Anda di halaman 1dari 14

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Mekanisme Kerja Anestesi Lokal


Anestesi lokal merupakan suatu kondisi hilangnya berbagai sensasi seperti rasa
sakit yang terjadi di sebagian tubuh.1 Bahan anestetikum lokal bekerja dengan
menghambat pengiriman impuls ke ujung syaraf bebas dengan menghasilkan blokade
gerbang sodium sehingga terjadi penurunan sensasi, terutama rasa sakit yang bersifat
sementara di sebagian tubuh.2,3,9 Bahan anestetikum lokal mengubah proses
pembentukan dan pengiriman impuls dengan beberapa cara, yaitu dengan mengubah
potensial istirahat dasar dari membran sel syaraf, mengubah potensial ambang batas
(threshold), mengurangi rasio depolarisasi, atau dengan menambah rasio repolarisasi.
Perubahan yang terjadi dapat diakibatkan oleh salah satu atau lebih dari satu cara
tersebut. Banyak teori yang menggambarkan cara kerja dari anestesi lokal, salah
satunya yang sering digunakan adalah teori spesifik reseptor. Bahan anestetikum
lokal melekat pada reseptor yang ada di dekat gerbang sodium pada membran sel,
lalu mengurangi permeabilitas ion sodium sehingga dapat menghambat konduksi
impuls. Ion sodium yang seharusnya berikatan dengan reseptor pada membran sel
untuk meningkatkan permeabilitas dan membuka gerbang sodium akan berkompetisi
dengan bahan anestetikum lokal untuk berikatan dengan reseptor pada membrane sel.
Setelah bahan anestetikum lokal berikatan dengan reseptor, terjadi penurunan
permeabilitas membran sel sehingga menghasilkan blokade gerbang sodium. Hal ini
mengakibatkan terjadinya penurunan konduksi sodium dan rasio depolarisasi
sehingga terjadi kegagalan dalam mencapai potensial ambang batas (threshold) dan
mengakibatkan kegagalan dalam potensial aksi. Keadaan ini mengakibatkan
terhambatnya pengiriman impuls sehingga sensasi seperti rasa sakit dapat dihilangkan
atau terjadi pati rasa.3
Di bidang kedokteran gigi, anestesi lokal sering digunakan dalam perawatan
pasien. Anestesi lokal digunakan sebagai penghilang rasa sakit sehingga pasien

Universitas Sumatera Utara

merasa nyaman selama perawatan dan dokter gigi menjadi lebih tenang dalam
melakukan perawatan. Kerja sama yang baik dengan pasien juga dapat dilakukan
karena pada anestesi lokal pasien masih dalam keadaan sadar selama perawatan.
Penggunaan anestesi lokal juga lebih ekonomis sehingga banyak digunakan dalam
kedokteran gigi.1,5,10

2.2 Bahan Anestetikum Lokal


Bahan anestetikum lokal sudah mengalami banyak perkembangan sejak tahun
1855 sampai sekarang. Pada zaman itu, seorang ahli kimia asal Prancis bernama
Gaedcke melakukan ekstraksi daun tanaman Erthroxylon coca dan mengisolasi
alkaloid pada tanaman tersebut. Pada tahun 1860, Albert Niemann mengisolasi
alkaloid dalam bentuk murni yang dinamakannya menjadi kokain. Penggunaan
kokain sebagai anestesi akhirnya diawali oleh Carl Koller pada tahun 1884. Setelah
itu banyak perkembangan macam bahan anestetikum lokal yang ditemukan seiring
perkembangan zaman. Lignokain atau lidokain ditemukan oleh N. Lofgren pada
tahun 1943 dan diperkenalkan pada praktik klinis pada tahun 1946. Setelah itu
muncul bahan lain seperti mepivakain pada tahun 1956 dan prilokain pada tahun
1959.1 Sampai saat ini, bahan anestetikum lokal secara umum dapat dibedakan
menjadi dua golongan besar. Golongan pertama adalah bahan yang mengandung
senyawa ester seperti kokain, prokain, kloroprokain, tetrakain, dan benzokain.
Golongan kedua adalah bahan yang mengandung ikatan amida seperti lidokain,
prilokain, bupivakain, dibukain, dan ropivakain.1,3,9,11
Dari beberapa jenis bahan anestetikum lokal yang berkembang di bidang
kedokteran gigi, bahan tersebut harus memenuhi persyaratan sebagai bahan
anestetikum lokal yang ideal. Bahan anestetikum lokal mempunyai persyaratan yaitu
harus poten, bersifat sementara, tidak menimbulkan reaksi lokal, sistemik, maupun
alergi, onset of action singkat, duration of action cukup untuk melakukan perawatan,
tidak mengiritasi jaringan, tidak menimbulkan kerusakan pada syaraf, tidak
menimbulkan efek toksisitas, harus stabil dalam larutan, dapat disterilkan, serta
terjangkau dari segi ekonomi. Apabila syarat ini dipenuhi oleh suatu bahan

