Anda di halaman 1dari 15

Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana


Case Besar
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

Dokter Pembimbing : Dr. Lukman Muliadi, Sp. PD


Disusun oleh : Juanita Liusiani
11-2013-041

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Mardi Rahayu
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara no 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Juanita Liusiani

Tanda Tangan

NIM

.......................

: 11 2013 041

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Lukman M, Sp. PD


.......................
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. J
Umur
: 39 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Penjual Makanan
Alamat
: Papringan
No CM
: 497805
Di rawat di ruang : Melati 1
Tanggal masuk RS: Jumat, 3 Januari 2014

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis, tanggal 8 Januari 2014
pukul : 12.30 WIB
1. Keluhan utama
: Sesak napas sejak 6 hari yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan sesak napas. Sesak dirasakan sejak 6 hari
ini, muncul mendadak ketika beraktivitas, seperti berjalan menuju kamar
mandi, berjalan menaiki 1 anak tangga, dan pasien jug lebih sesak pada mlam
hari. Pasien juga mengaku batuk jika habis berjalan atau beraktivitas karena
sesaknya itu. dan sesak berkurang bila beristirahat dengan tidur diganjal bantal
atau tidur dengan posisi miring ke kiri dan setengah duduk. Jika sesak,
dirasakan pula dada berdebar-debar, badan lemas. Bila sesak, saat menarik
napas dan membuang napas tidak terdengar suara mengi, bila terkena debu
atau udara dingin, sesak tidak dirasakan semakin parah. Selain itu, adapula
keluhan nyeri pada dada kiri, tetapi tidak menjalar sampai punggung dan
tangan.
2 hari sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh jantungnya semakin
berdebar-debar, nyeri dada sebelah kiri semakin dirasakan. Jika pasien tidur
terlentang, pasien merasa sesak sekali, begitupun juga saat pasien berbicara,
pasti sesak dirasakannya, pasien juga mengeluarkan keringat yang berlebihan.
Demam disangkal, BAK lancar dengan warna bening kekuningan, tidak ada
darah, tidak nyeri saat berkemih.tetapi BAK lebih banyak pada malam hari.
BAB lancar dengan frekuensi 1-2x/hari, warna kuning kecoklatan tidak
terdapat darah dan lendir, tidak mencret. Os mengaku selalu Kontrol ke dokter

dan di EKG rutin 1 bulan sekali, karena pasien merasakan hal ini sudah 8
tahun yang lalu.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat penyakit asma disangkal

Riwayat hipertensi ada

Riwayat DM disangkal

Riwayat sakit jantung ada sejak 8 tahun yang lalu

Riwayat penyakit ginjal disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga


Dalam keluarga, kakak dari ibunya mempunyai sakit jantung.riwayat
DM, hipertensi, kolesterol disangkal, riwayat asma dan TB paru disangkal
4. Riwayat Sosial Ekonomi
-

Pasien adalah seorang penjual makanan. Pasien sehari-hari berjualan


makanan dirumahnya dari pagi hingga sore hari. Suami pasien bekerja
di pabrik. Gaji pasien per bulan adalah Rp. 1.000.000,-

I.

Kesan ekonomi: kurang

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
: tampak sesak dan lemas
Kesadaran
: compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi
:102/menit regular, isi cukup
Nafas
: 28x/menit
Suhu aksila : 36,5oC
Berat badan
Tinggi badan
BMI

: 80 kg
: 165 cm
: 29, 41 (overweight)

Kepala

: normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi


rambut merata, warna hitam tidak beruban, rambut tidak

Mata

mudah dicabut, turgor dahi cukup.


: pupil isokor dengan diameter 3mm, konjungtiva pucat -/-,

Hidung

sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+


: pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum(-), sekret (-),

Mulut

epistaksis (-)
: pursed lips breathing (-), bibir sianosis (-), papil lidah atrofi

Leher

(-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1


: trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar
getah bening maupun tiroid. Tidak ada retraksi suprasternal
maupun

hipertrofi

otot

sternocleidomastoideus,

JVP

(5+3cmH2O) meningkat.

Dada:

Thoraks

Inspeksi:
Kulit: tidak tampak adanya eritema, ptekie, purpura, ekimosis, tidak ada lesi.
Kiri dan kanan : bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis dan
dinamis, benjolan (-), pernapasan torako-abdominal
Palpasi:
Kiri dan kanan : benjolan (-), sela iga melebar (-), nyeri tekan (-)

Inspeksi

Palpasi
Perkusi

Kiri

Depan
Pergerakan kedua paru simetris

Belakang
Bentuk punggung simetris

Kanan

saat statis dan dinamis


Pergerakan statis dan dinamis

Pergerakan statis dan dinamis


Bentuk punggung simetris

Kiri dan

Sela iga tidak melebar


Sela iga tidak melebar

Pergerakan statis dan dinamis


Sela iga tidak melebar

kanan
Kiri
Kanan
Batas

Fremitus +/+ melemah


Sonor
Redup
Garis midclavicula,

Fremitus +/+ melemah


Sonor
Sonor
-

paru hati

sela iga ke V kanan.

