gejala ini banyak
ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Sifat batuk dimulai dari batuk
kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif bahkan
mengeluarkan darah. Kemudian ada gejala sesak nafas. Awal mula tidak akan dirasakan sesak
nafas, sesak nafas baru ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah
meliputi setengah bagian paru-paru. Serta kemungkinan adanya nyeri dada, meskipun jarang
ditemukan. Malaise adalah gejala yang juga sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu
makan, berat badan makin turun, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam dll. Gejala
malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.2
Pada kasus, kemungkinan TB paru tidak dapat disingkirkan dari pasien. Maka perlu
diperhatikan mulai dari epidemiologi TB hingga pemeriksaan penunjang untuk membuktikan
apakah pasien menderita TB paru atau tidak.
Berdasarkan epidemiologi, ditemukan beberapa hal berikut ini.
1. Penderita TB wanita memiliki kemungkinan perkembangan infeksi TB paru yang lebih
cepat dibanding pria.2 Pada kasus, pasien adalah seorang wanita.
2. Insiden tertinggi tuberkulosis paru biasanya mengenai usia dewasa muda, pada usia
produktif, yaitu umur 20-49 tahun. Pada kasus, pasien adalah seorang wanita berusia 22
taun.
3. Faktor resiko gizi yang kurang baik, kemudian pendidikan rendah, pendapatan keluarga
yang kurang mencukupi, serta kondisi lingkungan rumah yang lembab serta kurang
cahaya matahari merupakan faktor yang memengaruhi infeksi TB. 2 Pada kasus, pasien
berasal dari keluarga dengan sosioekonomi rendah, dimana suami hanya bertani dan

pasien merupakan ibu rumah tangga, kemudian pasien berasal dari latar belakang
pendidikan yang tidak tinggi, yaitu SMP, serta kondisi rumah pasien, baik rumah orang
tua pasien saat pasien masih tinggal bersama keluarga pasien, maupun rumah baru pasien
dimana hanya tinggal bertiga dengan anak dan suami pasien, kondisi rumah yang padat
serta kurang sinar cahaya matahari (jumlah ventilasi kurang).
Berdasarkan cara penularan TB, pada tinjauan pustaka dikatakan bahwa:
Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.
Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk
percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan

dahak.
Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu
yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari
langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam

keadaan yang gelap dan lembab.


Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari
parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular

pasien tersebut.
Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi

percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.


Pada kasus, ditemukan riwayat keluarga pasien, dimana saudara pasien menderita penyakit
paru, serta dianjurkan untuk menjalani pengobatan selama 6 bulan. Dapat dikatakan bahwa
penyakit paru yang diderita saudara pasien adalah penyakit TB. Kemungkinan pasien tertular
sangat besar, karena pasien tinggal serumah dengan penderita TB, sehingga jumlah kuman yang
masuk serta kondisi ruangan dalam rumah pasien yang minim cahaya matahari, dapat
meningkatkan resiko pasien untuk tertular TB.
Sebagian besar dinding kuman terdiri atas asam lemak (lipid), kemudian peptidoglikan dan
arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkohol)
sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan
fisis. Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan
bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dan
sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberculosis menjadi
aktif lagi.i Apabila pasien terinfeksi kuman TB, tetapi tidak memiliki gejala klinis yang

mendukung TB, dapat disebabkan karena kuman berada dalam sifat dormant. Dimana gejala
klinis negatif, tetapi dapat terjadi TB aktif.
Berdasarkan pemeriksaan fisik. Pada kasus, hasil pemeriksaan fisik paru pasien, baik secara
inspeksi, palpasi, perkusi, maupun auskultasi tidak ditemukan adanya kelainan. Tetapi hal
tersebut tidak menyingkirkan kemungkinan TB, karena berdasarkan tinjauan pustaka, dikatakan
bahwa: pada pemeriksaan fisis pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainan pun terutama
pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimtomatik. Demikian juga bila
sarang penyakit terletak di dalam, akan sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan fisik.2
Pemeriksaan penunjang pasien menunjukkan hasil pemeriksaan sputum SPS negatif untuk
BTA. Tetapi pada hasil foto thoraks menunjukkan proses TB aktif. Berdasarkan alur diagnostik
TB, maka dengan pertimbangan klinis pasien tidak dapat dikatakan menderita TB Paru aktif,
karena tidak ada gejala klinis berupa batuk berdahak lebih dari 2-3 minggu, serta gejala klinis
lain yang mendukung, seperti menurunnya nafsu makan, menurun berat badan,
keringat malam dan mudah lelah. Dapat disimpulkan kemungkinan pasien telah
terinfeksi TB (berdasarkan riwayat kontak lama dengan penderita TB) tetapi tidak
ada gejala klinis yang tampak. Namun, karena hasil foto thoraks menunjukkan
adanya infiltrat pada kedua lapang paru, sehingga kemungkinan diagnosis TB Paru
pada pasien tidak dapat disingkirkan.