Universitas Sumatera Utara

anestetikum lokal, maka bahan anestetikum lokal tersebut sudah layak untuk
digunakan di dalam perawatan.1,3,9
Lidokain merupakan bahan anestetikum lokal yang sering digunakan di bidang
kedokteran gigi. Jika dibandingkan dengan prokain, lidokain memiliki onset of action
yang lebih cepat dengan duration of action yang lebih lama. Penggunaan lidokain
juga hanya membutuhkan sedikit penambahan vasokonstriktor karena lidokain tidak
atau sedikit menyebabkan vasodilatasi. Penambahan vasokonstriktor pada lidokain
HCl 2% dapat menambah durasi kerja anestesi. Vasokonstriktor yang sering
ditambahkan pada lidokain adalah adrenalin 1:80.000 atau 1:100.000. Dengan
penambahan vasokonstriktor, durasi kerja menjadi lebih lama dari -2 jam menjadi
3-4 jam. Waktu onset of action dari lidokain juga bervariasi, sekitar 3-10 menit.
Walaupun penggunaan lidokain bersifat toksik, jika digunakan dengan dosis yang
tepat, maka tidak dapat menimbulkan masalah yang serius. Dengan penambahan
vasokonstrikor, dosis maksimal yang dapat diterima pada orang dewasa adalah sekitar
350 mg atau maksimal sekitar 6 mg/kgBB. Pada praktiknya, 2% lidokain HCl
umumnya dikemas dalam bentuk ampul 2 ml atau sama dengan 36 mg, sehingga
dosis maksimum pengunaan lidokain pada orang dewasa adalah sekitar 8-10
ampul.1,3,9,11
Berbagai bahan anestetikum lokal selain lidokain juga banyak digunakan dalam
perawatan di bidang kedokteran gigi.

Mepivakain merupakan salah satu bahan

anestetikum yang sering digunakan di bidang kedokteran gigi sebagai bahan


anestetikum lokal. Bahan anestetikum lokal ini sudah mulai terkenal sejak pertama
kali digunakan secara klinis sejak tahun 1950. Kecepatan onset of action, duration of
action, potensi dan toksisitasnya hampir mirip dengan lidokain. Sifat vasokonstriktor
mepivakain lebih rendah daripada lidokain. Pada umumnya, mepivakain digunakan
dalam bentuk larutan dengan penambahan adrenalin 1:80.000. Dosis maksimal yang
dapat digunakan dengan penambahan vasokonstriktor adalah 5 mg/kg berat badan.1
Onset of action mepivakain tidak berbeda jauh dengan lidokain. Efek anestesi
mepivakain timbul setelah 3 menit penyuntikan dengan duration of action sekitar 22 jam.12

