Anda di halaman 1dari 38

LAPORAN MODUL 3 BLOK XX

CEDERA KEPALA

Disusun oleh :
Ketua

: Putih Amalianan

Sekretaris

Anggota

1. Endang Yulia Angraini


2. Hendry Purwanto
:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tutor

Christy Angelia
M. Taufik Adyatma
M. Azhadi Ramadhani
Monika Ria Pahlawani
Suryanti
Dika Maharani

: dr. Emil B. Moerad, Sp.P

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
2011

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas rahmat-Nya lah laporan dengan tema Cedera Kepala ini dapat diselesaikan
tepat pada waktunya. Laporan ini disusun dari berbagai sumber ilmiah sebagai
hasil dari diskusi kelompok kecil (DKK) kami. Laporan ini secara garis besar
berisikan tentang penjelasan mengenai kasus Cedera Kepala.
Dalam proses penyusunan laporan ini, kami mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Hary Nugroho, M.Kes, selaku tutor kelompok I yang telah membimbing
kami dalam melaksanakan diskusi kelompok kecil pada modul 3 mengenai
Cedera Kepala ini.
2. Dosen-dosen yang telah mengajarkan materi perkuliahan kepada kami
sehingga dapat membantu dalam penyelesaian laporan hasil diskusi
kelompok kecil ini.
3. Teman-teman kelompok I yang telah mencurahkan pikiran, tenaga dan
waktunya sehingga diskusi sehingga dapat berjalan dengan baik dan dapat
menyelesaikan laporan hasil diskusi ini.
4. Teman-teman mahasiswa kedokteran Universitas Mulawarman angkatan
2008 khususnya yang telah bersedia untuk sharing bersama mengenai materi
yang kita bahas.
Akhirnya, tak ada gading yang tak retak, tentunya laporan ini sangat jauh dari
sempurna. Oleh karena itu saran dan kritik yang bersifat membangun sangat
penyusun harapkan demi tercapainya kesempurnaan dari isi laporan hasil diskusi
kelompok kecil (dkk) ini.
Hormat Kami,

Penyusun

ii

DAFTAR ISI
Kata Pengantar.

ii

Daftar Isi.

iii

Bab I. Pendahuluan
A. Latar Belakang

B. Tujuan Modul

1. Terminologi istilah

2. Identifikasi Masalah

3. Analisis Masalah

4. Strukturisasi

A. Kesimpulan

34

B. Saran

34

35

Bab II. Isi

5. Learning Objectives
6. Belajar Mandiri
7. Sintesis

Bab III. Penutup

Daftar Pustaka

iii

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Peran dari dokter pada bagian emergency yaitu dapat mengidentifikasi
adanya cedera kepala, bukan untuk menentukan diagnosa spesifik.
Identifikasi pasien tersebut melalui gejala yang spesifik; misalnya kesadaran
menurun, muntah proyektil, pupil anisokor. Selalu pertimbangkan etiologi
yang dapat mengancam nyawa.
Etiologi yang paling sering adalah kecelakaan lalu lintas, dan paling
sering dialami oleh laki-laki. Jika tidak ditangani dengan cepat dan benar
maka biasanya akan berakhir pada kematian atau minimal dapat
meninggalkan kecacatan pasien.
Sehingga diagnosa cedera kepala yang tepat serta penanganan yang
benar dan cepat sangat diperlukan.

1.2 Tujuan Modul


Tujuan modul ini dapat diarahkan dengan baik. Skenario yang
digunakan juga tidak spesifik sehingga tidak bersifat diagnostik melainkan
belajar dari kasus (Problem Based Learning). Diagnostik yang luas juga
memudahkan dalam mendapat diagnosis diferensial dan menyingkirkannya.
Dengan kasus awal cedera kepala, skenario juga mengarahkan
mahasiswa kepada penyakit tertentu dengan karakteristik cedera kepala,
seperti cedera kepala ringan, sedang dan berat, serta batasan kompetensi
dokter umum dalam menghadapi kasus-kasus tersebut.

iv

BAB II
ISI
Skenario
Seorang laki laki, berusia 20 tahun dibawa ke UGD RS X karena menagalami
KLL saat mengandarai motor lebih kurang 1 jam sebelumnya. Pasien tidak sadar,
bicara maracau dan berteriak teriak. Pasien juga mengalami muntah proyektil.
Saat diperiksa tampak keluar darah dari telinga kiri, terdapat vulnus laceratum di
dahi kiri dan pupil anisokor. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : GCS E3V3M4,
Vulnus Laceratum frontal ukuran 4 x 1 cm, otorrhea auricular dextra dan
pemeriksaan vital sign menunjukkan : tekanan darah : 102/80 mmHg, nadi
96x/menit, RR 26x/menit. Untuk diagosa lebih lanjut, selanjutnya dokter jaga
akan melakukan pemeriksaan penunjang pada pasien ini.

Step 1
1. Pupil anisokor
Suatu kondisi dimana terjadi ketidaksinkronan antara kedua pupil.
Biasanya pupil melebar ipsilateral di daerah yang terkena cedera.
Perbedaan diameter pupil kanan dan kiri > 2 mm.
2. Muntah proyektil
Muntah tiba-tiba dengan kekuatan hebat, eksflusif yang kuat seperti
menyembur yang sebelumnya tidak ada tanda tanda dan tidak ada rasa
mual. Biasa terjadi pada keadaan peningkatan tekanan intracranial.
3. Vulnus Laceratum
Luka robek atau koyak dimana terjadi robekan sampai bawah kulit (lemak,
folikel rambut dll) yang sering terjadi pada kulit yang melapisi tulang dan
penyembuhannya akan terjadi jaringan parut. Disebabkan oleh benda
tumpul yang menyebabkan perdarahan tidak terlalu kuat dan bentuk luka
tidak beraturan atau berkelok kelok.
4. Ottorhea Auricula dextra

Pengeluaran darah atau cairan dari pada telinga/ meatus auricula eksterna
kanan. Jika cairan yang keluar berwarna bening maka LCS, kuning berarti
pus dan merah berarti darah atau bisa kombinasi dari semuanya.
Step 2
1. Mengapa bisa meracau sedangkan pasien dalam keadaan tidak sadar ?
2. Mengapa setelah KLL pasien tidak sadar, bicara meracau dan berteriak
teriak ?
3. Bagaimana mekanisme muntah proyektil, pupil anisokor ? Apa yang
menyebabkannya?
4. Mengapa bisa terjadi ottorhea auricula dextra ?
5. Bagaimana interpretasi GCS, vulnus laceratum, ottorhea dan vital sign
pada pasien ?
6. Apa diagnosa sementara pasien ini ?
7. Bagaimana tatalaksanan umum pada kasus Doni?
Step 3
1. Ada dua kemungkinan yang bisa terjadi yaitu
Pasien hanya mengalami penuruan kesadaran bukan tidak sadar
Pasien bisa saja awalnya tidak sadar sekitar 30 menit 24 jam, setelah itu
pasien sadar. Karena pengaruh regulasi darah ke otak sehingga setelah
sadar pasien meracau dan berteriak teriak.
2. Pasien tidak sadar dipengaruhi oleh regulasi darah ke otak dan trauma
kepala yang menyebabkan perdarahan, karena trauma dapat menyebabkan
perubahan striktur

sehingga menyebabkan herniasi maupun hematom

yang nantinya akan terjadi penekanan batang otak sehingga terjadi


peningkatan tekanan intrakranial dan menyebabkan pasien tidak sadar,
merau dan berteriak.
3. Muntah proyektil disebabkan karena peningkatan TIK yang menyebabkan
herniasi sehingga menekan medula oblongata

di dorso lateral yang

merangsang gastrointestinal untuk berkontraksi sehingga menyebabkan


muntah proyektil.