Spondilitis TB
Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran hematogen atau
penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus
tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang. Pada penampakannya, fokus
infeksi primer tuberkulosa dapat bersifat tenang. Pada kasus, ditemukan adanya benjolan pada
vertebra di daerah toraks pasien. Destruksi progresif tulang di bagian anterior dan kolapsnya
bagian tersebut akan menyebabkan hilangnya kekuatan mekanis tulang untuk menahan berat
badan sehingga kemudian akan terjadi kolaps vertebra dengan sendi intervertebral dan lengkung
syaraf posterior tetap intak, jadi akan timbul deformitas berbentuk kifosis yang progresifitasnya
(angulasi posterior) tergantung dari derajat kerusakan. Regio torakal kifosis tampak nyata karena
adanya kurvatura dorsal yang normal. Proses penyembuhan kemudian terjadi secara bertahap
dengan timbulnya fibrosis dan kalsifikasi jaringan granulomatosa tuberkulosa. Terkadang
jaringan fibrosa itu mengalami osifikasi, sehingga mengakibatkan ankilosis tulang vertebra yang
kolaps

Manifestasi klinis spondilitis TB relatif indolen (tanpa nyeri). Pasien biasanya


mengeluhkan nyeri lokal tidak spesifik pada daerah vertebra yang terinfeksi. Dapat terdapat
gejala berupa demam subfebril, menggigil, malaise.
Pada kasus, 3 bulan SMRS, pasien mengaku punggung belakang terasa nyeri hilang
timbul, berdenyut, dan punggung belakang pasien terasa panas. Nyeri tersebut kemudian hilang
tanpa diobati. pasien merasa tiba-tiba punggung belakang pasien terdapat benjolan yang keras.
Benjolan berbentuk bulat, terdapat di tulang punggung, daerah punggung belakang pasien.
Benjolan tidak nyeri, dan pasien tidak merasa benjolan tersebut mengganggu apabila pasien
berbaring. Pasien tidak sadar sejak kapan benjolan tersebut muncul, dan keluarga pasien yang
menyadari bahwa benjolan tersebut membesar hingga ukuran benjolan menetap. Hal ini sesuai
dengan patofisiologi hingga muncul manifestasi klinis dari spondilitis TB.
Berdasarkan tinjauan pustaka, apabila sudah ditemukan deformitas berupa kifosis, maka
patogenesis TB umumnya spinal sudah berjalan selama kurang lebih tiga sampai empat bulan.
Defisit neurologis terjadi pada 12 50 persen penderita. Defisit yang mungkin antara lain:
paraplegia, paresis, hipestesia, nyeri radikular dan/ atau sindrom kauda equina . Nyeri radikuler
menandakan adanya gangguan pada radiks (radikulopati). Nyeri punggung belakang adalah
keluhan yang paling awal, sering tidak spesifi k dan membuat diagnosis yang dini menjadi sulit.
Paraparesis adalah gejala yang biasanya menjadi keluhan utama yang membawa pasien datang
mencari pengobatan. Gejala neurologis lainnya yang mungkin: rasa kebas, baal, gangguan
defekasi dan miksi.
Pada kasus, pasien datang karena keluhan adanya kesemutan pada kedua telapak kaki
pasien. Ada rasa kebas dan baal, tetapi buang air kecil dan buang air besar pasien tidak ada
keluhan. Pada pemeriksaan fisik juga ditemukan nyeri radikuler, yaitu nyeri yang menjalar dari
pinggang hingga tungkai.
Pada pemeriksaan fisik, pada inspeksi ditemukan benjolan bulat dengan diameter sekitar
8 cm, dengan permukaan tidak berbenjol dan terdapat pada daerah vertebrae toraks.. Pada palpasi
juga permukaan benjolan tidak berbenjol serta tidak nyeri tekan. Hal ini sesuai dengan tinjauan
pustaka untuk spondilitis TB.
Pemeriksaan penunjang yang dapat ditawarkan bagi pasien adalah X-foto thorakolumbal
AP lateral, MRI, dan CT Scan. Namun dilihat dari kondisi ekonomi pasien, maka X-foto
thorakolumbal yang paling mungkin dianjurkan bagi pasien. Hasil foto X-torakolumbal
dikatakan pasien suspek spondilitis TB, dengan adanya gambaran kompresi pada vertebra torakal
6-7. Pada tinjauan pustaka, dikatakan bahwa spondilitis TB menunjukkan adanya penyempitan
ruang diskus intervertebralis, yang sebenarnya menandakan terjadinya kerusakan diskus.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah
dibandingkan dengan tinjauan pustaka, serta kemungkinan TB paru yang tidak dapat
disingkirkan dari pasien, maka dapat disimpulkan pasien adalah suspek spondilitis TB.

