PENGELOLAAN PASIEN

SAKIT KRITIS
dr Dis Bima Purwaamidjaja SpAn Mkes KIC
RSPAD Gatot Soebroto Jakarta 2012

Penilaian Pasien Sakit Kritis

Tujuan
Mengerti pentingnya identifikasi dini pasien

berada dalam resiko kelainan yang

mengancam jiwa
Mengenali tanda dini penyakit kritis
Mendiskusikan penilaian awal pasien sakit
kritis

I. Pendahuluan
Pencegahan lbh baik dari
pengobatan
Identifikasi dini
a. Pengelolaan yang baik lbh mudah
+ cegah lebih keadaan buruk
b. Tindakan sederhana teratasi
c. Waktu : identifikasi >, terapi
definitif, diskusi renc tindakan

 Interval keadaan akut terapi lebih lama :

a. Keadaan psn memburuk

b. Henti jantung
PENILAIAN AWAL PASIEN SAKIT KRITIS :
PENTING !!..

II. Mengenali pasien

beresiko
Pasien dalam keadaan kritis : mudah
Pasien stadium dini ???
Psn muda, sehat kompensasi >
orang tua dg gangguan
kardiopulmonal
Psn Imunosupresi, debil.
Penyakit perubahan fisiologi

 KESEIMBANGAN KEMAMPUAN
KOMPENSASI SAKIT KRITIS /
BERAT
KOMPENSASI TERBATAS SAKIT
KRITIS GANGGUAN FUNGSI
ORGAN

IDENTIFIKASI RESIKO CEGAH!!

A. Menilai Keparahan
Seberapa berat keadaannya? data

fisiologis
Kelainan akut perubahan fisiologis
tanda klinis monitoring
berat/ringannya tindakan
Tanda : bingung, gelisah, gangguan
kesadaran. Sesak nafas. Simpatis :
keringat dingin, ekstremitas dingin.
Nonspesifik : mual muntah. Nyeri lokal.
Tanda vital : TD, Laju nafas, laju nafas,
oksigenasi, suhu tubuh, produksi urin.
Pemantauan Trend perburukan /
mempertahankan stabilitas

B. Membuat diagnosis
Diagnosis tepat tindakan tepat : berbagai
tahapan

Diagnosis diferensial penyebab ??

Pemeriksaan penunjang : Lab, Radiologi dll

Konsultasi dengan spesialis lain

PENTING : KERJA TIM

III. Penilaian Awal Psn Sakit Kritis

A. Riwayat
B. Pemeriksaan
C. Data-data klinis
D. Pemeriksaan
tambahan
E. Menganalisa data
menjadi tindakan yang
efektif

A. Riwayat penyakit

Riwayat penyakit pasien

diagnosis
Riwayat penyakit terakhir :
keluarga, perawat pribadi,
teman atau tetangga dan
dokter keluarga

 Pasien sakit kritis meningkat resikonya

dengan keadaan;
1. masuk ke RS emergensi,
2. psn elderly (tua),
3. memiliki peny kronis berat,
4. memiliki gangguan fisiologis berat,
5. perlu atau baru menjalani operasi besar
emergensi,
6. perdarahan berat atau perlu transfusi
masif,
7. perburukan atau sedikit sekali
perbaikannya,
8. kombinasi dari berbagai masalah

Riwayat yang lengkap :

- Keluhan utama sekarang (jg dihub dg sistem
organ renc pem)
- Pengelolaan / terapi dahulu
- Riw peny dg operasi terakhir
- Terapi terakhir
- Riw alergi
- Riw kel dg masy : kond ketergantungan fisik dan
psikososial
Psn Sakit serius yg tdk dikelola dg baik
Penurunan kesadaran
low cardiac output / syok
gangguan respirasi

 Pasien kadang : keluhan

tidak spesifik : demam,
lemah, mengantuk, tidak
nafsu makan, haus
Arahkan berbagai keluhan /
riwayat penyakit ke arah
sistem organ

Riwayat
Penyakit

TAHAP I
Kontak pertama menit-menit pertama
(pem awal/ Primary Survey)
Apa masalah fisiologis utama?

