Anda di halaman 1dari 23

UNIVERSITAS JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI


BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
No

: 74 / AMALGAM-FKG / XII / 2009

Lampiran

:-

Hal

: Permohonan Partisipasi

Yth. Kakak Senior _____________________


di tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka mewujudkan kepedulian sosial kepada masyarakat luas sebagai realisasi
dari salah satu Tri Dharma Perguruan Tinggi, maka mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Jember akan mengadakan kegiatan Bakti Sosial , STRATUM 2009 tepatnya
pada:
tanggal

: 15 November 2009

waktu

: 06.00 15.30 WIB

tempat

: Kelurahan Slawu,Kecamatan Patrang,Jember

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka kami mohon kesediaan kakak senior
untuk berperan serta sebagai Operator pelayanan gigi dan mulut Bakti Sosial STRATUM
2009.
Demikian surat ini, atas perhatian dan partisipasi kakak kami sampaikan terima kasih.
Jember, 13 November 2009

Ketua,

Sekretaris,

Chandra Ronika
NIM. 081610101096

Nahdiya Fitriyana
NIM. 071610101058

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
No

: 3 / AMALGAM-FKG / XII / 2008

Lampiran

:-

Hal

: Undangan Rapat

Yth. ................................................
di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan kemahasiswaan Bakti
sosial MAKSILA2008 angkatan 2008 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember, maka
kami mengharapkan kehadiran saudara/i pada:
Tanggal
Waktu
Acara
Tempat

: 13 Desember 2008
: 15.00 WIB - selesai
: Rapat Persiapan Bakti Sosial AMALGAM 2011
: Ruang GSG

Demikian surat ini kami buat. Atas perhatian dan kehadiran saudar/i, kami
sampaikan terima kasih.

Jember, 05 Desember 2008


Ketua,

Sekretaris,

Kiki Adrianto
NIM. 081610101113

Erni Kartikasari
NIM. 081610101073

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
No

: 6 / AMALGAM-FKG / XII / 2008

Lampiran

:-

Hal

: Pemberitahuan

Yth. Orang Tua dari .


di tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka mewujudkan kepedulian sosial kepada masyarakat luas sebagai realisasi
dari salah satu Tri Dharma Perguruan Tinggi, maka mahasiswa angkatan 2008 Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Jember akan mengadakan kegiatan Bakti Sosial AMALGAM
2011, tepatnya pada :
Tanggal

: 30 Januari-1 Februari 2009

Waktu

: 08.00 WIB selesai

Tempat

: Desa Sumberwaru, Kecamatan Binakal, Kabupaten Bondowoso.

Sumbangan

: Rp 125.000,00 (wajib)

Demikian surat ini dibuat, atas perhatian dan partisipasinya kami sampaikan terima
kasih.
Jember, 22 Desember 2008
Ketua,

Sekretaris,

Kiki Adrianto
NIM. 081610101113

Erni Kartikasari
NIM. 081610101073
Mengetahui,
a.n Dekan
Pembantu Dekan III
Fakultas Kedokteran Gigi UNEJ

drg. Happy Harmono, M. Kes.


NIP. 132 162 517
No

: 4 / AMALGAM-FKG / XII / 2008

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
Lampiran

: 1 berkas proposal

Hal

: Permohonan Kerjasama
Kepada
Yth. ...........................................
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya Bakti Sosial AMALGAM 2011 Fakultas

Kedokteran Gigi Universitas Jember periode 2008-2008, tepatnya pada :


Tanggal

: 30 Januari-1 Februari 2009

Waktu

: 10.00 WIB selesai

Tempat: Desa Sumberwaru, Kecamatan Binakal, Kabupaten Bondowoso.


Maka kami mengharapkan kesediaan bapak/ibu/instansi agar dapat bekerjasama dalam
hal sponsorship.
Demikian surat permohonan kami. Atas perhatian dan kerjasama bapak/ibu/instansi
kami ucapkan terima kasih.
Jember, 06 Desember 2008
Sekretaris,

Ketua,

Kiki Adrianto
NIM. 081610101113

Erni Kartikasari
NIM. 081610101073
Mengetahui,
a.n Dekan
Pembantu Dekan III
Fakultas Kedokteran Gigi UNEJ

drg. Happy Harmono, M. Kes.