vi

Pupil anisokor disebabkan oleh peningkatan TIK yang menekan batang


otak sehingga N. III tertekan dan menyebabkan dilatasi pupil pada mata
yang dekat dengan trauma.
4. Ottorhea pada telinga kanan terjadi diduga adanya fraktur pada basis
cranii.
5. Interpretasi

GCS = 10
E 4 yaitu dapat membuka mata sesuai perintah
V3 yaitu berbicara terbata bata
M4 yaitu dapat menghindari refleks
Nilai GCS 10 menandakan Cedera kepala sedang

Vital Sign
TD = normal
Nadi = normal
RR = meningkat karena kompensasi

6. Diagnosa sementara adalah cedara kepala sedang karena melihat nilai GCS
pada CKS = 8 13.
7. Penanganan awal
Posisikan kepala pasien 30 40 derajat
Airway, Breathing dan Circulation
Resusitasi + oksigen
Membersihkan luka dengan H2O2 atau NaCl 0,9 %, penjahitan luka dan
fiksasi fraktur
Pemberian antibiotik dan analgesik
Pemeriksaan pupil dan GCS
Jika kejang perlu pemberian diazepam
Pemeriksaan penunjanh CT Scan
STEP 4

vii

Keceleakaan Lalu Lintas

Trauma Kepala

Anamnesa

Pemeriksaan Fisik
GCS, Pupil Anisokor , Vital
Sign, Muntah Proyektil,
Vulnus Laceratum, Ottorhea

Pemeriksaan Penunjang
CT Scan, Foto Polos, MRI,
Angiografi

Diagnosa

Penatalaksanaan
Monitoring
Terapi
Edukasi

Step 5
1. Mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinik,
diagnosa, tatalaksana komplikasi dan prognosa dari cedera kepala
2. Mengetahui cara memeriksa GCS yang benar

viii

Step 6
Belajar mandiri
Step 7
CEDERA KEPALA

DEFINISI
Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara
langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan
fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau
permanent.Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif
dan fungsi fisik.

ANATOMI KEPALA

Kulit Kepala (SCALP)


Kulit kepala menutupi cranium/tengkorak yang terdiri dari lima lapis
jaringan yaitu kulit (skin), jaringan ikat (connective tissue), galea aponeurotica
(aponeurosis epicranialis), jaringan ikat jarang (loose connective tissue), dan
pericranium.

Tengkorak Otak
Terdiri dari tulang-tulang yang dihubungkan satu sama lain oleh tulang
bergerigi yang disebut sutura banyaknya delapan buah dan terdiri dari tiga bagian,
yaitu :

Gubah tengkorak, terdiri dari:


1. Tulang dahi (os frontal)
2. Tulang ubun-ubun (os parietal)

ix

3. Tulang kepala belakang (os occipital)

Dasar tengkorak, terdiri dari :


1. Tulang baji (os spheinoidale)
2. Tulang tapis (os ethmoidale)

Samping tengkorak, dibentuk dari tulang pelipis (os temporal) dan sebagian dari
tulang dahi, tulang ubun-ubun, dan tulang baji. Fraktur tengkorak dianggap
mempunyai kepentingan primer sebagai penanda dari tempat dan keparahan
cidera.

Selaput Otak (Meningen)


Selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang, melindungi
struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan cairan sekresi (cairan
serebrospinal), memperkecil benturan atau getaran.
Terdiri dari tiga lapisan yaitu:
a. Lapisan Dura mater (selaput otak keras). Lapisan dura mater terdapat di
bawah tulang tengkorak dan diantaranya terdapat ruangan yang disebut
Epidural/Extradural space. Pembuluh arteri meningen media berjalan pada
ruangan ini dan mempunyai peranan penting untuk terjadinya Epidural
Hemorrhagi.
b. Lapisan Arachnoidea (selaput otak lunak). Lapisan arachnoidea terdapat di
bawah dura mater dan mengelilingi otak serta berhubungan dengan
sumsum tulang belakang. Ruangan diantara dura mater dan arachnoidea
disebut subdural space. Pada ruangan ini berjalan pembuluh-pembuluh
bridging vein yang menghubungkan system vena otak dan meningen.
Gerakan kepala dapat membuat vena-vena ini trauma dan menimbulkan
subdural hemorrhagi, karena vena-vena ini sangat luas.
c. Pia mater. Lapisan ini melekat erat dengan jaringan otak dan mengikuti
gyrus dari otak. Ruangan diantara arachnoidea dan pia mater disebut
subarachnoidea. Cairan cerebrospinalis dari otak ke sumsum tulang
belakang berjalan pada ruangan ini.

Otak
Otak adalah pusat pengendali tubuh. Otak terletak dalam rongga tengkorak
yang terdiri dari 3 bagian, yaitu :

Otak Besar (Cerebrum)


Bagian terluas dan terbesar dari otak. Bertanggung jawab atas
berkembangnya inteligensi pada manusia. Otak besar dibelah dua dari depan ke
belakang. Belahan kanan otak mengendalikan otot dari sisi kiri tubuh dan belahan
kiri otak mengendalikan otot dari sisi kanan tubuh. Lapisan luar otak besar disebut
korteks serebri yang terdiri dari bahan-bahan sel interneuron yang berwarna
kelabu (substantia grisea) dan lapisan cerebrum di bawah korteks disebut
substantia alba (berwarna putih). Di sebelah dalam otak besar terdapat thalamus
(menyampaikan rangsangan sensoris ke korteks serebri) dan hipotalamus
(mengatur kebutuhan dasar tubuh, seperti suhu badan, tidur, pencernaan, dan
pelepasan hormon).

Batang Otak (Truncus Cerebri)


Struktur yang menghubungkan cerebrum dengan medulla spinalis, terdiri
dari medulla oblongata, pons, dan otak tengah. Medula oblongata adalah pusat
pengendali beberapa fungsi kehidupan seperti bernafas, tekanan darah, denyut
jantung, dan menelan. Pons adalah berkas serat saraf yang menghubungkan
cerebrum dengan cerebellum dan belahan kanan otak dengan belahan kiri otak,
membantu mengendalikan gerak mata dan mengatur pernafasan. Otak tengah
adalah kelompok saraf yang mengendalikan gerak involunter seperti ukuran pupil
dan gerak mata. Semua saraf cranial kecuali saraf I (olfactorius) dan II (opicus)
muncul dari batang otak.

Otak Kecil (Cerebellum)


Bagian otak yang mengkoordinasikan otot yang digerakkan, seperti berlari
dan

berjalan.

Terdapat

di

bawah

dan

di

belakang

cerebrum

dan

xi

mengkoordinasikan arus rangsangan saraf dari tubuh dan cerebrum. Mengatur


gerak otot menurut kehendak, mengendalikan keseimbangan badan, dan
mempertahankan sikap tubuh.