Universitas Sumatera Utara

2.3 Anatomi Persyarafan pada Mandibula


Bahan anestetikum lokal bekerja dengan menghambat pengiriman impuls ke
syaraf. Di bidang kedokteran gigi dikenal beberapa syaraf yang penting, salah satunya
adalah syaraf trigeminus. Syaraf trigeminus merupakan salah satu syaraf yang
memiliki serat sensorik dan juga serat motorik. Syaraf trigeminus terbagi atas tiga
divisi yaitu syaraf ophthalmikus, syaraf maksilaris, dan syaraf mandibularis.5,13
Syaraf mandibularis terdiri dari serat sensorik dan motorik. Syaraf mandibularis
terbagi menjadi dua cabang utama, yaitu bagian anterior dan posterior. Pada cabang
bagian anterior terdapat beberapa syaraf motorik yang berhubungan dengan otot-otot
seperti masseter, deep temporal, dan lateral pterygoid. Selain itu, pada bagian
anterior juga terdapat buccal nerve yang meninervasi kulit dan mukosa bagian dagu
serta bagian bukal gingiva dari prosesus alveolar mandibula di bagian molar dan
premolar. Pada bagian posterior terdapat syaraf auriculotemporal, syaraf alveolaris
inferior, dan syaraf lingualis. Syaraf auriculotemporal merupakan salah syaraf yang
jarang berhubungan dalam bidang kedokteran gigi. Syaraf lingualis merupakan syaraf
sensorik yang menginervasi bagian 2/3 anterior lidah, termasuk persepsi terhadap
sensasi maupun sensasi terhadap pengecapan. Syaraf alveolaris inferior merupakan
cabang terbesar dari divisi syaraf mandibula. Syaraf ini mempunyai cabang-cabang
kecil seperti nervus mylohyoid, dental branches, serta pada bagian ujungnya adalah
nervus inscisive dan nervus mental.3,5,13,14

Gambar 1. Syaraf mandibula bagian posterior.14

Universitas Sumatera Utara

2.4 Anestesi Lokal Blok Mandibula


Berdasarkan basis anatominya, anestesi lokal dapat dibedakan menjadi tiga
yaitu anestesi topikal, anestesi infiltrasi, dan anestesi regional atau sering disebut
dengan anestesi blok.1 Anestesi blok juga dapat dibedakan menjadi anestesi blok pada
maksila dan anestesi blok mandibula.1,3,5
Secara garis besar, terdapat beberapa jenis anestesi lokal yang sering digunakan
di mandibula, yaitu lingual nerve block, incisive nerve block, mental nerve block,
long buccal nerve block, dan inferior alveolar nerve block. Nervus lingualis biasanya
diblokade di ruang pterygomandibular yang terletak pada anteromedial syaraf
alveolaris inferior mandibula, sekitar 1 cm dari permukaan mukosa. Oleh karena itu,
anestesi blok syaraf lingualis bisa dilakukan sebelum atau sesudah anestesi blok
alveolaris inferior mandibula dilakukan. Incisive nerve block merupakan salah satu
pilihan pada anestesi lokal mandibula yang terbatas pada gigi anterior. Anestesi blok
syaraf insisivus memberikan anestesi pulpa pada sekitar gigi anterior seperti insisivus
dan kaninus sampai foramen mental. Mental nerve block bertujuan untuk
menganestesi syaraf mental dan ujung dari cabang syaraf inferior alveolar mandibula.
Syaraf mental terletak pada foramen mental yang berada di antara apikal premolar
satu dan premolar dua. Daerah yang dianestesi oleh teknik ini adalah mukosa bukal
bagian anterior, daerah foramen mental sekitar gigi premolar dua, midline dan kulit
dari bibir bawah.3,5,15,16

Gambar 2. Ilustrasi mental nerve block.16

Universitas Sumatera Utara

Long buccal nerve block atau sering disebut buccal nerve block dan buccinators
nerve block menganestesi nervus buccal yang merupakan cabang dari syaraf
mandibula bagian anterior. Daerah yang dianestesi adalah jaringan lunak dan
periosteum bagian bukal sampai gigi molar mandibula. Anestesi ini sering digunakan
pada perawatan yang melibatkan daerah gigi molar. Keuntungan dari teknik long
buccal nerve block adalah mudah dilakukan dan tingkat keberhasilannya tinggi.3,5,16