NIP. 132 162 517
SURAT PERJANJIAN/KESEDIAAN
SEBAGAI SPONSORSHIP/DONATUR

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
Jabatan
:
Mewakili instansi /perusahaan
:
Bersedia bekerjasama dalam pelaksanaan kegiatan Bakti Sosial AMALGAM 2011 sebagai
pihak sponsorship/donatur dan memberikan kerjasama/bantuan dalam bentuk:
1. ...............................
2. ...............................
3. ...............................
4. ...............................
5. ...............................
6. ...............................
7. ................................
8. ................................
9. ................................
10. ................................

___________________________________________________________________________
MENGETAHUI/MENYETUJUI
Ketua Pelaksana

Kiki Adrianto
NIM. 081610101113

PihakSponsorship/donatur

(..............)

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
Tanda Terima Proposal
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

Perusahaan/instansi :
Jabatan

Hari/tanggal

Waktu

Menyatakan bahwa telah menerima 1(satu) berkas proposal dari panitia Bakti
Sosial AMALGAM 2011.

Penerima,

Pengantar,
Panitia Bakti Sosial AMALGAM 2011,

NB : diambil pada tanggal ........................................

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
No

: 5 / AMALGAM-FKG / XII / 2008

Lampiran

: 1 berkas proposal

Hal

: Permohonan Izin

Yth. Bapak Rektor


Universitas Jember
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan kemahasiswaan Bakti Sosial
AMALGAM 2011 oleh Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember, maka kami mohon izin
untuk mengadakan kegiatan tersebut pada:
Tanggal

30 Januari-1 Februari 2009

Waktu

07.00 WIB-selesai

Acara

Kegiatan Bakti Sosial (terlampir)

Tempat

Desa Sumberwaru, Kecamatan Binakal, Kabupaten Bondowoso.

Demikian surat ini dibuat. Atas perhatian dan kerja sama Bapak, kami ucapkan terima
kasih.
Jember, 22 Desember 2008
Ketua,

Sekretaris,

Kiki Adrianto
NIM. 081610101113

Erni Kartikasari
NIM. 081610101073
Mengetahui,
a.n Dekan
Pembantu Dekan III
Fakultas Kedokteran Gigi UNEJ

drg. Happy Harmono, M. Kes.


NIP. 132 162 517

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
No

: 6 / AMALGAM-FKG / XII / 2008

Lampiran

: 1 ( satu berkas)

Hal

: Permohonan Bantuan

Kepada
Pembantu Rektor III
Universitas Jember
Dengan hormat,
Dalam rangka mewujudkan kepedulian sosial kepada masyarakat luas sebagai realisasi
dari salah satu Tri Dharma Perguruan Tinggi, maka mahasiswa angkatan 2008 Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Jember akan mengadakan kegiatan Bakti Sosial AMALGAM
2011, tepatnya pada :
Tanggal

: 30 Januari-1 Februari 2009

Waktu

: 07.00 WIB selesai

Tempat: Desa Sumberwaru, Kecamatan Binakal, Kabupaten Bondowoso.


Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka kami mohon bantuan dana demi
kelancaran dan kesuksesan terselenggaranya kegiatan tersebut.
Demikian surat ini dibuat, atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima
kasih.
Jember, 22 Desember 2008
Ketua,

Sekretaris,

Kiki Adrianto
NIM. 081610101113

Erni Kartikasari
NIM. 081610101073
Mengetahui,
a.n Dekan
Pembantu Dekan III
Fakultas Kedokteran Gigi UNEJ
drg. Happy Harmono, M. Kes.
NIP. 132 162 517

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
No

: 7 / AMALGAM-FKG / XII / 2008

Lampiran

:-

Hal

: Pemberitahuaan
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan kemahasiswaan Bakti Sosial

AMALGAM 2011 oleh Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember, maka kami mohon izin
untuk mengadakan kegiatan tersebut pada:
Tanggal

: 30 Januari-1 Februari 2009

Waktu

: 10.00-selesai

Acara

: Kegiatan Bakti Sosial (terlampir)

Tempat

: Desa Sumberwaru, Kecamatan Binakal, Kabupaten Bondowoso.