(absolute)

Auskultasi

Kiri

Kanan

Suara dasar vesikuler, rhonki

Suara dasar vesikuler, rhonki

basah kasar +/+ di basal paru,

basah kasar +/+ di basal paru,

wheezing (-)
Suara dasar vesikuler, rhonki

wheezing (-)
Suara dasar vesikuler, rhonki

basah kasar +/+ di basal paru,

basah kasar+/+ di basal paru,

wheezing (-)

wheezing (-)

Cor
Inspeksi
Palpasi

: Ictus cordis tidak terlihat


:Ictus cordis teraba 1cm di medial midclavicula sinistra

Perkusi

Auskultasi

intercosta VI, kuat angkat


: Batas kanan: linea parasternal dekstra intercosta IV
Batas atas: linea parasternal sinistra intercosta II
Batas kiri :1cm medial linea midclavicula sinistra intercosta
VI
Batas pinggang: Pinggang jantung menghilang
: BJ I&II ireguler- ireguler, murmur (-), gallop (+), pulsus
defisit (-), HR 102 x/menit.
Katup aorta

: A2 > P2, murmur (-)

Katup pulmonal

: P2< A2, murmur (-)

Katup trikuspid

: T1 > T2, murmur (-)

Katup mitral

: M1 > M2, murmur (-), gallop (+)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, supel, kulit kering (-),

tidak terdapat lesi, caput

medusa (-), spider nevi (-), luka bekas operasi (-)


Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Bising usus (+) normal


: Timpani, shifting dullness (-),nyeri ketok ginjal (-), lien tidak
membesar, liver span sebesar 13 cm di sebelah kanan
: Supel, nyeri tekan epigastrium (-).
Hepar: Teraba pembesaran hepar 2 jari dibawah arcus costae,

dengan permukaan rata, tepi yang tumpul.

Lien: Tidak teraba pembesaran


Ginjal: Ballotement (-)
Genitalia, anus, dan rectum : tidak diperiksa

Ekstremitas

EKSTREMITAS
Sianosis
Edema
Akral Hangat
Clubbing Finger
Permukaan

Superior
-/-/-/-/-/-

Inferior
-/+/+
-/-/-/-

Kuku Pucat

EKSTREMITAS
SUPERIOR
Otot : Tonus
Sendi
Gerakan
Kekuatan

Dextra

Sinistra

Normotonus
Pergerakan baik, tahanan (-)
Bebas
+++++

Normotonus
Pergerakan baik, tahanan (-)
Bebas
+++++

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan hematologi
(dilakukan pada tanggal 3 Januari 2014)
PEMERIKSAAN
WBC
RBC
=
O
Hemoglobin
GDS= Hematokrit
Trombosit

kimia

PCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW

HASIL
10 April13
12,6
5,27
13,0
42,4
112

SATUAN

NORMAL

10/ mm
106/ mm
g/dl
L%
10/ mm

3,5-10
3,8-5,8
11,0 - 16,5
35-50
150-390

.100
81
24.7
30,6
16,2
9.0
15.3

%
m
Pg
g/dl
%
m
%

100-500
80-97
26,5-33,5
31,5 35
10 15
6,5 11
10 18

Golongan darah
,Rhesus = +
84 mg/dl

Pemeriksaan
darah

(dilakukan pada tanggal 3 Januari 2014)


PEMERIKSAAN
Ureum
Creatinin
Cholesterol
C.K.M.B

HASIL
10 April 13
16.9
0.5
158
23

EKG dilakukan pada tanggal 8 januari 2014

SATUAN

NORMAL

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
U/I

11,0 - 55,0
0,6 - 1,36
< 200
< 24

INTERPRETASI
Rhythm

: Sinus takikardi

Heart rate

: 120 x/mnt

Regularity

: Iregular

Axis

: RAD (right axis deviation)

Bentuk QRS

: Normal

Interval QRS : 0,08 s


Gelombang P : menghilang di V1,V2
Interval P-R

: 0.16 s

S-T

: normal

Gelombang T : T inverted di lead II, III


T flat di V4, V5,V6
Gelombang U

:-

Gelombang Q

: Q patologis tidak didapatkan

KESAN : sinus takikardi, RAD, Atrial Fibrilasi dan lateral, IC RBBB

Foto rontgen thorax (dilakukan pada tanggal 3 Januari 2014)