Pembahasan Terapi
TB ekstraparu adalah kasus TB yang melibatkan organ di luar parenkim paru
seperti pleura, kelenjar getah bening, abdomen, saluran genitourinaria, kulit, sendi
dan tulang, selaput otak. Kasus TB ekstraparu dapat ditegakkan secara klinis atau
histologis setelah diupayakan semaksimal mungkin dengan konfirmasi bakteriologis.
Pada kasus, pasien merupakan suspek spondilitis TB. Maka pasien perlu
mendapatkan terapi TB ekstraparu. Kemungkinan TB Paru pada pasien tidak dapat
disingkirkan. Untuk itu, pada terapi, pasien masuk dalam kategori Kasus Baru,
dimana pasien belum pernah menjalani riwayat pengobatan sebelumnya. Kasus
Baru dan TB ekstraparu mendapatkan terapi sesuai dengan Kategori 1.

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:

OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan
dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi).
Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat

dianjurkan.
Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT =

Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).


Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.
Tahap awal (intensif)
Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.
Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menjadi
tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.
Tahap lanjutan
Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu
yang lebih lama
Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persistensehingga mencegah terjadinya

kekambuhan.
Pada tabel 2 dijabarkan Obat Anti Tuberkulosis beserta dosis yang direkomendasikan.

Tabel 2. OAT dan dosis rekomendasinya.3

Berdasarkan tinjauan pustaka tersebut, maka dosis terapi pada tahap intensif, selama 2 bulan
yang diterima pasien, serta disesuaikan dengan sediaan obat adalah sebagai berikut:
Isoniazid
: 50 kg x 6 mg = 300 mg/hari
Rifampisin
: 50 kg x 9 mg = 450 mg/hari
Pirazinamid : 50 kg x 30 mg = 1500 mg/hari
Etambutol
: 50 kg x 20 mg = 1000 mg/hari
Terapi tahap lanjutan, selama 4 bulan, terapi 3x seminggu dengan Isoniazid dan Rifampisin
yang diterima pasien, serta disesuaikan dengan sediaan obat adalah sebagai berikut.
Isoniazid
: 50 kg x 6 mg = 300 mg/hari
Rifampisin
: 50 kg x 9 mg = 450 mg/hari
Pasien memiliki nyeri radikuler yang terus-menerus terjadi sepanjang hari. Untuk itu, terapi
nyeri radikuler yang dapat diberikan adalah golongan opioid ringan dan terapi adjuvant. Terapi
yang dapat diberikan berupa
Tramadol 3 x 50 mg
Gabapentin 3x 200 mg
Terapi lainnya yang dapat ditambahkan adalah mecobalamin sebagai terapi untuk neuritis
perifer. Kemudian untuk mencegah efek samping dari tramadol dapat diberikan sucralfat, dan
untuk melindungi fungsi sendi dapat diberikan glukosamin.
Mecobalamin 3 x 500 mg
Sucralfat
3 x 1sendok makan
Glukosamin 2x500 mg
Berdasarkan tinjauan pustaka, pada pasien dengan apusan dahak BTA negatif (atau
tidak dilakukan) pada awal pengobatan dan tetap negatif pada akhir bulan kedua

pengobatan maka tidak diperlukan lagi pemantauan dahak lebih lanjut. Pemantauan
dilakukan secara klinis dan berat badan merupakan indikator yang sangat berguna.

Maka, edukasi yang perlu bagi pasien adalah kontrol setelah 2 bulan pengobatan, untuk
mengecek hasil sputum.