Gambar 3. Ilustrasi buccal nerve block.16

Pada anestesi blok syaraf alveolaris inferior, terdapat tiga metode yang sering
digunakan, yaitu Inferior Alveolar Nervus Block (IANB), Gow-Gates Technique, dan
Akinosi Closed-Mouth Mandibular Block. Inferior Alveolar Nervus Block (IANB)
terdiri dari dua metode, yaitu direct dan indirect. Metode indirect IANB sering
disebut dengan metode Fischer.2,6,7
Menurut hasil penelitian Neeta Mohanty dan Susant Mohanty, tingkat
keberhasilan anestesi blok mandibula paling tinggi yang dilakukan kepada 120 orang
berusia 16-50 tahun adalah Gow-Gates Technique sebesar 92,5%. Sedangkan tingkat
keberhasilan Akinosi Closed-Mouth Mandibular Block dan Classical IANB atau
metode Fischer adalah 90% dan 72,5%. Dari hasil penelitian ini juga didapatkan
bahwa metode Classical IANB paling banyak menimbulkan rasa sakit selama
penyuntikan sebesar 60%. Sedangkan Akinosi Closed-Mouth Mandibular Block

Universitas Sumatera Utara

paling sedikit sebesar 25%. Onset of action yang paling singkat adalah Classical
IANB metode Fischer yaitu 2,15 menit, sedangkan untuk duration of action yang
paling lama adalah Gow-Gates Technique selama 69,3 menit.5
Berdasarkan hasil penelitian Sobhan Mishra yang membandingkan antara
metode direct IANB dan Akinosi Closed-Mouth Mandibular Block, didapatkan bahwa
96% syaraf inferior alveolar berhasil dianestesi, dan 100% syaraf lingual dan bukal
berhasil di anestesi dengan sekali penyuntikan dengan metode direct IANB.
Sedangkan pada teknik Akinosi Closed-Mouth Mandibular Block, 84% syaraf inferior
alveolar dan syaraf lingual berhasil di anestesi dengan sekali penyuntikan, sedangkan
80% syaraf bukal berhasil dianestesi dengan sekali penyuntikan.14

2.4.1 Anestesi Lokal Blok Mandibula Metode Fischer


Inferior Alveolar Nervus Block atau yang sering juga disebut dengan blok
mandibula merupakan metode anestesi lokal blok mandibula yang sering digunakan
di kedokteran gigi. Metode Inferior Alveolar Nervus Block dibagi menjadi dua
metode yaitu direct IANB dan indirect IANB. Metode Indirect IANB sering juga
disebut dengan metode Fischer atau fissure 1-2-3 technique dengan penambahan
anestesi syaraf bukal.2,6
Metode ini menganestesi nervus inferior alveolar, nervus incisive, nervus
mental, dan nervus lingual. Nervus buccal juga bisa ditambahkan dalam beberapa
prosedur yang melibatkan jaringan lunak di daerah posterior bukal. Daerah yang
dianestesi dengan metode ini adalah gigi mandibula sampai ke midline, body of
mandible, bagian inferior dari ramus, mukoperiosteum bukal, membrane mukosa
anterior sampai daerah gigi molar satu mandibula, 2/3 anterior lidah dan dasar dari
kavitas oral, jaringan lunak bagian lingual dan periosteum, external oblique ridge,
dan internal oblique ridge.2,6
Indikasi Inferior Alveolar Nervus Block adalah untuk prosedur pencabutan
beberapa gigi mandibula dalam satu kuadran, prosdur pembedahan yang melibatkan
jaringan lunak bagian bukal anterior sampai molar satu serta jaringan lunak bagian
lingual. Kontraindikasi Inferior Alveolar Nervus Block adalah pasien yang mengalami

Universitas Sumatera Utara

infeksi atau inflamasi akut pada daerah penyuntikan serta pasien dengan gangguan
kontrol motorik menggigit bibir atau lidah secara tiba tiba.6