Demikian surat ini dibuat. Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima
kasih.
Jember, 06 Desember 2008
Ketua,

Sekretaris,

Kiki Adrianto
NIM. 081610101113

Erni Kartikasari
NIM. 081610101073
Mengetahui,
a.n Dekan
Pembantu Dekan III
Fakultas Kedokteran Gigi UNEJ

drg. Happy Harmono, M. Kes.


NIP. 132 162 517

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
No

: 8 / AMALGAM-FKG / XII / 2008

Lampiran

: 1 berkas proposal

Hal

: Permohonan Ijin
Kepada Yth.
Dekan
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Jember
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan kemahasiswaan Bakti Sosial

AMALGAM 2011 oleh Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember, maka kami mohon izin
untuk mengadakan kegiatan tersebut pada:
Tanggal

: 30 Januari-1 Februari 2009

Waktu

: 07.00-selesai

Acara

: Kegiatan Bakti Sosial (terlampir)

Tempat

: Desa Sumberwaru, Kecamatan Binakal, Kabupaten Bondowoso.

Demikian surat ini dibuat. Atas perhatian dan kerja sama Bapak, kami ucapkan terima
kasih.
Jember, 22 Desember 2008
Ketua,

Sekretaris,

Kiki Adrianto
NIM. 081610101113

Erni Kartikasari
NIM. 081610101073
Mengetahui,
a.n Dekan
Pembantu Dekan III
Fakultas Kedokteran Gigi UNEJ

drg. Happy Harmono, M. Kes.


NIP. 132 162 517

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
No

: 9 / AMALGAM-FKG / XII / 2008

Lampiran

: 1 berkas proposal

Hal

: Permohonan Bantuan

Kepada Yth.
Dekan Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Jember
Dengan hormat,
Dalam rangka mewujudkan kepedulian sosial kepada masyarakat luas sebagai realisasi
dari salah satu Tri Dharma Perguruan Tinggi, maka mahasiswa angkatan 2008 Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Jember akan mengadakan kegiatan Bakti Sosial AMALGAM
2011, tepatnya pada :
Tanggal

: 30 Januari-1 Februari 2009

Waktu

: 07.00 WIB selesai

Tempat: Desa Sumberwaru, Kecamatan Binakal, Kabupaten Bondowoso.


Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka kami mohon bantuan dana demi
kelancaran dan kesuksesan terselenggaranya kegiatan tersebut.
Demikian surat ini dibuat, atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima
kasih.
Jember, 06 Desember 2008
Ketua,

Sekretaris,

Kiki Adrianto
NIM. 081610101113

Erni Kartikasari
NIM. 081610101073
Mengetahui,
a.n Dekan
Pembantu Dekan III
Fakultas Kedokteran Gigi UNEJ
drg. Happy Harmono, M. Kes.
NIP. 132 162 517

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
No

: 10 / AMALGAM-FKG / XII / 2008

Lampiran

: 1 berkas proposal

Hal

: Pemberitahuan
Kepada Yth.
Bapak Camat
Kecamatan Binakal
Kabupaten Bondowoso
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan kemahasiswaan Bakti Sosial

AMALGAM 2011 angkatan 2008 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember,maka kami
memberitahukan untuk mengadakan kegiatan tersebut pada:
Tanggal

: 30 Januari-1 Februari 2009

Waktu

: 10.00 WIB selesai

Acara

: Kegiatan Bakti Sosial (terlampir)

Tempat

: Desa Sumberwaru, Kecamatan Binakal, Kabupaten Bondowoso.

Demikian surat ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasama Bapak, kami sampaikan
terima kasih.
Jember, 22 Desember 2008
Ketua,

Sekretaris,

Kiki Adrianto
NIM. 081610101113

Erni Kartikasari
NIM. 081610101073
Mengetahui,
a.n Dekan
Pembantu Dekan III
Fakultas Kedokteran Gigi UNEJ

drg. Happy Harmono, M. Kes.