ETIOLOGI
Penyebab cedera kepala dapat dibedakan berdasarkan jenis kekerasan
yaitu jenis kekerasan benda tumpul dan benda tajam Benda tumpul biasanya
berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas (kecepatan tinggi, kecepatan rendah),
jatuh, dan pukulan benda tumpul, sedangkan benda tajam berkaitan dengan benda
tajam (bacok) dan tembakan.
Menurut penelitian Evans di Amerika (1996), penyebab cedera kepala
terbanyak adalah 45% akibat kecelakaan lalu lintas, 30% akibat terjatuh, 10%
kecelakaan dalam pekerjaan,10% kecelakaaan waktu rekreasi,dan 5% akibat
diserang atau di pukul. Kontribusi paling banyak terhadap cedera kepala serius
adalah kecelakaan sepeda motor. Hal ini disebabkan sebagian besar (>85%)
pengendara sepeda motor tidak menggunakan helm yang tidak memenuhi standar.
Pada saat penderita terjatuh helm sudah terlepas sebelum kepala menyentuh tanah,
akhirnya terjadi benturan langsung kepala dengan tanah atau helm dapat pecah
dan melukai kepala

EPIDEMIOLOGI

Distribusi Cidera Kepala


Cedera adalah salah satu masalah kesehatan yang paling serius. Cedera
kepala merupakan salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan. Cedera
kepala berperan pada hampir separuh dari seluruh kematian akibat trauma.
Distribusi cidera kepala terutama melibatkan kelompok usia produktif antara 1544 tahun dan lebih didominasi oleh kaum laki-laki dibandingkan dengan
perempuan.
Di negara-negara maju seperti Amerika Serikat setiap tahun hampir 2 juta
penduduk mengalami cidera kepala. Menurut penelitian Evans , distribusi kasus

xii

cidera kepala pada laki-laki dua kali lebih sering dibandingkan perempuan dan
separuh pasien berusia 15-34 tahun.
Data epidemiologi di Indonesia belum ada, tetapi data dari salah satu
rumah sakit di Jakarta, RS Cipto Mangunkusumo, untuk penderita rawat inap,
terdapat 60%-70% dengan CKR, 15%-20% CKS, dan sekitar 10% dengan CKB.
Angka kematian tertinggi sekitar 35%-50% akibat CKB, 5%-10% CKS,
sedangkan untuk CKR tidak ada yang meninggal

Determinan Cidera Kepala


Berbagai faktor terlibat dalam kecelakaan lalu lintas, mulai dari manusia
sampai sarana jalan yang tersedia. Secara garis besar ada 4 faktor yang berkaitan
dengan kecelakaan lalu lintas , yaitu faktor manusia, kenderaan, fasilitas jalan, dan
lingkungan.
a. Faktor manusia, menyangkut masalah disiplin berlalu lintas.
1. Faktor pengemudi dianggap salah satu faktor utama terjadinya
kecelakaan dengan kontribusi 75-80%. Faktor yang berkaitan adalah
perilaku (mengebut, tidak disipilin/melanggar rambu), kecakapan
mengemudi, dan gangguan kesehatan (mabuk, mengantuk, letih) saat
mengemudi.
2. Faktor penunjang (jumlah penumpang dan barang yang berlebihan).
3. Faktor pemakai jalan, yakni pejalan kaki, pengendara sepeda,
pedagang kaki lima dan peminta-minta serta tempat pemarkiran
kenderaan yang tidak pada tempatnya sehingga keadaan jalan raya
semakin kacau.
b. Faktor kenderaan. Jalan raya penuh dengan berbagai kenderaan berupa
kenderaan tidak bermotor dan kenderaan bermotor. Kondisi kenderaan
yang tidak baik atau rusak akan mengganggu laju lalu lintas sehingga
menyebabkan kemacetan bahkan kecelakaan.

Saat ini jumlah dan penggunaan kenderaan bermotor bertambah dengan


tingkat pertumbuhan rata-rata 12% per tahun. Komposisi terbesar adalah
sepeda motor (73% dari jumlah kenderaan pada tahun 2002-2003 dan

xiii

pertumbuhannya mencapai 30% dalam 5 tahun terakhir). Rasio jumlah


sepeda motor dan penduduk diperkirakan 1:8 pada akhir tahun 2005.

c. Faktor jalan, dilihat dari ketersediaan rambu-rambu lalu lintas, panjang


dan lebar jalan yang tersedia tidak sesuai dengan jumlah kenderaan yang
melintasinya,

serta

keadaan

jalan

yang

tidak

baik

misalnya

berlobanglobang dapat menjadi memacu terjadinya kecelakaan.


d. Faktor lingkungan yaitu adanya kabut, hujan, jalan licin akan membawa
risiko kejadian kecelakaan yang lebih besar.

KLASIFIKASI
Cedera kepala bisa diklasifikasikan atas berbagai hal. Untuk kegunaan
praktis, tiga jenis klasifikasi akan sangat berguna, yaitu berdasar mekanisme,
tingkat beratnya cedera kepala serta berdasar morfologi

Klasifikasi cedera kepala :

A. Berdasarkan mekanisme
1. Cedera kepala tumpul, dapat disebabkan oleh kecelakaan kendaraan
bermotor, jatuh, atau pukulan benda tumpul.
2. Cedera kepala tembus (penetrasi), disebabkan luka tembak atau pukulan
benda tumpul.

B. Berdasarkan beratnya
1. Ringan (GCS 14-15)
2. Sedang (GCS 9-13)
3. Berat (GCS 3-8)

C. Berdasarkan morfologi
1. Fraktura tengkorak
a. Kalvaria
1. Linear atau stelata

xiv

2. Depressed atau nondepressed


3. Terbuka atau tertutup
b. Dasar tengkorak
1. Dengan atau tanpa kebocoran CNS
2. Dengan atau tanpa paresis N VII
2. Lesi intrakranial
a. Fokal
1. Hematoma Epidural
2. Hematoma Subdural
3. Intraserebral
b. Difusa
1. Komosio serebri
2. Kontusio serebri
3. Cedera aksonal difusa

CEDERA KEPALA TERBUKA


Luka terbuka pada lapisan-lapisan galea tulang tempurung kepala
duramater disertai cedera jaringan otak karena impressi fractura berat. Akibatnya,
dapat menyebabkan infeksi di jaringan otak. Untuk pencegahan, perlu operasi
dengan segera menjauhkan pecahan tulang dan tindakan seterusnya secara
bertahap.
Trauma ini dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi
duramater. Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak merusak
otak.Fraktur tulang tengkorak yang dapat terjadi :
1. Fraktur linear di daerah temporal dimana arteri meningealmedia dalam
jalur tulang temporal. Sering menyebabkan perdarahnepidural.
2. Fraktur linear melintang garis tengah sering menyebabkan perdarahan
sinus dan robeknya sinus sagitalis superior.
3. Fraktur di daerah basis disebabkan karena trauma dari atas atau kepala
bagian atas yang membentur jalan atau benda diam.

xv

4. Fraktur anterior biasanya karena karena atau trauma di daerah temporal


sedangkan posterior disebabkan oleh trauma di daerah oksipital.