Gambar 4. Ilustrasi Inferior Alveolar Nervus Block.16

2.4.2 Prosedur Anestesi Lokal Blok Mandibula Metode Fischer 1,3,5,16,17,18


1. Pasien didudukkan dengan posisi semisupine atau setengah telentang.
2. Intruksikan

pasien

untuk

membuka

mulut

selebar

mungkin

agar

mendapatkan akses yang jelas ke mulut pasien. Posisi diatur sedemikian rupa
agar ketika membuka mulut, oklusal dari mandibula pasien sejajar dengan
lantai.
3. Posisi operator berada pada arah jam 8 dan menghadap pasien untuk rahang
kanan mandibula, sedangkan untuk rahang kiri mandibula posisi operator
berada pada arah jam 10 dan menghadap ke pasien.

Universitas Sumatera Utara

Gambar 5. Posisi operator untuk mandibula kiri dan kanan.6

4. Jarum 25 gauge direkomendasikan untuk pasien dewasa dengan panjang


jarum sekitar 42 mm atau 1,625 inchi. Hal ini diperlukan karena bagian
jarum yang masuk ke jaringan adalah sekitar 20 mm.
5. Aplikasikan antiseptik di daerah trigonom retromolar.
6. Jari telunjuk diletakkan di belakang gigi terakhir mandibula, geser ke lateral
dan palpasi linea oblique eksterna pada ramus mandibula, kemudian telunjuk
digeser ke median untuk mencari linea oblique interna. Ujung lengkung
kuku berada di linea oblique interna dan permukaan samping jari berada di
bidang oklusal gigi rahang bawah.
7. Jarum diinsersikan dipertengahan lengkung kuku dari sisi rahang yang tidak
dianestesi tepatnya dari regio premolar dan jarum dengan bevel mengarah ke
tulang sampai jarum kontak dengan tulang (Posisi I). Arah jarum hampir
tegak lurus dengan tulang.

Universitas Sumatera Utara

8. Spuit digeser kesisi yang akan dianestesi, sejajar dengan bidang oklusal dan
jarum ditusukkan sedalam 5 mm, lakukan aspirasi bila negatif keluarkan
anestetikum sebanyak 0,5 ml untuk menganestesi N. Lingualis (Posisi II).

Gambar 6. Posisi jarum di foramen mandibula.5,15

9. Spuit digeser ke arah posisi I tapi tidak penuh sampai sekitar region kaninus
lalu jarum ditusukkan sambil menyelusuri tulang sedalam kira-kira 10-15
mm. Aspirasi dan bila negatif keluarkan anestetikum sebanyak 1 ml untuk
menganestesi N. Alveolaris inferior (Posisi III). Setelah selesai spuit ditarik
kembali.

Gambar 7. Insersi spuit pada anestesi lokal blok mandibula.15

Metode Fischer sering juga dimodifikasi dengan penambahan anestesi untuk


syaraf bukal setelah kita melakukan posisi III, pada waktu menarik kembali spuit
sebelum jarum lepas dari mukosa tepat setelah melewati linea oblique interna ,jarum
digeser kelateral ke daerah trigonom retromolar, aspirasi dan bila negatif keluarkan

