041305000443

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: JASMIN

Tempat/ Tanggal Lahir : SUNGAI RASAU (SINGKAWANG), 08-01-1989

Pendidikan

: S-1 (Ekonomi-Akuntansi)

Alamat

No. KTP

: 6172040801890001

No Telepon

: 085650809188

JALAN SENIN RT. 005 RW. 002 KEL. SUNGAI RASAU,

KEC. SINGKAWANG UTARA, KOTA SINGKAWANG

Sehubungan dengan proses Rekrutmen dan Seleksi Calon Pegawai BPJS Kesehatan Tahun 2014 yang
saya ikuti, maka dengan ini saya menyatakan :
1. Semua data diri dan berkas/ dokumen yang kami masukkan adalah benar.
2. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Indonesia sesuai dengan kebutuhan BPJS
Kesehatan.
3. Pada saat dinyatakan diterima sebagai Calon Pegawai BPJS Kesehatan saya tidak
terikat Ikatan Dinas/ Kerja dengan Instansi Pemerintah / Swasta lainnya.
4. Dalam masa ikatan dinas selama 2 (dua) tahun apabila saya mengundurkan diri, dan/
diberhentikan dengan tidak hormat karena melanggar Peraturan Direksi BPJS
Kesehatan tentang Kepegawaian yang berlaku, maka saya wajib membayar denda
sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah).
5. Bahwa saya bersedia tidak menikah, dan/ hamil selama 1 (satu) Tahun.
6. Dalam masa 1 (satu) tahun apabila saya terbukti sudah menikah dan/ hamil maka saya
dianggap mengundurkan diri dari BPJS Kesehatan dan saya wajib untuk membayar
denda sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah).
7. Bersedia mentaati Peraturan Direksi BPJS Kesehatan tentang Kepegawaian yang
berlaku di BPJS Kesehatan dan bersedia menanggung segala konsekuensinya apabila
saya secara sengaja ataupun tidak sengaja melanggar Peraturan yang berlaku di BPJS
Kesehatan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab, dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tidak berada dalam tekanan dari pihak manapun.
................ , ................................
Yang membuat surat pernyataan,

Materai Rp 6.000,-

JASMIN