TRAUMA KEPALA TERTUTUP


Trauma kepala tertutup adalah cedera pada kepala/otak tanpa terbukanya
rongga kepala terhadap dunia luar. Dalam pengertian tersebut temiasuk kelainan
di bawah ini.
"Commotio Cerebri" ( gegar otak ) :
Gangguan fungsi otak akibat trauma/akselerasi - deselerasi kepala. Dalam
hal ini tidak dipermasalahkan cedera anatomis patologis yang terjadi akibat
trauma tersebut.
"Contusio Cerebri" ( memar otak ) :
Cedera otak yang berupa pendarahan-pendarahan kecil, edema dan
nekrosis dalam jaringan otak. Bila membran pia-glia terobek disebut Laserasio
Cerebri. Manifestasi klinis memar otak tergantung pada luas serta lokasinya.
Cedera Akson Tersebar :
Mekanisme yang sama seperti pada "commotio cerebri" tetapi tidak
dengan intensitas yang lebih besar dapat menimbulkan tidak saja gangguan fungsi
tetapi juga kerusakan yang tersebar khusunya disektar otak, periventrikel, korpcs
kallosum dan ganglia basal. Cedera ini disebut cedera akson tersebar.
PATOFISIOLOGI
Cedera otak akibat trauma dapat terjadi karena benturan (impact) atau
karena guncangan (bukan impact). Cedera otak terjadi karena kompresi. gerakan
otak terhadap tengkorak, timbulnya gelombang kejut pada tempat benturan dan
pantulan gelombang ini serta perubahan tekanan pada tempat benturan dan pada
tempat yang berlawanan dengan tempat benturan.
Cedera otak akibat trauma adalah cedera neuron, glia dan pembuluh darah
kapiler otak. Cedera tersebut menyebabkan perubahan-perubahan metabolisme
dan aliran darah setempatyang gilirannya menambah atau memperluas cedera
tersebut (iskemi, infark). Cedera yang kemudian terjadi disebut cedera otak
sekunder. Disamping itu cedera tersebut mengundang komplikasi-komplikasi :

xvi

Edema otak yang pada gilirannya menyebabkan pergeseran otak dan


herniasi. Herniasi menimbulkan kerusakan akibat mekanis dan / atau akibat
kompresi vaskuler yang berakibat cedera iskemi yang lebih luas. Tekanan
intrakranial yang sangat tinggi hingga pengurangan aliran darah otak.
* Hematoma subdural, dan hematoma dalam parenkim otak (intraserebral), yang
berikutnya berakibat pergeseran otak dan herniasi.
Gejala klinis terdiri dari gangguan kesadaran, gejala neurologis dan gangguan faal
vital sebagai akibat cedera otak yang terjadi.

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS


1. Anamnesa : adanya trauma harus dipastikan, dan bukan oleh karena
gangguan kesadaran yang menyebabkan penderita terjatuh.
2. Pemeriksaan umum : faal vital, tanda-tanda cedera bagian lain tubuh.
3. Tanda-tanda trauma di kepala juga adanya cedera lain di bagian kepala,
misalnya patah tulang - tulang muka.
4. Kesadaran : skala kesadaran dari Glasgow (GCS).
5. Neurologis : fungsi neurologis untuk menetapkan adanya cedera fokal
serta menetapkan letak lesi tersebut.
6. Refleks-refleks batang otak dicari bila ada kecurigaan mati otak.
7. Dalam praktek penetapan diagnosis "commotio cerebri" dan contusio
cerebri didasarkan pada keadaan klinis
8. Bila gangguan kesadaran dengan cepat pulih (GCS. 15) dan tidak didapati
defisit neurologis maka diagnosis ditulis sebagai "commotio cerebri".
9. Diagnosis ini tidak menutup kemungkinan adanya cedera otak. memar
laserasi yang tidak manifes secara klinis.
10. Bila gangguan kesadaran berkepanjangan dan / atau terdapat gejala
neurologis foka! sebagai cerminan cedera otak. maka diagnosis ditetapkan
sebagai "contusio cerebri".
11. Hematoma intrakranial sebagai komplikasi intrakranial di diagnosis atas
dasar klinis
12. dan dipastikan dengan CT dan / atau pengeboran eksploratif.
13. Sarana Pemeriksaan Tambahan:

xvii

Foto kepala diperlukan terutama pada fraktur impresi dan pada


penetapan lokasi pengeboran eksploratif dan menetapkan cedera coup
atau kontra coup.

CT Scan sesuai pembatasan (indikasi) yang ditetapkan.

DIAGNOSIS BANDING
Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan gangguan kesadaran secara
akut misalnya CVA trombotik ataupun hemoragik, dan serangan epilepsi.

PENYULIT:
Edema otak, hematoma intrakranial, sindrom distres napas, epilepsi
traumatik, gangguan hormonal, gangguan faal hemostasis, hidrosefalus dan lainlain.
PENATALAKSAAN
Dalam penatalaksanaan dipakai gradasi ringan, sedang, berat sebagai benkut:
GRADE DERAJAT GCS

KRITERIA

I.

Hilang kesadaran sekejap (transient) pada

Ringan

14-15

pemeriksaan sadar, tanpa gejala neurologis


II.

Sedang

09-13

Hilang kesadaran sementara pemeriksaan


dapat mengikuti perintah sederhana.

III.

Berat

04-08

Tidak sadar, saat dlperiksa tidak dapat


mengikuti perintah, respon verbal tidak tepat,
pupil isokor atau anisokor, mungkin Juga
tidak

bereaksi

terhadap

cahaya

Respon

motorik: melokalisir nyeri atau lebih rendah.


IV.

Mati Otak

Kurang

Tak ada tanda adanya fungsi otak.

Di kamar bebat IRD dilakukan :


1. Pemeriksaan dan seleksi penderita
2. Penanganan, pemulihan stabilitas fungsi vital
3. Perawatan luka-luka dan tindakan lain yang diperlukan.

xviii

Penderita-penderita yang sadar, tanpa gejala neurologis serta tanpa faktor


resiko lain dapat diobservasi di UGD dan dipulangkan dengan nasehat bila ada
penurunan kesadaran atau gejala lain akibat trauma kepala harap segera kembali
ke Rumah Sakit.
Penderita yang sadar tetapi dengan faktor resiko seperti patah tulang
kepala, cedera di bagian lain dari tubuh, gangguan faal vital, muntah yang sering,
atau tidak adanya orang lain yang dapat mengawasinya di tempat tinggalnya.
perlu dirawat tinggal, terutama untuk observasi.
Penderita yang tidak sadar, mutlak perlu rawat tinggal.

Di ruang perawatan:

Lanjutan observasi.

Optimalisasi; stabilitas dan pengendalian faal vital (sirkulasi dan


pernafasan).

Sirkulasi : infus. cairan disesuaikan menurut kebutuhan, tidak overhidrasi.


pengendalian elektrolit.

Pernafasan : menghisap sektret, darah, muntahan. trakeostomi menurut


indikasi .

Nutrisi, lewat pipa lambung atau oral menurut keadaan penderita..

Cairan hipertonik dipakai menurut indikasi : pada keadaan yang


mengancam jiwa karena tekanan intrakranial yang meningkat dan pada
penderita yang disiapkan operasi.

Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai berikut:
1. Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 14-15 , dpt terjadi kehilangan
kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam,
jika ada penyerta seperti fraktur tengkorak , kontusio atau temotom (sekitar
55% ).
2. Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-13, hilang kesadaran
atau amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak,
disorientasi ringan ( bingung ).

xix

3. Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24
jam, juga meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau
edema selain itu ada istilah-istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai
berikut :
-

Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak


tulang tengkorak.

Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan


disertai edema cerebra.

