FORMULIR BEASISWA ARTAJASA 2014

Seluruh jawaban harap diketik di komputer, lalu di print

Untuk jawaban Essay hanya diperbolehkan maksimal sebanyak 250 kata untuk setiap pertanyaan

1. Nama Lengkap

: __________________________________

2. Jenis Kelamin

: L / P *)

3. Tempat dan Tanggal Lahir

: __________________________________

4. Nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)

: __________________________________

5. Agama

: __________________________________

6. Status Perkawinan

: __________________________________

7. Anak ke

: ____________ dari __________________

8. Nama Orang Tua

: Bapak ____________________________
Ibu _______________________________

9. Alamat Orang Tua

: __________________________________
__________________________________
Kota ______________________________
Propinsi ___________________________
Kode Pos __________________________

10. Nomor Telepon / HP Orang Tua

: __________________________________

11. Pekerjaan Orang Tua

: Bapak ____________________________
Ibu _______________________________

12. Penghasilan Orang Tua Per Bulan

: __________________________________

13. Alamat Mahasiswa

: __________________________________
__________________________________
Kota ______________________________
Propinsi ___________________________
Kode Pos __________________________

14. Nomor Telepon / HP Mahasiswa

: __________________________________

15. Alamat Email

: __________________________________

16. Nomor Rekening Mahasiswa

: ____________________ Bank:_________

17. Nomor Induk Mahasiswa (NIM)

: __________________________________

18. Nama Universitas

: __________________________________

19. Fakultas / Jurusan / Semester

: __________________________________

20. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)

: __________________________________

21. Aktif di Kegiatan / Organisasi Kampus

: Ya / Tidak *)

Bila Ya, Sebutkan

: ________________________ tahun ____

: ________________________ tahun ____
: ________________________ tahun ____

22. Target Lulus

: __________________________________

23. Beasiswa yang pernah diperoleh

: ________________________ tahun ____

24. Biaya SPP per Semester

: __________________________________

25. Bersedia bergabung dengan Artajasa

: Ya / Tidak *)

setelah lulus kuliah

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima Beasiswa dari Institusi lain
pada saat proses pengajuan Beasiswa Artajasa ini dan keterangan yang saya berikan di atas
adalah benar.

_____________, __________________ 2014

Mengetahui,
Kepala Bagian Kemahasiswaan

( ____________________ )
Tanda Tangan & Stempel Universitas

*) Pilih salah satu

Pemohon

( ____________________ )
Tanda Tangan

ESSAY
1. Ceritakan mengenai diri anda, keluarga anda, studi anda saat ini, serta aktivitas anda
baik di dalam maupun di luar studi.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Apa motivasi anda mengikuti program Beasiswa Artajasa 2014? Mengapa anda tertarik?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Bagaimana rencana studi Strata 1 (S 1) anda? Apa yang anda harapkan setelah anda
lulus nanti?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Apakah kelebihan dan kekurangan anda? Bagaimana cara anda mempertahankan atau
meningkatkan kelebihan anda dan mengatasi kekurangan anda?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Tantangan apakah yang pernah anda hadapi, baik dalam masa studi maupun dalam
kehidupan sehari-hari? Bagaimana anda mengatasinya?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Pengalaman atau ilmu apa yang dapat anda share kepada rekan-rekan maupun
lingkungan sekitar anda, dari aktivitas atau kegiatan yang pernah anda peroleh di dalam
dan di luar studi?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Jelaskan bagaimana anda mendemonstrasikan sifat kepemimpinan dan kepercayaan
diri anda dalam kehidupan sehari-hari?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Mengapa anda pantas memperoleh Beasiswa Artajasa 2014?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN
PENERIMAAN BEASISWA ARTAJASA 2014
Saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama

: ................................................................................

No. KTP

: ................................................................................

Program Studi / Jurusan / Universitas

: ................................................................................

Nomor Induk Mahasiswa

: ...............................................................................

Alamat Rumah

: ................................................................................
.................................................................................
.................................................................................

No. Telepon / Handphone

: ................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya terpilih menjadi Penerima Beasiswa Artajasa 2014,
saya berjanji untuk mematuhi halhal sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan yang sebenar-benarnya atas berkas-berkas yang disampaikan
pada saat Pendaftaran dan Seleksi Program Penerimaan Beasiswa dari PT. Artajasa
Pembayaran Elektronis;
2. Menggunakan dana Program Penerimaan Beasiswa yang diterima dengan sebaikbaiknya dan hanya untuk biaya studi perkuliahan Program Studi S-1 Fakultas
..Universitas.........................................;
3. Mengikuti dan menyelesaikan seluruh kegiatan perkuliahan di Program Studi

yang

dipilih dengan tepat waktu sampai dinyatakan lulus oleh Universitas ...............................;
4. Berusaha sebaik-baiknya untuk memenuhi persyaratan akademik Program Beasiswa
dengan nilai IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) tidak kurang dari 3,00 (tiga koma nol nol)
sebagaimana telah ditentukan oleh PT. Artajasa Pembayaran Elektronis;
5. Mematuhi tata tertib baik yang berlaku di Universitas ...................................... dan tata
tertib Program Beasiswa yang telah ditetapkan oleh PT. Artajasa Pembayaran
Elektronis;
6. Mematuhi syarat dan ketentuan penerimaan Program Beasiswa yang telah ditentukan
PT. Artajasa Pembayaran Elektronis;
7. Tidak akan mengubah Program Studi selama masa Penerimaan Beasiswa Artajasa dan
perkuliahan.
8. Selalu menjaga sikap dan tingkah laku dengan baik, agar terhindar dari hal negatif yang
dapat merusak nama baik diri sendiri, keluarga, PT. Artajasa Pembayaran Elektronis,
serta Universitas ..................................;

9. Menyatakan tidak akan terlibat segala hal termasuk tapi tidak terbatas untuk memakai /
menjual NARKOBA dan terlibat suatu tindak pidana;
10. Mengikuti seluruh kegiatan yang diadakan PT. Artajasa Pembayaran Elektronis terkait
dengan Program Beasiswa dengan baik dan tertib;
11. Aktif dalam kegiatan kemahasiswaan maupun organisasi dan ekstrakurikuler yang
diadakan di Universitas ...................................;
12. Bersedia untuk bergabung dengan Artajasa, setelah lulus kuliah S 1.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan.
Apabila saya melanggar salah satu atau keseluruhan ketentuan dari Surat Pernyataan ini, maka
saya bersedia menerima sanksi dari PT. Artajasa Pembayaran Elektronis berupa penghentian
pemberian Program Beasiswa.

....................... , ................................... 2014

Saya,

Tempel Materai
Rp. 6.000,-

( ................ )