Universitas Sumatera Utara

anestetik sebanyak 0,5 ml untuk menganestesi syaraf bukal dan kemudian spuit
ditarik keluar.
2.4.3 Keberhasilan Anestesi Lokal Blok Mandibula Metode Fischer
Keberhasilan dari anestesi lokal blok mandibula metode Fischer dapat diketahui
dengan memeriksa keadaan bibir bagian bawah dan lidah dari regio yang dianestesi.
Jika terjadi pati rasa pada daerah tersebut, maka dapat dijadikan indikator bahwa
nervus lingualis dan nervus mentalis yang merupakan cabang dari nervus inferior
alveolar sudah dianestesi dengan baik. Keberhasilan dari anestesi lokal blok
mandibula metode Fischer juga dapat dilihat secara objektif pada pasien apabila
selama perawatan pasien tersebut tidak mengeluhkan rasa sakit.5 Kegagalan dapat
terjadi akibat jumlah anestetikum yang tidak adekuat saat penyuntikan atau karena
variasi anatomi tiap individu sehingga prosedur anestesi lokal blok mandibula tidak
menganestesi syaraf yang dituju dengan tepat. Bentuk mandibula yang berbeda tiap
individu menyebabkan perbedaan letak foramen mandibula tampat keluarnya nervus
inferior alveolar.1,10 Untuk mengatasi kegagalan diperlukan beberapa pertimbangan
sebelum melakukan tindakan anestesi. Selain teknik dan keterampilan yang bagus
dari operator, pemilihan bahan anestetikum juga dapat mempengaruhi keberhasilan.
Bahan anestetikum golongan lidokain ditambah dengan adrenalin merupakan gold
standard untuk tindakan anestesi lokal.19

2.4.4 Komplikasi Anestesi Lokal Blok Mandibula


1. Jarum patah
Keadaan jarum patah pada anestesi lokal sangat jarang dijumpai. Sangat sulit
untuk menemukan patahan jarum yang tertinggal. Komplikasi ini sering terjadi pada
anestesi lokal blok mandibula. Ukuran dan panjang jarum harus diperhatikan untuk
mengantisipasi komplikasi ini. Kerja sama yang baik dengan pasien juga harus
diperhatikan karena kondisi jarum patah juga dilaporkan pernah terjadi akibat
pergerakan kepala pasien yang terkejut ketika dilakukan penyuntikan.1,5,20-22

Universitas Sumatera Utara

2. Hematoma
Hematoma merupakan pembengkakan jaringan yang terjadi pada sisi medial dari
ramus mandibula setelah deposisi bahan anestetikum. Hematoma bisa terjadi akibat
penetrasi jarum yang mengenai pembuluh darah dan darah menyebar ke jaringan di
sekitarnya. Hal ini dapat diatasi dengan memberikan es pada daerah hematoma
sekitar 5 menit untuk meredakan gejala.1,5,20,22
3. Trismus
Trismus merupakan kondisi spasme otot rahang sehingga kesulitan untuk
membuka mulut. Keadaan ini sering terjadi akibat larutan anastetik yang masuk ke
intramuskular bagian medial ruang pterygomandibula. Komplikasi ini sering terjadi
2-5 hari setelah tindakan anestesi lokal blok mandibula.1,5,10,11,20
4. Facial nerve anaesthesia
Komplikasi ini sering terjadi pada anestesi lokal blok mandibula akibat dari
deposisi larutan anestetikum ke kelenjar parotis. Gejala klinis yang dapat dilihat dari
komplikasi ini adalah kesulitan pasien untuk menutup kelopak mata bagian bawah
dan bibir yang melorot pada sisi yang dianestesi.1,5,10,11

Universitas Sumatera Utara

Kerangka Teori
Anestesi lokal blok mandibula

Lingual
nerve block

Incisive
nerve block

Direct technique

Inferior
alveolar
nerve block

Long buccal
nerve block

Mental
nerve block

Indirect (Fischer)

N. inferior alvolar

N. lingualis

Universitas Sumatera Utara

Kerangka Konsep

Tindakan anestesi lokal blok


mandibula metode Fischer:
Data pasien:
- Umur
- Jenis kelamin
Data operator:
- Frekuensi melakukan
tindakan
Jenis tindakan:
- Pencabutan gigi
- Odontektomi
- Pembedahan lain

Keberhasilan pati rasa pada


anestesi
lokal
blok
mandibula metode Fischer:
Pati rasa:
- Bibir
- Lidah
- Keduanya
Onset of action:
- 1-3 menit
- 4-6 menit
- 7-10 menit
- Lebih dari 10 menit

Variabel tidak terkendali:


- Keterampilan operator
- Variasi anatomi

Universitas Sumatera Utara