Pemeriksaaan Glasgow Coma Scale


Dilakukan dengan memeriksa respon dari 3 area : membuka mata, respon
verbal dan respon motorik. Skor terendah 3 dan tertinggi 15. Respon motorik
dinilai yang terbaik dari kedua sisi.
Respon membuka mata (eye)
( 4 ) . S p o n t a n d e n g a n a d a n ya k e d i p a n
(3). Dengan suara
(2). Dengan nyeri
(1). Tidak ada reaksi
Respon bicara (verbal)
(5). Orientasi baik
(4). Disorientasi (mengacau/bingung)
(3). Keluar kata-kata yang tidak teratur
(2). Suara yang tidak berbentuk kata
(1). Tidak ada suara
Respon bicara (verbal) untuk anak-anak
(5). Kata-kata bermakna, senyum, mengikuti objek
(4). Menangis, tapi bisa diredakan
(3). Teriritasi secara menetap
(2). Gelisah, teragitasi
(1). Diam saja
Respon motorik (motor)

xx

(6). Mengikuti perintah


(5). Melokalisir nyeri
(4). Menarik ekstremitas yang dirangsang
(3). Fleksi abnormal (dekortikasi)
(2). Ekstensi abnormal (decerebrasi)
(1). Tidak ada gerakan
Nilai GCS = (E+V+M) = 15 (terbaik) dan 3 (terburuk)

MEKANISME
Rudapaksa kepala dapat menyebabkan cedera pada otak karena adanya
aselerasi, deselerasi dan rotasi dari kepala dan isinya. Karena perbedaan densitas
antara tengkorak dan isinya, bila ada aselerasi, gerakan cepat yang mendadak dari
tulang tengkorak diikuti dengan lebih lambat oleh otak. Ini mengakibatkan
benturan dan goresan antara otak dengan bagian - bagian dalam tengkorak yang
menonjol atau dengan sekat-sekat duramater. Bila terjadi deselerasi (pelambatan
gerak), terjadi benturan karena otak masih bergerak cepat pada saat tengkorak
sudah bergerak.
lambat atau berhenti. Mekanisme yang sama terjadi bila ada rotasi kepala
yang mendadak. Tenaga gerakan ini menyebabkan cedera pada otak karena
kompresi (penekanan) jaringan, peregangan maupun penggelinciran suatu bagian
jaringan di atas jaringan yang lain. Ketiga hal ini biasanya terjadi bersama-sama
atau berturutan.
Kerusakan jaringan otak dapat terjadi di tempat benturan (coup), maupun
di tempat yang berlawanan (countre coup). Diduga countre coup terjadi karena
gelombang tekanan dari sisi benturan (sisi coup) dijalarkan di dalam jaringan otak
ke arah yang berlawanan; teoritis pada sisi countre coup ini terjadi tekanan yang
paling rendah, bahkan se-ring kali negatif hingga timbul kavitasi dengan robekan
jaringan.
Selain itu, kemungkinan gerakan rotasi isi tengkorak pada setiap trauma
merupakan penyebab utama terjadinya countre coup, akibat benturan - benturan

xxi

otak dengan bagian dalam tengkorak maupun tarikan dan pergeseran antar
jaringan dalam tengkorak. Yang seringkali menderita kerusakan kerusakan ini
adalah daerah lobus temporalis, frontalis dan oksipitalis.

PATOFISIOLOGI
Patofisiologi trauma kepala terbagi menjadi 3 secara garis besar yaitu gangguan
struktural gangguan neurokimia, dan sekunder.

Perubahan struktural
Perubahan struktural pada kasus trauma dapat dilihat dengan jelas pada MRI
atau CT scan. Biasanya dapat terlihat adanya tanda fraktur baik linear
maupun tipe depressed. Fragmen dari patahan tulang ini menyebabkan
penekanan pada bagian kalvaria. Dengan ditemukannya fraktur maka
kemungkinan adanya cedera intracranial menjadi lebih tinggi.
Baik efek langsung atau tidak coup/counter coup dapat menyebabkan cedera
intracranial berupa perdarahan fokal. Perdarahan ekstraserebral dapat terjadi
dengan laserasi pada a. meningea media yang menyebabkan epidural
hematom. Pada kasus ini biasanya progresif. Perdarahan subdural juga bisa
terjadi karena putusnya bridging vein dan arteri kortikal. Perdarahan ini dapat
progresif atau berlangsung kronik. Perdarahan tersebut menyebabkan
kerusakan jaringan otak lebih lanjut terutama dengan peningkatan tekanan
intracranial.

Perubahan neurokimia
Setelah trauma otak mengalami peningkatan katekolamin yang menyebabkan
toksik. Selain katekolamin juga terdapat 5-hidroksi acetic acid pada CSF yang
meningkat, merupakan metabolit dari serotonin. Kedua memediasi terjadi
inflamasi dan menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut.

Hipotensi

dan

hipoksia

menyebabkan

cidera

sekunder.

Keduanya

menyebabkan penurunan darah dan nutrisi ke otak sehingga terjadi kerusakan


saraf.

xxii

Trauma secara langsung akan menyebabkan cedera yang disebut lesi


primer. Lesi primer ini dapat dijumpai pada kulit dan jaringan subkutan, tulang
tengkorak, jaringan otak, saraf otak maupun pembuluh - pembuluh darah di dalam
dan di sekitar otak. Pada tulang tengkorak dapat terjadi fraktur linier (70% dari
fraktur tengkorak), fraktur impresi maupun perforasi. Penelitian pada lebih dari
500 penderita trauma kepala menunjukkan bahwa hanya 18% penderita yang
mengalami fraktur tengkorak.
Fraktur tanpa kelainan neurologik, secara klinis tidak banyak berarti.
Fraktur linier pada daerah temporal dapat merobek atau menimbulkan aneurisma
pada arteria meningea media dan cabang - cabangnya; pada dasar tengkorak dapat
merobek atau menimbulkan aneurisma a. karotis interna dan terjadi perdarahan
lewat hidung, mulut dan telinga. Fraktur yang mengenai lamina kribriform dan
daerah telinga tengah dapat menimbulkan rinorhea dan otoroe (keluarnya cairan
serebro spinal lewat hidung atau telinga.
Fraktur impresi dapat menyebabkan penurunan volume dalam tengkorak,
hingga menimbulkan herniasi batang otak lewat foramen magnum. Juga secara
langsung menyebabkan kerusakan pada meningen dan jaringan otak di bawahnya
akibat penekanan. Pada jaringan otak akan terdapat kerusakan - kerusakan yang
hemoragik pada daerah coup dan countre coup, dengan piamater yang masih utuh
pada kontusio dan robek pada laserasio serebri.
Kontusio yang berat di daerah frontal dan temporal sering kali disertai
adanya perdarahan subdural dan intra serebral yang akut. Tekanan dan trauma
pada kepala akan menjalar lewat batang otak ke arah kanalis spinalis; karena
adanya foramen magnum, gelombang tekanan ini akan disebarkan ke dalam
kanalis spinalis. Akibatnya terjadi gerakan ke bawah dari batang otak secara
mendadak, hingga mengakibatkan kerusakan-kerusakan di batang otak. Saraf otak
dapat terganggu akibat trauma langsung pada saraf, kerusakan pada batang otak,
ataupun sekunder akibat meningitis atau kenaikan tekanan intrakranial.
Kerusakan pada saraf otak I kebanyakan disebabkan oleh fraktur lamina
kribriform di dasar fosa anterior maupun countre coup dari trauma di daerah