NIP. 132 162 517

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
No

: 11 / AMALGAM-FKG / XII / 2008

Lampiran

: 1 berkas proposal

Hal

: Pemberitahuan
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Binakal
Kabupaten Bondowoso
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan kemahasiswaan Bakti Sosial

AMALGAM 2011 angkatan 2008 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember,maka kami
beritahukan bahwa pada:
Tanggal

: 30 Januari-1 Februari 2009

Waktu

: 10.00 WIB selesai

Acara

: Kegiatan Bakti Sosial (terlampir)

Tempat

: Desa Sumberwaru, Kecamatan Binakal, Kabupaten Bondowoso.

Demikian surat ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasama Bapak, kami sampaikan
terima kasih.

Ketua,

Jember, 06 Desember 2008


Sekretaris,

Kiki Adrianto
NIM. 081610101113

Erni Kartikasari
NIM. 081610101073

Mengetahui,
a.n Dekan
Pembantu Dekan III
Fakultas Kedokteran Gigi UNEJ

drg. Happy Harmono, M. Kes.


NIP. 132 162 517

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
No

: 19 / AMALGAM-FKG / XII / 2008

Lampiran

:-

Hal

: Permohonan Izin

Yth. Kepala Desa Giripurno


Kota Batu
di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan kemahasiswaan Bakti Sosial
AMALGAM 2011 angkatan 2008 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember, maka kami
mohon izin untuk mengadakan kegiatan tersebut pada:
Tanggal
: 30 Januari-1 Februari 2009
Waktu
: 12.30-selesai
Tempat
: Desa Giripurno, Kecamatan Bumi Aji, Kota Batu
Demikian surat ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasama Bapak, kami
sampaikan terima kasih.
Jember, 15 Desember 2008
Sekretaris,

Ketua,

Kiki Adrianto
NIM. 081610101113

Erni Kartikasari
NIM. 081610101073
Mengetahui,
a.n Dekan
Pembantu Dekan III
Fakultas Kedokteran Gigi UNEJ

drg. Happy Harmono, M. Kes.


NIP. 132 162 517

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
No

: 20 / AMALGAM-FKG / XII / 2008

Lampiran

:-

Hal

: Pemberitahuan

Kepada Yth.
Kepala BAKESBANG LINMAS
Kota Batu
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan kemahasiswaan Bakti Sosial
AMALGAM 2011 oleh Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember, maka kami mohon izin
untuk mengadakan kegiatan tersebut pada:
Tanggal
: 30 Februari 1 Januari 2009
Waktu
: 07.30-selesai
Tempat
: Desa Sumberwaru, Kecamatan Binakal,Kabupaten Bondowoso
Demikian surat ini dibuat. Atas perhatian dan kerja sama Bapak, kami ucapkan terima
kasih.
Jember, 17 Desember 2006

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
No

: 12 / AMALGAM-FKG / XII / 2008

Lampiran

:-

Hal

: Permohonan izin

Kepada Yth.
Kepala SDN Giripurno 02
Desa Sumberwaru, Kecamatan Binakal
Kabupaten Bondowoso
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan kemahasiswaan Bakti Sosial
STRATUM 2008 angkatan 2006 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember,maka kami
mohon ijin akan mengadakan penyuluhan kepada siswa-siswi SDNGiripurno 02 pada:
Tanggal
: 27 Januari 2008
Waktu
: 08.30-selesai
Tempat
: Ruang kelas
Demikian surat ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasama Bapak, kami
sampaikan terima kasih.
Jember, 17 Desember 2006

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
No.

: 12 / AMALGAM-FKG / XII / 2008

Lampiran

:-

Hal.

: Peminjaman Kendaraan Kampus

Yth. Pembantu Dekan II


Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Jember
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya Bakti Sosial AMALGAM 2011 Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Jember periode 2008-2008 yang akan dilaksanakan pada:
Tanggal

: 30 Januari-1 Februari 2009

Waktu

: 07.00 WIB selesai

Acara

: Kegiatan Bakti Sosial

Tempat

: Desa Sumberwaru, Kecamatan Binakal, Kabupaten Bondowoso.