COR : Batas kiri jantung bergeser ke laterocaudal, adanya double kontur, tidak tampak
adanya elongation aorta
PULMO : tampak adanya kesuraman paru yang simetris, ada gambaran bad wings
appearance, corakan bronkovaskular tidak meningkat
Diafragma dan sinus : Kanan tampak tumpul, kiri tertutup bayangan jantung
Kesan : Cardiomegali (suspect gambaran pembesaran atrium dan ventrikel kiri), pada paru
adanya edema paru

RINGKASAN
Perempuan berusia 39 tahun datang dengan keluhan sesak nafas dan jantung berdebardebar sejak 6 hari yang lalu. sesak dan jantung berdebar-debar dirasakan ketika pasien
beraktivitas dan berkurang bila istirahat dalam keadaan duduk atau setengah duduk. Pasien
mengaku lemas dan berkeringat terutama saat beraktivitas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan JVP 5+3 cmH20, TD 120/70 dan nadi 102x/menit.
Pada paru didapatkan suara napas dasar vesikuler, tidak disertai whezzing, tetapi ada ronki
basah di basal paru. Pada jantung didapatkan ictus cordis teraba Ictus cordis teraba 1cm di
medial midclavicula sinistra intercosta VI, kuat angkat. Tetapi pinggang jantung menghilang.
Pada jantung juga di dapatkan gallop. Pada abdomen tidak didapatkan nyeri tekan ataupun
pembesaran organ. Pada ekstremitas didapatkan edema pada kedua tungkai.
Pada pemeriksaan enunjang didapatkan WBC 12,6x106 mm2, hematokrit 42,4L
%,trombosit 112 ribu, MCH 24,7 pg, creatinin darah 0,5 mg/dl. Kesan rontgen thorak :
cardiomegaly (suspect gambaran pembesaran ventrikel kiri) dan pada pulmo tampak adanya
edema paru. ECG terdapat sinus takikardi, RAD, IHD inferior dan lateral.

PROBLEM
A. RHD
Aseesment :

RHD et causa endocarditis

RHD et causa pericarditis

RHD et causa myocarditis

Initial Plan :
o Dx :

GD 1-2

Kolesterol total, LDL, HDL

Echocardiografi untuk melihat adanya kelainan anatomi jantung, status


fungsional jantung dan kemungkinan thrombus

Mencari factor presipitasi CHF

Komplikasi cardiorenal syndrome. Tetapi pada pasien ini tidak di temukan

Diuretik, dengan pemberian furosemide 20 mg/hari

Antikoagulan dengan pemberian simarc 1x2 mg

Simptomatik dengan pemberian ranitidine 2x1 ampul IV

Pemberian obat untuk gangguan irama jantung dengan amiodaron 3x1/2 tablet

o Tx

100 mg

Obat golongan nitrat dengan pemberian ISDN 3x5 mg secara oral atau
sublingual

o Mx

Balance cairan

Tekanan darah

Ureum, kreatinin

Natrium dan kalium

Albumin dan globulin

Jangan minum terlalu banyak hanya 500 cc

Jangan melakukan aktivitas yang terlalu berat

o Ex

HASIL FOLLOW UP
Selasa, 8 Januari 2014
S : Sesak napas (+), jantung berdebar-debar terutama saat berjalan atau turun dari tempat
tidur. Posisi tidur dengan 3 bantal atau miring kearah kiri lebih membaik. Mual (-), nyeri ulu
hati (-), batuk (+) terutama ketika beraktivitas.
O: Vital sign : TD :110/70
N : 102x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5C
Leher : JVP 5+3 cmH20
Thorax : Paru : suara napas vesikuler, tidak ada ronki, tidak ada whezzing
Jantung : B1,B2 ireguler, gallop (-), murmur (-), pinggang jantung menghilang
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan epigastrium, tidak ada pembesaran organ
Ekstremitas : Edema tungkai +/+
A: P : Dx tetap
Tx tetap

Mx tetap
Ex tetap

Rabu, 9 Januari 2014


S : Sesak napas (+),tetapi mulai berkurang jantung berdebar-debar terutama saat berjalan atau
turun dari tempat tidur. Posisi tidur dengan 3 bantal atau miring kearah kiri lebih membaik.
Mual (-), nyeri ulu hati (-), batuk (+) terutama ketika beraktivitas, tetapi keadaan sekarang
jauh lebih baik dari keadaan sebelum mauk rumah sakit
O: Vital sign : TD :110/70
N : 102x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5C
Leher : JVP 5+3 cmH20
Thorax : Paru : suara napas vesikuler, tidak ada ronki, tidak ada whezzing
Jantung : B1,B2 ireguler, gallop (-), murmur (-), pinggang jantung menghilang
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan epigastrium, tidak ada pembesaran organ
Ekstremitas : Edema tungkai +/+
A: P : Dx tetap
Tx tetap
Mx tetap
Ex tetap