xxiii

oksipital. Pada gangguan yang ringan dapat sembuh dalam waktu 3 bulan.
Dinyatakan bahwa 5% penderita tauma kapitis menderita gangguan ini.
Gangguan pada saraf otak II biasanya akibat trauma di daerah frontal.
Mungkin traumanya hanya ringan saja (terutama pada anak-anak), dan tidak
banyak yang mengalami fraktur di orbita maupun foramen optikum.
Dari saraf - saraf penggerak otot mata, yang sering terkena adalah saraf VI
karena letaknya di dasar tengkorak. Ini menyebabkan diplopia yang dapat segera
timbul akibat trauma, atau sesudah beberapa hari akibat dari edema otak.
Gangguan saraf III yang biasanya menyebabkan ptosis, midriasis dan
refleks cahaya negatif sering kali diakibatkan hernia tentorii.
Gangguan pada saraf V biasanya hanya pada cabang supraorbitalnya, tapi
sering kali gejalanya hanya berupa anestesi daerah dahi hingga terlewatkan pada
pemeriksaan.
Saraf VII dapat segera memperlihatkan gejala, atau sesudah beberapa hari
kemudian. Yang timbulnya lambat biasanya cepat dapat pulih kembali, karena
penyebabnya adalah edema.
Kerusakannya terjadi di kanalis fasialis, dan seringkali disertai perdarahan
lewat lubang telinga.
Banyak didapatkan gangguan saraf VIII pada. trauma kepala, misalnya
gangguan pendengaran maupun keseimbangan. Edema juga merupakan salah satu
penyebab gangguan.
Gangguan pada saraf IX, X dan XI jarang didapatkan, mungkin karena
kebanyakan penderitanya meninggal bila trauma sampai dapat menimbulkan
gangguan pada saraf - saraf tersebut.
Akibat dari trauma pada pembuluh darah, selain robekan terbuka yang
dapat langsung terjadi karena benturan atau tarikan, dapat juga timbul kelemahan
dinding arteri. Bagian ini kemudian berkembang menjadi aneurisma. Ini sering
terjadi pada arteri karotis interna pada tempat masuknya di dasar tengkorak.

xxiv

Aneurisma arteri karotis interim ini suatu saat dapat pecah dan timbul fistula
karotiko kavernosa. Aneurisma pasca traumatik ini bisa terdapat di semua arteri,
dan potensial untuk nantinya menimbulkan perdarahan subaraknoid. Robekan
langsung pembuluh darah akibat gaya geseran antar jaringan di otak sewaktu
trauma akan menyebabkan perdarahan subaraknoid, maupun intra serebral.
Robekan pada vena-vena yang menyilang dari korteks ke sinus venosus
(bridging veins) akan menyebabkan suatu subdural hematoma. Ada 3 macam
yaitu yang akut - terjadi dalam 72 jam sesudah trauma; subakut dan kronik.
Bentuk akut dapat juga disebabkan oleh robekan pembuluh darah di korteks.
Hematoma subdural akibat robekan bridging veins disebut juga hematoma
subdural yang simple, sedangkan yang dari pembuluh darah korteks disebut
complicated. Hal ini sehubungan dengan ada (complicated) atau tidaknya (simple)
kerusakan jaringan otak di bawah hematoma.
Perdarahan epidural biasanya terjadi karena robekan arteri/vena meningea
media atau cabang-cabangnya oleh fraktur linier tengkorak di daerah temporal.
Kumpulan darah di antara duramater dan tulang ini akan membesar dan menekan
jaringan otak ke sisi yang berlawanan, herniasi unkus dan akhirnya terjadi
kerusakan batang otak. Keadaan ini terdapat pada 1 - 3% penderita trauma kapitis
dan dapat berakibat fatal bila tidak mendapat pertolongan dalam 24 jam.
Dalam perjalanan penyakit selanjutnya bila penderita tidak meninggal oleh
lesi primer tersebut di atas, terjadi proses gangguan/kerusakan yang akan
menimbulkan lesi sekunder. Proses ini selain disebabkan faktor - faktor
intrakranial juga dipengaruhi oleh faktor faktor sistemik. Sebagai kelanjutan dari
kontusio akan terjadi edema otak. Penyebab utamanya adalah vasogenik, yaitu
akibat kerusakan B.B.B. (blood brain barrier). Disini dinding kapiler mengalami
kerusakan ataupun peregangan pada sel-sel endotelnya. Cairan akan keluar dari
pembuluh darah ke dalam jaringan otak karena beda tekanan intra vaskuler dan
interstisial yang disebut tekanan perfusi. Bila tekanan arterial meningkat akan
mempercepat terjadinya edema dan sebaliknya bila turun akan memperlambat.

xxv

Edema jaringan menyebabkan penekanan pada pembuluh-pembuluh darah


yang mengakibatkan aliran darah berkurang. Akibatnya terjadi iskemia dan
hipoksia. Asidosis yang terjadi akibat hipoksia ini selanjutnya menimbulkan
vasodilatasi dan hilangnya auto regulasi aliran darah, sehingga edema semakin
hebat. Hipoksia karena sebab-sebab lain juga memberikan akibat yang sama.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa kenaikan suhu tubuh menjadi 40
derajat Celcius selama 2 jam akan menambah edema sebesar 40% yang mungkin
disebabkan oleh karena perubahan permeabilitas kapiler dan kenaikan
metabolisme.
Akibat lain dari trauma kapitis adalah kenaikan tekanan intra kranial. Pada
saat trauma, terdapat peningkatan tekanan pada sisi benturan dan penurunan
tekanan pada sisi yang berlawanan. Kenaikan tekanan intrakranial yang terjadi
beberapa waktu kemudian dapat oleh karena edema otak atau kenaikan volume
darah otak. Bila timbulnya lebih lambat lagi (lebih dari 10 hari), ini mungkin
disebabkan oleh adanya hematoma kronik atau gangguan sirkulasi cairan serebro
spinal.
Kenaikan tekanan intra kranial ini menyebabkan :

Aliran darah ke otak menurun.

Brain shift maupun herniasi.

Perubahan metabolisme, yaitu terjadi asidosis metabolic yang selanjutnya


memperberat edema.

Gangguan faal paru-para. Ini terjadi karena kerusakan pada batang otak
sesudah trauma mengakibatkan terjadinya apnea atau takipnea. Hal ini
menimbulkan edema paru-paru yang selanjutnya mengganggu pertukaran gas.
Gangguan ini menyebabkan hipoksia yang akan memperberat edema di otak
maupun di paru-paru.
Dari hal-hal di atas terlihat bahwa gangguan intrakranial maupun sistemik

sesudah trauma kapitis itu merupakan suatu lingkaran kejadian sebab akibat yang
makin lama makin memperjelek keadaan penderita ("lingkaran setan").

xxvi

xxvii

EPIDURAL HEMATOMA
Definisi
Hematom epidural merupakan pengumpulan darah diantara tengkorak
dengan duramater ( dikenal dengan istilah hematom ekstradural ). Hematom jenis
ini biasanya berasal dari perdarahan arteriel akibat adanya fraktur linier yang
menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri-arteri meningens ( a.
Meningea media ). Fraktur tengkorak yang menyertai dijumpai pada 8% - 95%
kasus, sedangkan sisanya (9%) disebabkan oleh regangan dan robekan arteri tanpa
ada fraktur (terutama pada kasus anak-anak dimana deformitas yang terjadi hanya
sementara). Hematom epidural yang berasal dari perdarahan vena lebih jarang
terjadi.