TAHAP II
Tinjauan berulang
(pem kedua-berikut / secondary
survey)
Apa dasar penyebabnya?

Gambaran situasi kondisi dan

lingkungan utama

Informasi tambahan terinci

Saksi / orang terdekat, personil

pelayanan kesehatan, sanak keluarga
Gejala utama: nyeri, sesak nafas,
pingsan
Trauma?
Operatif atau nonoperatif?
Toksin / pengobatan?

Pemeriksaan

Lihat; Dengar; Rasakan

Jalan nafas
Pernapasan dan oksigenasi
Sirkulasi
Tingkat Kesadaran

Keluhan Utama
Riwayat peny yang lalu, peny
kronis, anestesi, operasi
ketergantungan fisik dan
psikososial
Riw alergi / obat2an
Riwayat peny /kel di
keluarga
Pertimbangan etika dan
hukum
Tinjauan ulang sistematis

Evaluasi struktur sistem organ

Pernapasan
Kardiovaskular
Saluran cerna dan saluran
kemih
Sistem saraf pusat, sistem
muskuloskeletal
Sistem endokrin, hematologi

Tabel data,
pencatatan lain

Tanda fisiologi penting - tanda-tanda

vital

Catatan dan arsip yang berhub

dg kasus pasien

Denyut & irama jantung

Tekanan darah
Laju nafas; oksimetri (oksigen darah)
Tingkat kesadaran

Hasil pemeriksaan kesehatan

Formula Diagnosis spesifik
Catatan tindakan terakhir

Pemeriksaan
penunjang lain

Analisa gas darah

Glukosa darah

Pem darah lengkap

Radiologi
Electrocardiogram
Mikrobiologi

Pengelolaan

Disesuaikan dengan keseluruhan

data yang ada

Perawatan yang lebih baik,

penilaian ulang rencana
tindakan, penilaian ulang trend
keadaan pasien

Oksigen
Akses intravena dan pengelolaan
cairan
Respon penilaian cepat untuk
melakukan tindakan resusitasi
KONSULTASI DAN MINTA
BANTUAN DAN SARAN DARI YANG
LEBIH BERPENGALAMAN

Memberi ukungan sistem organ

yang lebih spesifik
Mencari tempat perawatan
yang lebih baik
Mencari tambahan
saran/nasihat
spesialis/konsultan

B. PEMERIKSAAN FISIK
LIHAT, DENGAR, RASAKAN

PEMERIKSAAN LENGKAP
Pem awal komponen dasar kehidupan :
kesadaran, jalan nafas, pernafasan,
sirkulasi
Pem lanjutan berkesinambungan dan
berkelanjutan sesuai permasalahan,
situasi dan kondisi pasien lebih terinci :
anamnesa, pem fisik, pem penunjang,
catatan khusus

 Pem tambahan (diluar ABC) cepat

ditentukan adanya : kemerahan kulit,

sianosis, keringat dingin, jaundice,
eritema, flushing. Kulit kering, edema,
tipis/licin, bengkak. Jari2 clubbing atau
perdarahan kecil.
Ruddy complexion and nose pemabuk
berat
Nicotine stain fingers perokok berat
Mata : pupil abnormal, hiperlipidemi,
anemi, jaundice
Kesadaran : sadar penuh, gelisah,
mengantuk, tertidur, tidak ada reaksi

Jalan nafas dan sist pernafasan : pertama dievaluasi

Lihat daerah mulut dan dada
Tanda2 obstruksi jln nafas : muntahan, darah, benda asing
Laju nafas, pola nafas, penggunaan otot nafas tambahan :
apne, obstr jalan nafas, distres pernafasan
Takipne : indikator sangat penting pasien sakit kritis
Takipne : nyeri, cemas, kel paru2, gguan metabolik, infeksi
Sianosis, nafas paradoksal, kecukupan dan kedalaman
pernafasan, penggunaan otot nafas tambahan, tracheal tug.
Pernafasan Kusmaul (nafas cepat dalam) : asidosis
metabolik
Pernafasan Cheyne stokes : nafas periodik kdg berhenti,
cepat, melambat dst disfungsi berat batang otak / kardiak
Agitasi/gelisah dan konfusi hipoksemi, hiperkapni
(ditambah penurunan kesadaran)
SaO2 rendah : pulse oksemetri, sulit pd psn
hipovel/hipotensif
Pernafasan berisik : grunting, stridor, wheezing, gurgling :
obstruksi parsial
Obs komplit tidak ada suara nafas