Agar kegiatan tersebut dapat berjalan dengan baik dan lancar, maka dengan ini kami
mohon bantuan kendaraan berupa mobil klinik dan mobil kijang kampus.
Demikian surat permohonan kami. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Jember, 22 Desember 2008

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
No

: 02/PAN-BSPGU/VIII/2008

Lampiran

: 1 Berkas Proposal

Hal

: Permohonan Dana

Yth.
.................. .
di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan BAKTI SOSIAL
PENGOBATAN GIGI DAN UMUM GRATIS dalam rangka pengabdian diri Mahasiswa
KKT-LPM UNIVERSITAS JEMBER kepada masyakat, maka kami mengajukan permohonan
dana untuk menunjang suksesnya kegiatan tersebut yang akan dilaksananakan pada:
Hari /Tanggal

: Sabtu / 25 Agustus 2008

Waktu

: 08.00-selesai

Acara

: Kegiatan Sosial (terlampir)

Tempat

: Desa Mumbulsari Kecamatan Mumbulasari Kabupaten Jember

Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima
kasih.
Jember, 14 Agustus 2008
Ketua Pelaksana

Budiono

Sekretaris

Resty Varia T.

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
No

: 13 / AMALGAM-FKG / XII / 2008

Lampiran

:-

Hal

: Undangan Rapat

Yth. ................................................
di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan kemahasiswaan
Bakti sosial MAKSILA2008 angkatan 2008 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember,
maka kami mengharapkan kehadiran saudara/i pada:
Tanggal
Waktu
Acara
Tempat

: 15 Desember 2008
: 15.00 WIB - selesai
: Rapat Persiapan Bakti Sosial AMALGAM 2011
: Ruang Kuliah 1

Demikian surat ini kami buat. Atas perhatian dan kehadiran saudara/i, kami
sampaikan terima kasih.

Jember, 13 Desember 2008


Ketua,

Sekretaris,

Kiki Adrianto
NIM. 081610101113

Erni Kartikasari
NIM. 081610101073

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
No.

: 6/AMALGAM-FKG/XII/2008

Lamp. : Hal

: Permohonan Donatur

Yth. Orang Tua/Wali


di tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya Bakti Sosial AMALGAM 2011 Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Jember periode 2008-2009, tepatnya pada :
Tanggal
: 30 Januari-1Februari 2009
Waktu
: 07.00 WIB selesai
Tempat: Desa Sumberwaru, Kecamatan Binakal, Kabupaten Bondowoso
Maka kami mengharapkan kesediaan Orang Tua/Wali Mahasiswa sebagai donatur
untuk acara ini, agar dapat terlaksana dengan lancar.
Demikian atas perhatian dan kerjasama Orang Tua/Wali Mahasiswa kami
sampaikan terima kasih.
Jember, 22 Desember 2008
Ketua,

Kiki Adrianto
NIM. 081610101113

Sektretaris,

Erni Kartikasari
NIM. 081610101073
Mengetahui,
a.n Dekan
Pembantu Dekan III
Fakultas Kedokteran Gigi UNEJ

drg. Happy Harmono, M. Kes.


NIP. 132 162 517

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NIM

Bersedia untuk berpartisipasi dan bertanggung jawab dalam pelaksanaan kegiatan Bakti
Sosial AMALGAM 2011 pada tanggal 30 Januari-1 Februari 2009 berupa pelayanan
kesehatan gigi dan mulut secara cuma-cuma pada :
Bagian

Sebagai

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesuai dengan nurani sebagai bukti pengabdian
kepada masyarakat tanpa ada unsur paksaan dari pihak mana pun.

Jember,

Januari 2005
Ttd,

(.)

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NIM

Dengan ini bersedia/ tidak bersedia *) untuk bekerja sama dan berpartisipasi dalam
pelaksanaan kegiatan bakti sosial AMALGAM 2011 mahasiswa angkatan 2008 Fakultas
kedokteran Gigi Universitas Jember pada tanggal 30 Januari-1 Februari 2009 di Desa
Sumberwaru, Kecamatan Binakal, Kabupaten Bondowoso.
Surat pernyataan ini diserahkan kepada pihak panitia selambat-lambatnya pada :
tanggal

waktu

tempat

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Jember,

Januari 2005

Mengetahui/ Menyetujui

Ketua Pelaksana,

Dion Krismashogi D.

Partisipan,

(.)

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAKTI SOSIAL AMALGAM 2011
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 Telp (0331) 333536
NB : *) coret yang tidak perlu