Etiologi
Kausa yang menyebabkan terjadinya hematom epidural meliputi :
-

Trauma kepala

Sobekan a/v meningea mediana

Ruptur sinus sagitalis / sinus tranversum

Ruptur v diplorica
Hematom jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arterial akibat adanya

fraktur linier yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri meningea
mediana.Fraktur tengkorak yang menyertainya dijumpai 85-95 % kasus, sedang
sisanya ( 9 % ) disebabkan oleh regangan dan robekan arteri tanpa ada fraktur
terutama pada kasus anak-anak dimana deformitas yang terjadi hanya sementara.
Hematom jenis ini yang berasal dari perdarahan vena lebih jarang terjadi,
umumnya disebabkan oleh laserasi sinus duramatris oleh fraktur oksipital, parietal
atau tulang sfenoid.

Klasifikasi
Berdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasifikasikan menjadi :
1. Akut : ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama setelah trauma
2. Subakut : ditentukan diagnosisnya antara 24 jam 7 hari
3. Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 7

xxviii

Patofisiologi
Hematom epidural terjadi karena cedera kepala benda tumpul dan dalam
waktu yang lambat, seperti jatuh atau tertimpa sesuatu, dan ini hampir selalu
berhubungan dengan fraktur cranial linier. Pada kebanyakan pasien, perdarahan
terjadi pada arteri meningeal tengah, vena atau keduanya. Pembuluh darah
meningeal tengah cedera ketikaterjadi garis fraktur melewati lekukan minengeal
pada squama temporal.

Gejala klinis
Gejala klinis hematom epidural terdiri dari trias gejala;
1. Interval lusid (interval bebas)
Setelah periode pendek ketidaksadaran, ada interval lucid yang diikuti
dengan perkembangan yang merugikan pada kesadaran dan hemisphere
contralateral. Lebih dari 50% pasien tidak ditemukan adanya interval lucid,
dan ketidaksadaran yang terjadi dari saat terjadinya cedera.
Sakit kepala yang sangat sakit biasa terjadi, karena terbukanya jalan
dura dari bagian dalam cranium, dan biasanya progresif bila terdapat interval
lucid.
Interval lucid dapat terjadi pada kerusakan parenkimal yang minimal. Interval
ini menggambarkan waktu yang lalu antara ketidak sadaran yang pertama
diderita karena trauma dan dimulainya kekacauan pada diencephalic karena
herniasi

transtentorial.

Panjang

dari

interval

lucid

yang

pendek

memungkinkan adanya perdarahan yang dimungkinkan berasal dari arteri.


2. Hemiparesis
Gangguan neurologis biasanya collateral hemipareis, tergantung dari
efek pembesaran massa pada daerah corticispinal. Ipsilateral hemiparesis
sampai penjendalan dapat juga menyebabkan tekanan pada cerebral
kontralateral peduncle pada permukaan tentorial.
3. Anisokor pupil
Yaitu pupil ipsilateral melebar. Pada perjalananya, pelebaran pupil akan
mencapai maksimal dan reaksi cahaya yang pada permulaan masih positif

xxix

akan

menjadi

negatif.

Terjadi

pula

kenaikan

tekanan

darah

dan

bradikardi.pada tahap ahir, kesadaran menurun sampai koma yang dalam,


pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil
tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian.

Terapi
Hematom epidural adalah tindakan pembedahan untuk evakuasi secepat
mungkin, dekompresi jaringan otak di bawahnya dan mengatasi sumber
perdarahan.
Biasanya pasca operasi dipasang drainase selama 2 x 24 jam untuk menghindari
terjadinya pengumpulan darah yamg baru.
-

Trepanasi kraniotomi, evakuasi hematom

Kraniotomi-evakuasi hematom

Komplikasi Dan Outcome


Hematom epidural dapat memberikan komplikasi :
-

Edema serebri, merupakan keadaan-gejala patologis, radiologis, maupun


tampilan ntra-operatif dimana keadaan ini mempunyai peranan yang sangat
bermakna pada kejadian pergeseran otak (brain shift) dan peningkatan
tekanan intrakranial

Kompresi batang otak meninggal

Sedangkan outcome pada hematom epidural yaitu :


-

Mortalitas 20% -30%

Sembuh dengan defisit neurologik 5% - 10%

Sembuh tanpa defisit neurologik

Hidup dalam kondisi status vegetatif

Subdural Hematom (SDH)


Pendahuluan
Komplikasi primer dari cedera kepala ini yaitu terjadinya perdarahan
intrakranial diantaranya subdural, epidural, intraserebral, dan subarakhnoid.

xxx

Perdarahan subarakhnoid traumatik (SAH) angka kejadiannya semakin meningkat


pada kasus cedera kepala. Laporan dari studi HIT II angka kejadian SAH sekitar
33 %. Data lain dari American Traumatic Coma Data Bank sekitar 40 % dari
seluruh kejadian cedera kepala.

Definisi
Trauma kepala sering kita temukan suatu kerusakan primer berupa
perdarahan

intrakranial.

Perdarahan

intrakranial

akibat

trauma

dapat

diklasifikasikan menjadi perdarahan ekstradural dan intradural. Perdarahan


intradural

dibagi

lagi

menjadi

perdarahan

subdural,

perdarahan

intraserebral/serebellar, dan perdarahan subarakhnoid.

Perdefinisi perdarahan subarakhnoid (SAH) adalah suatu keadaan


terdapatnya darah pada rongga subarakhnoid yang menyelimuti otak dan medula
spinalis. Dalam keadaan normal rongga ini terisi oleh cairan serebrospinal yang
jernih dan tidak berwarna serta jaringan penunjang berbentuk trabekula halus,
selain itu juga terdapat bagian distal dari sinus kavernosus, arteri carotis interna
beserta percabangannya. Penyebab terbanyak dari SAH yaitu akibat trauma kepala
(SAHt). Sumber perdarahan dapat berasal dari Bridging vein (paling sering), A/V
cortical, Sinus venosus duralis.

Patofisiologi

xxxi

Dari kepustakaan terdapat berbagai mekanisme terjadinya cedera pada


pembuluh darah intrakranial yang disebabkan oleh keadaan trauma kepala.
Akselerasi angular yang merupakan kombinasi akselerasi translasional dan
rotasional adalah bentuk proses cedera akibat gaya kelembaman (inertial forces)
yang paling sering. Pada akselerasi angular, pusat gravitasi kepala bergerak
terhadap poros di pusat angulasi, yaitu vertebra servikal bawah atau tengah.
Kekuatan dan lamanya akselerasi angular menentukan parahnya kerusakan otak
yang disebabkannya. Akselerasi berkecepatan tinggi dalam durasi singkat
menyebabkan kerusakan pembuluh darah superfisial seperti vena-vena jembatan
dan pembuluh-pembuluh pial. Sedangkan akselerasi berkecepatan tinggi dengan
durasi yang lebih lama dapat menyebabkan kerusakan aksonal. Perdarahan
subarakhnoid traumatik ini dihubungkan dengan robeknya pembuluh darah kecil
yang melintas dalam ruang subarakhnoid karena teregang saat fase akselerasi atau
deselerasi. Selain itu terkumpulnya darah di ruang subarakhnoid dapat disebabkan
dari darah akibat kontusio serebral dan perluasan perdarahan intra ventrikel ke
ruang subarakhnoid.

