Anda di halaman 1dari 3

PENGKAJIAN

1. Biodata
Identitas pasien
Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, status, agama, suku,
kewarganegaraan, bahasa, pendidikan, pekerjaan, alamat, diagnosa medis, no.

Rekam medis.
Penanggung Jawab, meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat, suku

bangsa, pekerjaan, pendidikan, hubungan dengan pasien.


2. Alasan dirawat di rumah sakit
Alasan dirawat:.
Keluhan utama:
Pasien mengeluh digigit anjing
3. Riwayat kesehatan

Riwayat kesehatan sebelum sakit

Riwayat kesehatan sekarang:


-

4.

Kapan digigit anjing


Usaha yang dilakukan untuk membersihkan luka/mengurangi keluhan
Anjing yang menggigit anjing peliharaan yang sudah divaksin atau anjing liar
Kaji luka
Kaji nyeri

Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga yang menderita penyakit yang sama.

Pengkajian Pola Gordon

Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan


Bagaimana persepsi klien terhadap penyakitnya, bagaimana klien memelihara

kesehatannya sebelum sakit


Nutrisi/Metabolic
- kesulitan dalam menelan makanan
- berat badan pasien
- mual dan muntah
- porsi makanan dihabiskan
- status gizi
Pola Eliminasi
- Frekuensi BAB dan BAK sebelm sakit dan setelah sakit apakah berbeda
- Karakteristik urine dan feses sebelum dan setelah sakit
- Apakah ada gangguan BAK (oliguria, anuria, polakisuria) dan BAB

(konstipasi, diare)
Pola aktivitas dan latihan

- Kaji kemampuan klien dalam memenuhi ADL. Mandi, makan/minum,


toileting, berpakaian, mobilisasi di tempat tidur, berpindah, dan ambulasi
ROM
- Kaji apakah klien membutuhkan oksigenasi
Pola tidur dan istirahat
- Kaji pola tidur klien sebelum dan setelah sakit apakah mengalami perbedaan
dan kualitasnya tidak nyenyak selama di rumah sakit. Jika iya, kaji
penyebabnya. Apakah karena nyeri, cemas atau lingkungan.
Pola kognitif/perceptual
- Kaji apakah klien mengetahui mengenai penyakitnya atau tidak
- Kaji persepsi nyeri klien
Pola persepsi diri/konsep diri
- Apakah klien mengalami gangguan harga diri, gambaran diri, peran diri, ideal

diri dan identitas diri


Pola seksual dan reproduksi
- Apakah klien sudah menikah, memiliki keturunan, dan kaji keadaan organ

seksual klien
Pola peran-hubungan
- Kaji hubungan klien dengan pasangan, anak, keluarga, teman, dan masyarakat
Pola manajemen koping stress
- Kaji bagaimana klien memanajemen stress
Pola nilai dan keyakinan
- Kaji keyakinan yang dimiliki pasien
5. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum (baik/sedang/lemah)


Kesadaran pasien
Tanda tanda vital:
- Suhu
- Pernapasan
- Denyut jantung
- Tekanan darah
- Tekanan nadi
Pengkajian Fisik Neurologik :
- Hasil pemeriksaan kepala
Fontanel : menonjol, rata, cekung
Bentuk Umum Kepala
- Reaksi pupil : Ukuran, Reaksi terhadap cahaya, Kesamaan respon
- Tingkat kesadaran
- Kewaspadaan :
- respon terhadap panggilan :
- Iritabilitas, Letargi dan rasa mengantuk
- Orientasi terhadap diri sendiri dan orang lain
- Afek

Alam perasaan
Labilitas
Aktivitas kejang
Jenis
Lamanya
Fungsi sensoris
Reaksi terhadap nyeri
Reaksi terhadap suhu
Refleks
Refleks tendo superficial
Reflek patologi