 Sirkulasi inadekwat : primer kardiovaskular. Sekunder

metabolik (infeksi dll)

Nadi sentral dg perifer : Laju, volume, regularitas,
simetris?
YG UTAMA + SERING : HIPOTENSI KRN HIPOVOLEMI
ATAU SEPSIS ATAU KEDUANYA
Nadi perifer lemah, kecil : hipovol , low CO
Nadi kuat cepat : hiperdinamik
Atrial fibrilasi
Ventrikel ekstra sistol
Pulsus paradoksus : inspirasi volume nadi
perikarditis konstriksi, tamponade jantung, asma berat
Karakteristik dan tempat apek jantung : hipertropi ventr,
gagal jantung, mitral / aorta regurgitasi.
Aliran turbulen karena melewati celah sempit : stenonis
katup, defek septal jantung Thrill palpable

 Palpasi abdomen : Penting

terlewat
Distensi, tegang, ukuran dan posisi
organ, nyeri
Wanita usia subur : kemgknan
kehamilan ektopik
Pemeriksaan punggung dan pinggul
pasien aman segala posisi?

 Pemeriksaan sistem saraf pusat :

GCS dan fungsi lain
Score

Eye Opening

Best Verbal

Best Motor

No response

No response

No response

To pain

Incomprehensible

Extensor

To speech

Inappropriate

Flexor

Spontaneous

Disoriented

Withdraws to pain

Oriented

Localizes pain

Obeys command

Ukuran dg reaksi pupil

Penilaian fs motorik dg sensorik
saraf perifer

Penilaian jalan nafas

JALAN NAFAS
Penyebab obstruksi
Darah, muntahan, benda asing, depresi SSP,
trauma langsung, infeksi, inlflamasi dan
laringospasme

LIHAT untuk

Sianosis, gangguan laju dan pola

nafas, penggunaan otot
nafas tambahan, tracheal tug,
gangguan kesadaran
DENGAR untuk Nafas berisik (grunting, stridor,
wheezing, gurgling). Obstruksi
lengkap : tidak ada suara nafas
RASAKAN untuk Berkurang atau tidak adanya aliran
udara

Penilaian jalan nafas

TANDA
OBSTRUKSI
JALAN NAFAS

Penilaian pernafasan
PERNAFASAN
Penyebab pernafasan tidak adekwat
Depresi pusat pernafasan
contoh Depresi SSP
Berkurang kemampuan pernafasan Kelemahan otot, kerusakan saraf
spinal, debilitation, dinding dada
abnormal, nyeri
Penyakit Paru
Pnemotorak/hemotoraks, aspirasi,
PPOK, asma, emboli paru, edema
paru, ARDS
LIHAT untuk
Sianosis, gangguan laju dan pola nafas,
kecukupan dan kedalaman nafas, keringat dingin,
peningkatan tekanan vena jugular, penggunaan otot
nafas tambahan, tracheal tug, gangguan kesadaran,
saturasi oksigen
DENGAR untuk
Sesak nafas, tidak bisa bicara, pernafasan berisik,
perkusi, auskultasi
RASAKAN untuk Simetri dan luasnya pergerakan dada, posisi trakea,
krepitasi, distensi perut

Penilaian pernafasan

TAKIPNEA

Penilaian Sirkulasi
Sirkulasi
Penyebab sirkulasi tidak adekwat
Primer Langsung mengenai jantung : iskemi, gangguan konduksi,
penyakit katup, kardiomiopati
Sekunder patologi dari berbagai tempat : obat2an, hipoksia, gangguan
elektrolit, sepsis