Berdasarkan waktu terjadinya perdarahan maka subdural hematom dibagi 3


meliputi :

Subdural hematom akut terjadi kurang dari 3 hari dari kejadian

Subdural hematom subakut terjadi antara 3 hari 3 minggu, dan

Subdural hematom kronis jika perdarahan terjadi lebih dari 3 minggu.

xxxii

Gejala Klinis
Secara klinis subdural hematom akut ditandai dengan penurunan
kesadaran, disertai adanya lateralisasi yang paling sering berupa hemiparese/plegi.
Sedangkan pada pemeriksaan radiologis (CT Scan) didapatkan gambaran
hiperdens yang berupa bulan sabit (cresent). Pemeriksaan lain untuk memeriksa
SAH adalah punksi lumbal. Punksi lumbal hanya dilakukan pada pasien dengan
riwayat penyakit yang sangat mengarah ke SAH traumatik, namun pada
pemeriksaan pencitraan tidak ditemukan gambaran SAH. Pemeriksaan funduskopi
pada SAH hanya dapat menemukan perdarahan subhialoid pada sekitar 17%
pasien.
Terdapat dua pola penyebab terjadinya SAH paska cedera kepala, yang
pertama disebabkan akibat trauma atau SAHt (diakibatkan ruptur pembuluh darah
kecil di ruang subarakhnoid) dan yang kedua SAH aneurismal (aneurisma yang
telah ada sebelumnya terjadi ruptur setelah trauma kepala). SAH yang terjadi pada
kasus cedera kepala, harus kita bedakan apakah hal ini akibat aneurisma yang
telah ada sebelumnya atau bukan. Selain anamnesis keadaan tersebut dapat kita
bedakan berdasarkan hasil imajing. Dimana pada aneurismal SAH darah lebih
banyak terdapat pada cisterna basal, sedangkan perdarahan SAH yang terjadi lebih
sering terdapat pada sulkus perifer dan fisura interhemisfer.
SAH Traumatik

SAH Aneurisma

Komplikasi dan Tatalaksana

xxxiii

Perdarahan subarakhnoid traumatik dapat menyebabkan komplikasi


berupa vasospasme, kejang atau hidrosefalus. Hubungan antara vasospasme pasca
trauma dengan perdarahan subarakhnoid sangatlah erat. Pada penelitian di
University of Mississipi Medical Center menunjukkan pada 68,7% pasien dengan
vasospasme pasca trauma terdapat SAH traumatik.
Indikasi operasi menurut EBIC (Europebraininjuy commition) pada
perdarahan subdural adalah Jika perdarahan tebalnya lebih dari 1 cm. Jika terdapat
pergeseran garis tengah lebih dari 5 mm. Operasi yang dilakukan adalah evakuasi
hematom, menghentikan sumber perdarahan. Bila ada edema serebri biasanya
tulang tidak dikembalikan (dekompresi) dan disimpan subgalea.

Prognosis
Prognosis dari penderita SDH ditentukan dari GCS awal saat operasi,
lamanya penderita datang sampai dilakukan operasi, lesi penyerta di jaringan otak
serta usia penderita. Pada penderita dengan GCS kurang dari 8 prognosenya 50 %,
makin rendah GCS, makin jelek prognosenya, dan makin tua pasien makin jelek
prognosenya, serta adanya lesi lain akan memperjelek prognosenya juga.
Selain itu, prognosis pada pasien-pasien dengan SAH traumatik sangat
bergantung pada klasifikasi keparahan cedera kepalanya, banyaknya volume
perdarahan dan distribusi SAH. Adanya perdarahan subarakhnoid pada sisterna
basal dan konveksitas serebri mengindikasikan keluaran yang buruk.

Penilaian
Glasgow Coma Scale
A. Definisi
Yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien,
dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan. Respon
pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata ,
bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score)
dengan rentang angka 1 6 tergantung responnya.

B. Prosedur pemeriksaan
xxxiv

Eye (respon membuka mata) :


(4) :

Spontan berkedip saat melihat pemeriksa

(3) :

Dengan rangsang suara. Dengan memberi perintah pasien

membuka mata.
(2) :

Dengan rangsang nyeri. Pemeriksa memberikan rangsangan nyeri,


misalnya menekan kuku jari, menekan pada processus sipoideus)

(1) :

Tidak ada respon walaupun telah diberi rangsangan suara maupun


diberikan rangsanagan nyeri

Verbal (respon verbal) :


(5) :

Orientasi baik, dapat menjawab pertanyaan sesuai yang ditanyakan

(4) :

Bingung, berbicara mengacau. Pemeriksa harus sering bertanya


berulang-ulang kadang terjadi disorientasi tempat dan waktu.

(3) :

Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas,


namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak)

(2) :

Suara tanpa arti (mengerang)

(1) :

Tidak ada respon

Motor (respon motorik) :


(6) :

Mengikuti perintah

(5) :

Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi


rangsang nyeri)

(4) :

Withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi


stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(3) :

Flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada
& kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(2) :

Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh,


dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(1) :

Tidak ada respon

C. Cara Penulisan Hasil dan interpretasi hasil pemeriksaa

xxxv

Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam


simbol EVM

Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15


yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.

Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :


GCS : 14 15 = CKR (cidera kepala ringan)
GCS : 9 13 = CKS (cidera kepala sedang)
GCS : 3 8 = CKB (cidera kepala berat)

xxxvi

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dari skenario awal dapat kita simpulkan bahwa cedera yang dialami
pasien tersebut termasuk cedera kepala sedang karena awalnya membuat keluhan
utama yaitu pasien tidak sadar dan GCS-nya 10. Selain itu ada muntah proyektil,
pupil anisokor dan luka robek pada kulit kepala, otorrhea.
Oleh karena itu pengetahuan akan kegawatdaruratan cedera kepala perlu
dikuasai seorang mahasiswa yang nantinya menjadi klinisi, dimana kasus-kasus
seperti kasus diskenario sering terjadi dan jika tidak ditangani dengan tepat sesuai
batasan kompetensi seorang dokter umum dapat menyebabkan penyulit-penyulit
dengan prognosa yang semakin buruk.

3.2 Saran
Mengingat masih banyaknya kekurangan dari kelompok kami, baik dari
segi diskusi kelompok, penulisan tugas tertulis dan sebagainya, untuk itu kami
mengharapkan kritik dan saran dari dosen-dosen yang mengajar baik sebagai tutor
maupun dosen yang memberikan materi kuliah, dari rekan-rekan angkatan 2008,
dan dari berbagai pihak termasuk kakak tingkat di FK UNMUL.

xxxvii

DAFTAR PUSTAKA
1
2
3

ATLS. 1997 ed. First Impression. USA.


Pedoman Tata Laksana Cedera Otak RSU dr. Soetomo, Surabaya, 2007.
The Practice of Neurosurgery, 10th ed. George T. Tindal led. Part V2 :
Cranial Trauma; Part V3 : Spinal Trauma, Williams & Wilkins, USA,
1999.
Neurological Surgery, 4th ed. Youman ed. Part VIII : Trauma, W.B.
Saunders, Philadelphia, 1996.

xxxviii