LIHAT untuk
DENGAR untuk
RASAKAN untuk

Berkurangnya perfusi perifer (pallor, coolness),

gangguan kesadaran, sesak nafas, berkurangnya
prod urin
Suara jantung tdk normal / tambahan, carotid bruits
pulsasi jantung prekordial, penilaian laju nadi sentral
dan perifer, kualitas, regularitas, simetris/tidak

Penilaian Sirkulasi

TAKIKARDI

C. TINJAUAN DATA DAN

PENCATATAN

Psn skt kritis : fisiologi abnormal dicatat

Tingkat pemantauan : tempat dan tingkat

kecanggihan pelayanan kesehatan

Pemantauan bkn terapi, tp jika dikerjakan
profesional sangat bermanfaat
Catatan nilai fisiologis dan perubahannya nilai
bermanfaat
Data baik, akurat dan kontinyu berulang
Ketahui cara pencatatan, mis pengukuran suhu
sentral / perifer?
Catatan medis : sediaan dan cara pemberian obat
Data rutin laju nafas, jantung, GCS, tek darah,
suhu tubuh, keseimbangan cairan.

 Keseimbangan cairan :
kehilangan dr NGT dll
Pengukuran akurat produksi
urin
Konsentrasi O2 inspirasi
dicat pd psn mdptkan O2
CVP, PCWP, CO, SaO2 Mvein
Interpretasi lebih ahli

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pem penunjang tambahan dilakukan berdasarkan

riw peny dan pem fisik

Hasil sebelumnya dipelajari utk menget perkemb
Pem biokimia standar, hematologi, mikrobiologi,
radiologi diperiksa sesuai indikasi
Pem penting psn sakit kritis : analisa gas darah

METABOLIK ASIDOSIS
INDIKATOR PENTING PASIEN
SAKIT KRITIS

E. Menterjemahkan data2
menjaditindakan yang efektif
Prinsip dasar pengelolaan psn sakit kritis ;
atasi ancaman jiwa patensi jalan nafas,
pemberian oksigen, sirkulasi spontan
pencarian data lanjutan pengelolaan
berikutnya

Evaluasi setiap tindakan pada setiap

tahapan

Sesuaikan dengan kebutuhan

Ringkasan
PASIEN MASUK ICU

1. MEDIKAL : DIAGNOSIS SISTEM

2.

ORGAN
SURGIKAL : PASIEN BERESIKO

Ringkasan
S : SUBJECTIVE
KELUHAN / RIWAYAT PENYAKIT
O : OBJECTIVE
PEM FISIK, PENUNJANG, PENUNJANG KHUSUS
CNS : SIST SARAF PUSAT
CVS
: SIST KARDIOVASKULAR
RS
: SIST PERNAFASAN
GIT
: SIST SAL CERNA
GUT : SIST SAL KEMIH
A : ASSESSMENT PENILAIAN PERMASALAHAN UMUM
P : PLANING
PERENCANAAN TINDAKAN /
EVALUASI TINDAKAN /
MONITORING HASIL TINDAKAN KESELURUHAN

Catatan penting
1.

Indentifikasi dini pasien dengan

resiko tinggi dapat mencegah atau
meminimalisir sakit kritis

2.

Gambaran ancaman sakit kritis :

tidak spesifik. Takipne satu tanda
penting perlu pemantauan dan
pemeriksaan lanjutan

3.

Resusitasi dan stabilisasi status

fisiologis memperbaiki diagnosis
dan pengelolaan definitif kelainan
dasarnya

4.

Riwayat penyakit yang lengkap

dan akurat diagnosis tepat,
kemampuan fisiologis cadangan,
pengelolaan tepat

5.

Pemantauan dan pemeriksaan

fisik dan laboratorium serta
penunjang lain sangat penting

1. WASPADA
2. SENSITIF
3. RESPONSIF
4. EFEKTIF
5. EFISIEN
SIMULTAN DAN EVALUASI
BERKELANJUTAN

KERJA SAMA TEAM

KESAMAAN

POLA PIKIR
POLA SIKAP

POLA TINDAK

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL