Aritmiile Ventriculare

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
Aritmiile ventriculare i prevenia morii

subite cardiace la adult
Protocol clinic naional
PCN-212
Chiinu 2014
Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din18.06.2014, proces verbal nr.3
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 648 din15.07.2014
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Aritmiile ventriculare i prevenia
morii subite cardiace la adult
Elaborat de colectivul de autori:
Aurel Grosu
Lilia David
d.h..m., profesor universitar, vice-director IMSP Institutul de

Cardiologie, ef BTI i secia nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie,
ef laborator Tulburri de Ritm i Urgene Cardiace
d..m., cercettor tiinific superior n laboratorul Tulburri de Ritm i
Urgene Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Valentin Rcil
cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene

cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Cuzor Tatiana
d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene

Nadejda Diaconu

Cristina Gratii

Rizov Mihail
medic cardiolog, Departamentul Cardiologie de urgena, IMSP

Institutul de Cardiologie
Vitalie Moscalu
d..m., confereniar cercettor,

Cardiologie.
director
IMSP Institutul de
Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi
Grigore Bivol
d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie

clinic, USMF Nicolae Testemianu"
d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMF
Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac
d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF

Nicolae Testemianu
Alexandru Coman
d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentului

i Dispozitivelor medicale
Maria Cumpn
director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n

Sntate
Iurie Osoianu
vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin
Cuprins
ABREVIERI FOLOSITE N DOCUMENT
PREFA
A. PARTEA NTRODUCTIV
4
A.1. Diagnosticul ............................................................................................................................................ 4
A.2. Codul bolii (CIM 10) ............................................................................................................................... 5
A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale ..................................................................................................... 5
A.4. Utilizatori: ............................................................................................................................................... 5
A.5. Scopurile protocolului .............................................................................................................................. 5
A.6. Data elaborrii protocolului ...................................................................................................................... 6
A.7. Data revizuirii urmtoare ......................................................................................................................... 6
A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului. ....... 6
A.9. Definiiile folosite n document. ............................................................................................................... 6
A.10. Informaie epidemiologic...................................................................................................................... 7
B. PARTEA GENERAL
8
B.1. Instituiile de AMP (medicii de familie).................................................................................................... 8
B.2. Cardiolog policlinic ................................................................................................................................ 9
B.3. Echipele AMU profil general i specializat 903 ...................................................................................... 11
B.4. Secia de internare (sau Departamentul medicin urgent)..................................................................... 12
B.6. Seciile specializare cardiologie sau profil general ................................................................................. 15
B.7. Institu ie specializat (nivel ter iar) ..................................................................................................... 16
C.1. ALGORITMELE DE CONDUIT
19
C.1.1. Algoritmul de suport vital avansat pentru stopul fr puls .................................................................... 19
C.1.2. Diagnosticul TAV ............................................................................................................................... 20
C.2. TRATAMENTUL TAV
24
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR

PROTOCOLULUI.
27
D.1. Instituiile de AMP (medic de familie )................................................................................................... 27
D.2. Cardiolog policlinic.............................................................................................................................. 27
D.3. Echipele AMU profil general i specializat. ............................................................................................ 28
D.4. Seciile de terapie intensiv. ................................................................................................................... 28
D.5. Seciile specializate cardiologie sau profil general .................................................................................. 29
D.5. Institu ie specializat (nivel ter iar) ..................................................................................................... 30
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
31
ANEXA 1. GHIDUL PACIENTULUI CU ARITMIE VENTRICULAR
31
BIBLIOGRAFIE
32
ABREVIERI FOLOSITE N DOCUMENT

AV
aritmii ventriculare
TAV
tahiaritmie ventricular
AMU
asisten medical de urgen
BCI
boala coronarian ischemic
BTI
bloc terapie intensiv
BRD
bloc de ram drept a fascicolului stng
BRS
bloc de ram stng a fascicolului stng
CAVD
cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept
ECG
electrocardiogram
EP
electrofiziologie
EV
extrasistolie ventricular
FCC
frecvena contraciilor cardiace
FV
fibrilaie ventricular
FE
fracie de ejecie
IC
insuficien cardiac
IECA
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzinei
IM
infarct miocardic
ICD
defibrilator cardiac
MSC
moarte subit cardiac
TAS
tensiune arterial sistolica
TV
tahicardie ventricular
TAS
tensiune arterial sistolic
VS
ventricul sting
VD
ventricul drept
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova, constituit din colaboratorii IMSP Institutul de Cardiologie, n conformitate cu
ghidurile internaionale actuale privind abordarea aritmiilor ventriculare( Societatea European
de Cardiologie, 2006) i poate servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale
(extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii,
numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale
fiecrei instituii, n anul curent. La recomandarea Ministerului Sntii pentru monitorizarea
protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n
protocolul clinic naional.
A. PARTEA NTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Aritmie ventricular (AV)
Exemple de diagnoze de lucru (echipa AMU, secia de internare, BTI):
4
1. Cardiomiopatie aritmogen de ventricul drept, paroxism de tahicadie ventricular

susinut, monomorf, oc aritmogen (25.01.13). IC IV NYHA.
2. Infarct miocardic acut cu und Q anterior extins, paroxism de fibrilaie ventricular,

cardioversie electric, edem pulmonar (03.02.13). IC III Killip
Exemple de diagnoze clinice:
1. Tahicardie ventricular paroxistic idiopatic, monomorf, nesusinut din tractul de

ejecie a ventriculului drept, extrasistolie ventricular frecvent.
2. Miocardit acut viral (Coxsackie A), paroxism de tahicardie ventricular susinut,
oc aritmogen, cardioversie electric (05.05.13). IC III NYHA
3. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut cu unda Q anteroseptal-apical a

miocardului ventriculului stng din 16.01.13, angin pectoral periinfarctic, paroxism
de fibrilaie ventricular (24.01.13), angioplastie coronarian cu implant de stent pe
LAD II (24.01.13). Hipertensiune arterial gr III, risc adiional foarte crescut. IC II
NYHA Dislipidemie.
A.2. Codul bolii (CIM 10): I 472
A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale: Major
A.4. Utilizatori:
oficiile medicilor de familie;

centrele de sntate;
centrele medicilor de familie;
seciile consultativ diagnostice;
asociaiile medicale teritoriale;
echipele AMU de felceri/asisteni medicali 903;
echipele AMU profil general i specializat 903;
departamentele de medicin urgent;
seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane;
BTI ale spitalelor raionale, municipale i republicane.
A.5. Scopurile protocolului:

1. Sporirea numrului de pacieni care beneficiaz de diagnostic corect, prompt i
spitalizare de urgen n termen oportun pentru aplicarea tratamentului, recomandat de
medicina bazat pe dovezi.
2. Etapizarea diagnosticului i tratamentului TV la diferite verigi ale asistenei medicale.
3. Elucidarea factorilor predispozani TV pentru profilaxie primar adecvat.
4. Stratificarea riscului de deces precoce pentru iniierea tratamentului adecvat
5. Stratificarea metodelor de diagnostic n TV.
6. Scderea incidenii morii subite.
7. Stratificarea obligatorie a riscului de moarte subit la pacienii cu TV.
8. Creterea numrului de pacieni crora li s-au aplicat msurile de prevenie primar i
secundar a morii subite.
9. Creterea numrului de pacieni cu cord structural normal la care a fost determinat

substratul TV.
A.6. Data elaborrii protocolului: 2014

A.7. Data revizuirii urmtoare: 2016
A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului.
Numele
Funcia
d.h..m., profesor universitar, vice-director IMSP Institutul de

Cardiologie, ef BTI i secia nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie,
ef laborator Tulburri de Ritm i Urgene Cardiace
d..m., cercettor tiinific superior n laboratorul Tulburri de Ritm i
Urgene Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene
medic cardiolog, Departamentul Cardiologie de urgena, IMSP
Institutul de Cardiologie
d..m., confereniar cercettor, director IMSP Institutul de
Cardiologie.
Aurel Grosu
Lilia David
Valentin Rcil
Cuzor Tatiana
Nadejda Diaconu
Cristina Gratii
Rizov Mihail
Vitalie Moscalu
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea
Numele i semntura
Comisia tiinifico-metodic de profil Patologia

cardiovascular i reumatologie
Asociaia medicilor de familie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.9. Definiiile folosite n document.

Moarte subit cardiac (MSC) - moarte natural de cauza cardiac, caracterizat prin pierdere
brusc a strii de contien survenit n maxim o or de la debutul simptomelor acute
Tahicardie ventricular ( TV)
- trei sau mai multe complexe consecutive cu origine ventricular
i frecven mai mare de 100 bpm
TV nesus inut tahicardie ventricular cu durata pn la 30 secunde.
6
TV monomorf - btai de origine ventricular cu configuraia complexului QRS stabil

TV polimorf - btai de origine ventricular cu configuraia complexului QRS variabil i
lungime de ciclu ntre 600 i 180 msec.
TV bidirecional - TV cu alternan btaie-cu-btaie a QRS n plan frontal, adesea asociat
toxicitii digitalice.
Torsada vrfurilor - TV asociat cu QT lung cu aspect electrocardiografic de rsucire
a vrfurilor complexelor QRS n jurul liniei izoelectrice n timpul aritmiei.
Fluter ventricular - aritmie ventricular regulat (variabilitate a lungimii de ciclu sub 30 msec) cu
aproximativ 300 bpm (lungime de ciclu 200 msec), cu aspect monomorf; fr interval izoelectric ntre
complexe QRS succesive.
Fibrilaie ventricular - ritm ventricular rapid, de obicei peste 300 bpm (lungime de ciclu sub 180
msec), neregulat cu variabilitate marcat a lungimii de ciclu, morfologiei i amplitudinii QRS.
Instabilitate hemodinamic - afectarea contienei asociat cu hipotensiune (TAS<90mmHg)
A.10. Informaie epidemiologic.
Tahiaritmiile ventriculare (TAV) reprezint un sindrom clinic, care complic evoluia multor
patologii cardiace i predispun pacienii la un risc crescut de moartea subit cardiac (MSC). Substratul
tahiaritmiilor ventriculare depinde de boala cardiac de baz, dac exist, i variaz de la cardiomiopatii
avansate pn la lipsa unor modificri structurale evidente. Circa 75% din pacienii cu tahicardii ventriculare au boal coronarian. Alte boli care predispun la tahiaritmii ventriculare sunt: cardiomiopatia
hipertrofic, cardiomiopatia dilatativ, cardiomiopatia de ventricul drept, anomaliile congenitale (n
special anomaliile arterelor coronare), spasmul coronarian i altele mai puin frecvente. n 5-10% din
cazuri, tahiaritmiile ventriculare sunt condiionate de anomalii motenite, precum sindromul de QT
lung (LQTS), sindromul de QT scurt (SQTS), sindromul Brugada i TV catecolaminergic, care pot
precipita TAV n absena unor modificri structurale evidente.
B. PARTEA GENERAL
B.1. Instituiile de AMP (medicii de familie)
Descriere
Motive
Paii
(msuri)
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
1. Prevenie
1.1. Prevenia primar a Identificarea pacienilor/indivizilor
tahiaritmiilor ventriculare cu risc pentru tahiaritmii
C.1, C.2, C.3
ventriculare va permite
stratificarea riscului de deces subit.
Identificarea factorilor de risc pentru TAV la pacienii cu boal structural cardiac (caseta 1,2).
Identificarea factorilor de risc pentru TAV la indivizi fr boal structural cardiac cu stri
sincopale/presincopale, inclusiv atlei (caseta 1,2).
Pacienii cu factori de risc pentru TAV vor fi consultai obligator de ctre cardiolog.
Se vor supraveghea msurile de prevenie primar (nefarmacologice, farmacologice,
intervenionale) instituite de ctre cardiolog (caseta 3).
1.2.Monitorizarea
tratamentului antiaritmic
C.16, C.17
1.3.Monitorizarea
pacienilor cu implant ICD
C.16
2. Diagnosticul
2.1. Examenul primar i
triaj
C.4,C.5, C.10,
C.1.1.
Pacieni ce administreaz
medicaie antiaritmic (clasa
antiaritmicelor III, IV) necesit
monitorizare ambulatorie pentru
depistarea efectelor adverse i
proaritmice
- Pacieni ce administreaz medicaie antiaritmic (clasa III, IV) i cei cu defibrilator implantabil vor
vi evaluai ambulator conform recomandrilor din caseta 16,17.
Prevenia secundar i primara a

MSC prin TAV presupune
implantarea defibrilatorului
cardiac (ICD)
- Pacieni cu defibrilator implantabil vor vi evaluai ambulator conform recomandrilor din caseta
16.
Diagnosticarea prompt a TAV

amenintoare de via permite
acordarea urgent a asistenei
medicale rapide, contribuind la
reducerea mortalitii.
Obligatoriu:
Anamneza i examenul clinic al pacientului (caseta 4,5).
n TAV fr puls va fi solicitat echipa AMU specializat i iniiate msurile de resuscitare
cardiopulmonar (C.1.1., caseta 10).
Pacientul cu TAV cu puls va fi direcionat n staionar pentru evaluare i tratament.
Pacientul cu suspiciune la TAV recurente va fi consultat de ctre cardiolog.
8
2.2. Examinrile
paraclinice
C.6, C.7.
Electrocardiografia permite
stabilirea formei aritmiei
ventriculare, determinnd strategia
ulterioar a tratamentului
Obligatoriu:
Dac pacientul este stabil hemodinamic (n contien, normotensiv) se va efectua ECG cu
stabilirea formei electrocardiografice a TAV i a riscului de MSC ( Caseta 6,7).
2.3.Tratamentul
Tratamentul aritmiilor ventriculare in de serviciul cardiologic specializat. n caz de instabilitate hemodinamic, la definirea unui stop
C.10, C.1.1.
cardiac se vor iniia msurile de resuscitare cardiopulmonar (vezi C.1.1., caseta 10).
*Nota Prin instabilitate hemodinamic la pacient cu TA vom considera prezena sindromului algic persistent; hipotensiunii (TAs < 90 mm Hg), semnelor clinice de
insuficiena cardiac acut, pacieni resuscitai la etapa prespital.
B.2. Asisten medical specializat de ambulatoriu (Cardiolog)
Descriere
Motive
Pai
Identificarea
pacienilor/indivizilor cu
risc pentru tahiaritmii
ventriculare
va permite
stratificarea riscului de
deces subit.
Obligatoriu:
- Identificarea factorilor de risc pentru TAV la pacienii cu boal structural cardiac
(caseta 1,2).
1. Prevenie
1.1. Prevenia primar a
tahiaritmiilor ventriculare
C.1, C.2, C.3
Identificarea factorilor de risc pentru TAV la indivizi fr boal structural cardiac cu

stri sincopale/presincopale, inclusiv atlei (caseta 1,2).
La pacienii cu factori de risc pentru TAV se vor institui msuri de prevenie primar
(nefarmacologice, farmacologice, intervenionale) (caseta 3).
2. Diagnosticul
2.1. Examenul primar i triaj .

C.4, C.5, C.10
C.1.1.
2.2. Examinrile paraclinice

C.6,C.7, C.8, C.9
Diagnosticarea prompt a
AV amenintoare de via
permite acordarea urgent a
asistenei medicale rapide i
n volum deplin,
contribuind la reducerea
mortalitii.
Examinrile paraclinice
elucideaz substratul
tahiaritmiilor ventriculare i
a riscului pentru MSC.
Anamneza (caseta 5).

Examenul clinic cu aprecierea prezenei instabilitii hemodinamice la pacient. (caseta 4)
n TAV fr puls va fi solicitat echipa AMU specializat i iniiate msurile de
resuscitare cardiopulmonar (C.1.1., caseta 10).
Pacientul cu TAV cu puls va fi direcionat n staionar pentru evaluare i tratament.
Obligatoriu:
Electrocardiograma cu stabilirea formei electrocardiografice a TAV i a riscului de
MSC. ( Caseta 6,7).
Ecocardiografia ( caseta 9).
Opional (n dependen de suspiciunea clinic aprut dup examenul primar i disponibilitatea

metodei de diagnostic:
Testul de efort (caseta 8).
Monitorizare ECG ambulatorie (caseta 8).
Analize de laborator: hemograma, ionograma, creatinina, urea, transaminaze, glucoza,

lipidograma, sumarul urinei.
Radiografia cutiei toracice.
Aprecierea markerilor biochimici pentru necroz miocardic - Troponinele T sau I

(metoda cantitativa sau calitativa) i KFK -fracia MB.
Evaluarea necesitii examinrii pacientului cu TAV recurente n cardul unei

instituii specializate teriare.
3. Tratamentul:
10
3.1 Managementul acut al TAV

C.10,C.11, C.12, C.13
C.1.1.
3.2 Managementul TAV recurente

C. 14
3.3. Prevenie secundar a MSC

C. 15
3.4. . Prevenie primar a MSC
C.2, C.3
Aritmiile ventriculare
maligne necesit iniierea
ct mai rapid a
specific urmnd elucidarea
ulterioar a etiologiei i
mecanismului acestora.
Alegerea tratamentului
adecvat pentru aritmiile
potenial maligne i
benigne va ncepe cu
elucidarea etiologiei i
mecanismelor acestora, a
condiiilor medicale
asociate i a raportului
beneficiu/risc privind
selectarea tratamentului.
Obligatoriu:
La definirea unui stop cardiac iniierea msurilor de resuscitare cardiopulmonar.
(vezi C.1.1., caseta 10,11,13 ) cu transferarea pacientului n blocul de terapie intensiv.
n TAV cu puls internarea n staionar (caseta 12).

Se vor stopa antiaritmicile cu efect posibil proaritmic.
Pentru extrasistolie ventricular vezi caseta 14.

Pacientul cu suspiciune la TAV recurente necesit evaluare diagnostic i tratament n
centrul cardiologic specializat.
Se refer la pacieni ce au
suportat deja un episod de
moarte subit.
Trimiterea pacientului ntr-o instituie specializat pentru apreciarea necesitii implantrii

defibrilatorului cardiac (caseta 15).
Se refer la pacieni ce nu au
suportat un episod de
moarte subit, dar implic
risc pentru acesta.
Prevenia primar a MSC se va realiza la pacienii la risc pentru MSC (caseta 2,3).
B.3. Echipele AMU profil general i specializat 903

Descriere
Motive
Paii
11
1. Diagnosticul:
1.1. Examenul primar.
C.4, C.5

C.6, C.7
Diagnosticarea prompt a Obligatoriu:

TAV amenintoare de
via permite acordarea
Examenul clinic cu aprecierea prezenei instabilitii hemodinamice la pacient (caseta 4).
urgent a asistenei
medicale rapide i n
volum deplin, contribuind
la reducerea mortalitii.
Electrocardiografia
permite stabilirea formei
aritmiei ventriculare,
determinnd strategia
ulterioar a tratamentului.
Obligatoriu:
Se va efectua electrocardiograma cu stabilirea formei electrocardiografice a TAV i a riscului de
MSC ( Caseta 6,7).
Screeningul clinic i
Obligatoriu:
ECG-c al riscului de MSC
La definirea unui stop cardiac iniierea msurilor de resuscitare cardiopulmonar
permite acordarea
(vezi C.1.1., 10,11,13).
asistenei medicale
n TAV cu puls pacientul va fi transportat n staionar pentru evaluare i tratament
rapide.
(caseta 12).
n prezen extrasistoliei ventriculare frecvente la un pacient hemodinamic stabil cu risc
cardiovascular nalt se va recomanda consultaia cardiologului.
*Nota Prin instabilitate hemodinamic la pacient cu TAV vom considera prezena: - sindromului algic persistent (durere anginoas) hipotensiune TAS < 90 mm
Hg,
semne clinice de insuficiena cardiac acut, pacieni resuscitai la etapa prespital.
1.3. Triaj i msuri terapeutice
C.10, C.11, C.12,C.13
C.1.1.
B.4. Secia de internare (sau Departamentul medicin urgent)

Descriere
1. Diagnosticul:
C.4, C.5
Motive
Pai
Obligatoriu:
TAV amenintoare de via Anamneza (caseta 5).
permite acordarea urgent a
asistenei medicale rapide,
contribuind la reducerea
12
mortalitii.
1.2. Examinrile paraclinice.
Examinrile paraclinice n
secia de internare
selecteaz pacienii la risc
pentru MSC, ajutnd la
triajul ce urmeaz.
C.6, C.7, C.8
1.3. Triaj i msuri terapeutice

C.10, C.11
C.1.1.
Obligatoriu:
Dac pacientul este stabil hemodinamic se va efectua electrocardiograma cu stabilirea formei
electrocardiografice a TAV i a riscului de MSC ( Caseta 6,7 )

Ecocardiografia (dac este disponibil) (caseta 8)
Troponine cardiace n caz de modificri ECG-ce i clinice sugestive unei ischemii miocardice.
Ionograma
Screeningul clinic i ECG-c Obligatoriu:

al riscului de MSC permite Pacienii n hipotensiune sau oc cardiogen vor fi spitalizai fr reinere n BTI (fr efectuare
acordarea asistenei
de investigaii n secia de internare).
medicale rapide.
(vezi C.1.1., caseta, 10,11).
Pacienii suspectai pentru TAV (tahiaritmie cu complexe largi) cu instabilitate hemodinamic
vor fi spitalizai fr reinere n BTI.
Pacienii cu TAV dar hemodinamic stabili vor fi spitalizai n BTI sau cu asigurarea
supravegherii n secia cardiologie.
Transferului pacientului din secia de internare n BTI va fi asistat de personalul
medical
*Nota Prin instabilitate hemodinamic la pacient cu TAV vom considera prezena: - sindromului algic persistent (durere anginoas) hipotensiune TAs < 90 mm Hg,
semne clinice de insuficiena cardiac acut, pacieni resuscitai la etapa prespital.
B.5. Blocul de terapie intensiv
Descriere
1. Diagnosticul:
C.4, C.5
Motive
Diagnosticarea prompt a TAV
amenintoare de via permite
acordarea urgent a asistenei
Paii
Obligatoriu:
13
medicale rapide i n volum

deplin, contribuind la reducerea
mortalitii.
1.2. Examinrile
paraclinice.
C.6, C.7, C.9
determin substratul
tahiaritmiilor ventriculare i a
riscului pentru MSC.
Obligatoriu:
Monitorizare ECG continu cu stabilirea formei electrocardiografice a TAV i a riscului
de MSC. ( Caseta 6,7).


Evaluarea necesitii examinrii coronaroangiografice ntr-o instituie cu abiliti.
2. Tratamentul:
2.1. Managementul acut
al TAV.
C.10,C.11,C12, C13
C.1.1.
Aritmiile ventriculare maligne

necesit iniierea ct mai rapid
a tratamentului antiaritmic
Obligatoriu:
(vezi C.1.1., caseta 10,11,13 ).
n caz de TAV cu puls (vezi caseta 12).

Dup conversia TAV:
- se va repeta ECG pentru evaluarea substratului provocator
- repetarea ionogramei, enzimelor de necroz miocardic;
- dozari toxicologice pentru metaboliii cocainei si antidepresivelor triciclice (daca exista
date anamnestice in acest sens).
14
B.6. Asisten medical spitaliceasc (Seciile de cardiologie sau profil general)

Descriere
Motive
Pai
1. Diagnosticul:
C.4, C.5

C.6,C.7, C.8, C.9
Obligatoriu:
TAV amenintoare de
urgent a asistenei
medicale rapide i n volum
deplin, contribuind la
reducerea mortalitii.
tahiaritmiilor ventriculare i
a riscului pentru MSC.
Obligatoriu:
Electrocardiograma cu stabilirea formei electrocardiografice a TAV i a riscului de
MSC. ( Caseta 6,7).

Analize de laborator: hemograma, ionograma, creatinina, urea, transaminaze,

glucoza, lipidograma, sumarul urinei.
Radiografia cutiei toracice .

metodei de diagnostic):
Tehnici i msurtori ECG (caseta 8).
Funcia i imagistica VS (caseta 9).
Evaluarea necesitii pentru o examinare electrofiziologic, coronaroangiografie

ntr-o instituie specializat (caseta 9).
15
2. Tratamentul:
maligne necesit iniierea
ct mai rapid a

C.10, C.11, C12, C.13
2.2 Managementul TAV recurente

C 14.
3.1. Prevenie secundar a MSC

C. 15
Descriere
1. Diagnosticul:
C.4, C.5
potenial maligne i
benigne va ncepe cu
condiiilor medicale
moarte subit.
Obligatoriu:
La definirea unui stop cardiac iniierea msurilor de resuscitare cardiopulmonar.
n caz de TAV cu puls pacientul se va transfera n condiii de monitorizare permanent
hemodinamic i ECG-c (vezi caseta 12 ).
Se va corecta dezechilibrul electrolitic.
Excluderea (dac este posibil) a substratului care provoac TAV.

Beta-blocantele se vor folosi ca terapie de prima linie n tratamentul TV i prevenia MSC.
Amiodarona i Sotalolul se vor administra n lipsa posibilitii administrrii betablocantelor.
Pentru extrasistolie ventricular vezi caseta 14.
Prevenia secundar a MSC presupune implantarea defibrilatorului cardiac, decizia aparinnd

centrelor cardiologice specializate (caseta 15).
B.7. Asisten medical spitaliceasc (Instituie specializat de nivel teriar)
Motive
Paii
Diagnosticarea prompt a Obligatoriu:

TAV amenintoare de
16
urgent a asistenei
medicale rapide i n
volum deplin, contribuind
la reducerea mortalitii.
C.6, C.7, C.8, C.9
tahiaritmiilor ventriculare
i a riscului pentru MSC.
Obligatoriu:
Electrocardiograma cu stabilirea formei electrocardiografice a TAV i a riscului de MSC.
( Caseta 6,7).
Aprecierea markerilor biochimici pentru necroz miocardic - Troponinele T sau I (metoda

cantitativa sau calitativa) i KFK -fracia MB.


metodei de diagnostic):
Tehnici i msurtori ECG (caseta 8).
Funcia i imagistica VS (caseta 9).
Testarea electrofiziologic (caseta 9).
2. Tratamentul:
C .10, C.11,C. 12, C13
maligne necesit
iniierea ct mai rapid a
Obligatoriu:
17
C.1.1.
2.2 Managementul TAV

recurente
C. 14, C. 18
3.1. Prevenie secundar a

MSC
C. 15
3.1. Prevenie primar a MSC
C. 15
specific urmnd
elucidarea ulterioar a
etiologiei i
potenial maligne i
benigne va ncepe cu
condiiilor medicale
n caz de TAV cu puls pacientul se va transfera n condiii de monitorizare permanent

hemodinamic i ECG-c (vezi caseta 12 ).
Se vor stopa antiaritmicile cu efect posibil proaritmic
Se va corecta dezechilibrul electrolitic.
Excluderea (dac este posibil) a substratului care provoac TAV.

Beta-blocantele se vor folosi ca terapie de prima linie n tratamentul TV i prevenia MSC.
Amiodarona i Sotalolul se vor administra n lipsa posibilitii administrrii beta-blocantelor.
Pentru extrasistolie ventricular vezi (caseta 14).
Evaluarea necesitii tratamentului ablativ a TAV (caseta 18).
moarte subit
Prevenia secundar a MSC presupune implantarea defibrilatorului cardiac (caseta 15).
Se refer la pacieni ce nu
au suportat un episod de
moarte subit, dar implic
risc pentru acesta.
Selectarea pacienilor pentru prevenia primar a MSC prin implantarea defibrilatorului cardiac
(caseta 15).
18
C.1. ALGORITMELE DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul de suport vital avansat pentru stopul fr puls
1
STOP FR PULS
Algoritim BLS: cheam ajutoare,
iniiaz RCP
Oxigen
Ataeaz monitor/defibrilator
3
DA
TV/FV
Verific ritmul
Ritm ocabil?
5 cicluri RCP
Verific ritmul
Ritm ocabil?
NU
6 Administreaz 1 oc
Bifazic manual: device-specific (la fel sau
mai mare ca primul)
Not: dac nu este cunoscut, folosete 200 J
Monofazic: 360 J
Reia RCP imediat
Dac exist cale iv/io, adm. vasopresor
Epinefrin 1 mg iv/io, repetat la 3-5 min
sau
O doz de vasopresin 40 U iv/io, n
locul primei sau al celei de-a doua doze de
epinefrin
5 cicluri RCP
Verific ritmul
Ritm ocabil?
5 cicluri RCP
11
DA
9 Asistol/AEP
10 Reia RCP imediat 5 cicluri

Dac exist cale iv/io, adm. vasopresor
Epinefrin 1 mg iv/io, repetat la 3-5 min
sau
O doz de vasopresin 40 U iv/io, n
locul primei sau al celei de-a doua doze
de epinefrin
Atropin 1 mg iv/io pentru asistol sau
AEP cu frecven joas. Repet la 3-5 min
(pn la 3 doze)
4 Administreaz 1 oc
Bifazic manual: device-specific
(120-200 J)
DAE: device-specific
Monofazic: 360 J
Reia RCP imediat
NU
12
Asistol: caseta 10
Activitate electric: verific
pulsul. Dac nu exist, vezi
caseta 10
Dac are puls, ncepe ingrijirea
postresuscitare
Evit:
- Hiperventilarea
- Hipotensiunea
- Hipo-/hiperglicemia
- Hipotermia
Verific ritmul
Ritm ocabil?
NU
13 Caseta 4
DA
NOT: dac se obine o cale

avansat de ventilare, acord
RCP 2 min (n loc de 5
cicluri)
NU
DA
8 Administreaz 1 oc
Bifazic manual: device-specific (la fel sau mai
mare ca primul)
DAE: device-specific
Monofazic: 360 J
Reia RCP imediat
Antiaritmice: amiodarona (300 mg iv/io o dat,
repetat 150 mg iv/io o dat) sau lidocaina (1-1,5
mg/kg prima doz apoi 0,5-0,75 mg/kg iv/io max 3
doze sau 3 mg/kg)
Magneziu, 1-2 g pentru TORV
Dup 5 cicluri RCP, vezi caseta 5
n timpul RCP
Apas puternic i repede
(100/min)
Permite decompresia complet
a toracelui
Limiteaz
ntreruperile
compresiilor
Un ciclu RCP: 30 compresii apoi
2 insuflri; 5 cicluri aprox 2 min
Asigur acces iv/io
Asigur calea respiratorie i
verific permeabilitatea
Dup obinerea unei ci avansate
de ventilare, 8-10 resp/min fr
ntreruperea compresiilor, evit
hiperventilarea
Caut factorii contributori:

- Hipovolemie
- Hipoxie
- H+ - acidoza
- Hipo-/hiperpotasemia
- Hipoglicemia
- Hipotermia
- Toxine
- Tamponada
- Pneumotorax n Tensiune
- Tromboz
(coronarian,
pulmonar)
- Traumatism
Oprirea RCP dac nu se obine
rspuns
Figura 3. Algoritm de suport vital avansat pentru stopul fr puls (Dup Guidelines for Management of Patients With
Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death 2006 ). DAE-defibrilator automat extern; BLSbasic life support suport vital de baz; RCP-resuscitare cardiopulmonar; iv/io, intravenos/intraosos; AEP-activitate
electric fr puls; FV- fibrilaie ventricular; TV- tahicardie ventricular.
19
C.1.2. Diagnosticul TAV

Caseta 1. Cauze a tahiaritmiilor ventriculare
Boala coronar aterosclerotic (80%)
Cardiomiopatiile:
Dilatativ
Hipertrofic
Displazie aritmogen de VD
Anomalii electrice cardiace:
Sindromul de QT lung
Sindromul Brugada
TV polimorf catecolaminergic
Boli cardiace ,,mecanice:
Stenoza aortic
Prolapsul de valv mitral
Alte cauze:
-
Miocardite
Boli cardiace congenitale
Anomalii congenitale ale coronarelor
Punile miocardice
Medicamente ce determin alungirea intervalului QT

Caseta 2. Factori de risc pentru TAV
n prezen a bolii coronare aterosclerotice:

Persoane cu risc cardiovascular nalt
Pacieni cu eveniment coronarian anterior
Pacieni cu insuficien cardiac i FE <40%
Supravieuitorii stopului cardiac
Pacieni cu infarct miocardic suportat i marcheri de ritm aritmic pozitiv:
BRS a f. Hiss; tulburarea conducerii intraventriculare, QT prelungit/ scurt la ECG

poteniale tardive la ECG de nalt rezoluie
alternana undei T
prezena aritmiilor ventriculare
Persoane cu istoric familial de MSC prematur
n lipsa bolii coronare aterosclerotice:

Istoric familial de moarte subit prematur
Supravieuitorii stopului cardiac
Pacieni cu insuficien cardiac i FE <40%
Prezena sincopelor/presincopelor asociate cu tahiaritmii ventriculare susinute i /sau nesusinute
Prezena sincopelor/presincopelor asociate cu urmtoarele modificri ECG-ce:
- segment QT > 440 ms

- supradenivelare de segment ST n derivaia V1-V3 i BRD a f. Hiss
- unde T negative V1-V3 n lipsa BRD
- prezena blocului de ram drept
- lrgirea complexului QRS n derivaia V1-V3 cu unda epsilon
Grosimea ventriculului stng mai mare sau egal cu 30 mm
20
Caseta 3. Prevenia primar a TAV i MSC
Prevenia primar nefarmacologic:
- modificarea stilului de via;

- controlul factorilor de risc ai aterosclerozei
Ageni farmacologici antiaritmici n prevenia primar a MSC:
- Beta-blocantele se vor folosi ca terapie de prima linie n tratamentul TV i prevenia MSC.
- Amiodarona i Sotalolul se vor administra n lipsa posibilitii administrrii beta-blocantelor
Ageni farmacologici nonaritmici n prevenia primar a MSC:
- IECA, BRA, spironolactona reduc MSC prin reversia remodelrii miocardice.
- Statinele au redus TAV amenintoare de via la pacieni cu risc crescut, instabilitate
electric.
- Ageni antitrombotici, antiplachetari reduc MSC prin reducerea trombozei coronare.
- Electrolii K, Mg influeneaz favorabil substratul electrofiziologic implicat n TV.
Intervenional:
Prevenie primar prin terapie ICD conform indicaiilor stabilite n clinica specializat
Caseta 4. Prezentare clinic a pacienilor cu TAV
Prezentarea clinic a unei TAV este nespecific:
Indivizi asimptomatici cu sau fr modificri ECG

Persoane cu simptome atribuite aritmiilor ventriculare (sunt nespecifice)
- palpitaii
- dispnee
- durere toracic
- sincop i presincop
Stop cardiac
- asistol (oprire sinusal, bloc atrioventricular)
- tahicardie ventricular
- fibrilaie ventricular
- disociaie electro-mecanic
Caseta 5. Anamnesticul la pacieni cu TAV va include:
1. Prezena si severitatea simptomelor:

-modul de debut i terminare (gradat/brusc)
-durata aritmiei
-modul de percepere (neregulat/regulat)

-frecvena de percepie a btilor cardiace
-prezena simptomelor nsoitoare (dispnee, ameeal, durere precordial, sincop, anxietate) i momentul
apariiei acestora
-rspunsul aritmiei la metode vagale

-frecvena reapariiei
2.Prezena simptomelor la efort
3. Istoric familial de deces inainte de varsta de 40 de ani, implanturi de dispozitive antiaritmice la rude
apropiate
4. Prezena de patologii congenitale (inclusiv la rude apropiate)
5. Administrare de medicamente sau droguri potentiale (cocaina).
6. Prezena bolii structurale cardiace sau a unei boli sistemice asociate
21
Caseta 6. Clasificarea Aritmiilor Ventriculare dup electrocardiogram.

TV
este o aritmie cardiac cu durat de 3 sau mai multe complexe consecutive

cu origine ventricular i frecven mai mare de 100 bpm
TV nesusinut
trei sau mai multe btai succesive, cu terminare spontan n mai puin de 30
secunde.
TV susinut
TV cu durat mai mare de 30 secunde i/sau necesitnd cardioversia din

cauza compromiterii hemodinamice n mai puin de 30 secunde.
Monomorf
TV susinut sau nesusinut cu o singur morfologie QRS.
Polimorf
TV
bidirecional
TV susinut sau nesusinut cu morfologie QRS variabil i lungime de

ciclu ntre 600 i 180 msec.
TV cu alternan btaie-cu-btaie a QRS n plan frontal, adesea asociat
toxicitii digitalice.
Torsada
vrfurilor
TV asociat cu QT sau QTc lung cu aspect electrocardiografic de rsucire

a vrfurilor complexelor QRS n jurul liniei izoelectrice n timpul aritmiei:
Fluter
ventricular
aritmie ventricular regulat cu aproximativ 300 bpm, cu aspect

monomorf, fr interval izoelectric ntre complexe QRS succesive.
Fibrilaie
ventricular
ritm ventricular rapid, de obicei peste 300 bpm, neregulat cu variabilitate

marcat a lungimii de ciclu, morfologiei i amplitudinii QRS.
Caseta 7. Scheme ECG de difereniere intre TV si o tahicardie supraventricular condus aberant

-absena complexelor RS in precordiale (predominanta negativ sau pozitiv);
- durata complexelor RS peste 100 ms in orice derivaie precordial;
- disociaie atrio-ventricular in oricare din cele 12 derivaii;
- unele morfologii QRS precum QR sau QS in V6.
- prezena unei unde R iniiale in aVR;
- durata unei unde r sau q iniiale de peste 40 ms in aVR;
- aspect crestat al pantei iniiale a complexului QRS predominant negativ in aVR
Caseta 8. Investigaiile paraclinice n caz de TAV documentate sau suspectate. Electrocardiograma de
repaus, testul de efort, tehnici i msurtori ECG:
Investigaii
Electrocardiografie de repaus
Recomandri
obligatorie la toi pacienii n criza i n afara crizei
ECG normal nu exclude o TV tranzitorie

Testul de efort
-la aduli cu TV care au o probabilitate intermediar sau

mare de a avea BCI dup vrst, sex, simptome
-la pacieni indiferent de vrst, cu TV cunoscute sau
suspectate induse de efort, n scopul provocrii aritmiei,
determinrii rspunsului la tahicardie
-pentru evaluarea rspunsului la tratamentul medicamentos
sau ablativ al TV cunoscute induse de efort
22
Monitorizare ECG ambulatorie
-la necesitatea clarificrii diagnosticului prin detectarea

aritmiilor, modificrilor QT, alternanei undei T,
modificrilor de ST
-dispozitive de monitorizare prelungit implantabile snt
utile la pacieni cu clinic sporadic (sincopa) suspectate a fi
corelate cu aritmii cnd o corelaie simptom/ritm nu poate fi
stabilit prin tehnici diagnostice convenionale
Alternana undei T
ECG prin mediere de semnal, variabilitatea
FCC, sensibilitatea baro-reflex, turbulena
FCC
- pentru mbuntirea diagnosticului i stratificarea riscului

la pacieni cu AV sau la risc de a dezvolta AV
-pot fi utile pentru mbuntirea diagnosticului i

stratificarea riscului
Caseta 9. Investigaiile paraclinice n TAV documentate sau suspectate. Funcia , imagistica

ventriculului stng, testarea electrofiziologic.
Investigaii
Ecocardiografie
Recomandri
-obligator la toi pacienii
Testul de efort combinat cu metod

imagistic (ecocardiografie sau imagistic
nuclear de perfuzie miocardic-SPECT
-este recomandat pentru detectarea ischemiei silenioase la

pacieni cu TAV ce au probabilitate de BCI dup vrst, sex,
simptome i la care ECG de efort este greu de interpretat
(utilizare de digoxin, hipertrofie VS, subdenivelare ST
>1mm n repaos, BRS, sindrom WPW
Stresul farmacologic mpreun cu o metod

imagistic (ecocardiografie sau imagistic
nuclear de perfuzie miocardic-SPECT)
-pentru detectarea ischemiei silenioase la pacieni cu TAV

care au risc intermediar de BCI dup vrst,sex, simptome i
nu au capacitatea de a efectua test de efort limitat de
simptome.
Rezonana magnetic, tomografia

computerizat, angiografia radionuclidic
-pot fi utile la pacieni cu AV atunci cnd ecocardiografia nu

ofer o evaluare corect a funciei VS i VD i/sau o
evaluare a modificrilor structurale
Angiografia coronarian
-poate fi util pentru stabilirea sau excluderea prezenei

leziunilor coronariene semnificatice la pacieni cu TAV
amenintoare de viat sau la supravieuitorii MSC, care au
un risc intermediar sau mare de BCI dup vrst, sex,
simptome.
23
Testarea electrofiziologic
-pentru evaluarea diagnostic a pacienilor cu infarct

miocardic n antecedente i simptome sugestive pentru
tahiaritmii ventriculare, incluznd palpitaii, pre/sincop
-la pacieni cu BCI pentru ghidarea i determinarea

eficienei ablaiei TV
-este util la pacieni cu BCI pentru evaluarea diagnostic a

tahicardiilor cu QRS larg cu mecanism incert
-este recomandat la pacieni cu sincop de cauz
necunoscut, care prezint disfuncie ventricular stng sau
boal structural cardiac.
- este recomandat la pacieni cu sincop cnd snt
suspectate bradi- sau tahiaritmii i la care metodele
noninvazive de diagnostic nu snt edificatoare.
C.2. TRATAMENTUL TAV
Caseta 10. Managementul stopului cardiac.
Recomandri
La stabilirea prezenei stopului cardiac( suspectat sau iminent), prima prioritate trebuie s fie activarea unei echipe de rspuns capabil s identifice mecanismul specific i s intervin prompt.
Resuscitarea cardiopulmonara (RCP) trebuie nceputa imediat dup contactarea echipei.
n afara spitalului, dac este disponibil un defibrilator automat extern (DAE), trebuie aplicat imediat
oc conform algoritmului RCP (vezi protocolul clinic naional ,,Moartea subit cardiac,, Chiinu,
20 februarie 2008).
Pentru pacientii cu stop cardiac determinat de tahiaritmii ventriculare, cnd recurenele apar dup ocuri maximale (n general 360J pentru defibrilatoarele monofazice), amiodarona i.v. trebuie s fie antiaritmicul preferat pentru a ncerca obinerea unui ritm stabil.
Cauzele reversibile i factorii ce contribuie la stopul cardiac trebuie tratai n timpul suportului cardiac avansat, inclusiv managementul hipoxiei, al diselectrolitemiilor, factorilor mecanici i al depleiei
volemice.
O singur lovitur precordial poate fi aplicat de personalul medico-sanitar n cazul SCR survenit n
lipsa martorilor
Caseta 11. Managementul tahicardiei ventriculare fr puls

Recomandri:
Tahicardia cu QRS larg trebuie considerat a fi TV dac diagnosticul este neclar
Cardioversia electric cu sedare corespunztoare este recomandat n orice moment al cascadei tratamentului la pacieni cu instabilitate hemodinamic (pacient incontient sau hipotensiune). Se va ncepe cu oc bifazic de 100-200 J
Not:Tahiaritmia ventricular este un sindrom clinic, care necesit dup suprimarea accesului elucidarea
substratului care o provoac.
Caseta 12. Managementul tahicardiei ventriculare cu puls
Recomandri:
Daca TV este stabil hemodinamic (pacient contient, fr hipotensiune)
se va efectua o ECG in 12 derivaii cu confirmarea prezenei TV susinute monomorfe
se va iniia conversia medicamentoas cu amiodarona (300 mg i.v. n bolus, urmat i.v. n perfuzie
900 mg/24 de ore) sau lidocaina n absena amiodaronei (100 mg (1-1,5 mg/kg), suplimentar 50 mg
24
n bolus (maxim 3 mg/kg n prima or).

dac medicaia respectiva nu a avut succes, atunci se recomand cardioversie electric sincron (monofazic,
50-200J) dupa sedare prealabil.
Caseta 13. Managementul acut al aritmiilor specifice. Torsada vrfurilor.
Recomandri:
Se vor nltura medicamentele care prelungesc intervalul QT
Se vor corecta anomaliile electrolitice (repleia potasiului la 4,5-5 mmol/l )
Tratamentul de elecie va fi sulfatul de magneziu (2,0 i.v. n 1-2 min, dup necesitate se repet peste
10-15 min), rezonabil pentru pacienii cu QT lung i episoade rare de torsad. ( Magneziul nu este
eficient la pacienii cu interval QT normal)
Caseta 14. Managementul extrasistoliei ventriculare (EV)
Nu necesit tratament
Necesit tratament
Msurile de intervenie
Ageni medicamentoi
extrasistolele ventriculare asimptomatice (pe cord normal structural)

extrasistolele ventriculare simptomatice (pe cord normal structural sau la pacieni cu patologie organic cardiac)
este obligatoriu nlturarea i sau tratamentul corect al factorilor
precipitani a EV
evitarea factorilor declanatori (ex. cofeina) inclusiv proaritmici
identificarea substratului patologic
corecia electroliilor
corecia ischemiei
tratament medicamentos
blocante beta-adrenergice
blocani calcici non-dihidropiridinici
ageni antiaritmici I C ( n lipsa bolii structurale cardiace)
sotalol
sedative
Not: Blocanii calcici non-dihidropiridinici i agenii antiaritmici din clasa I C se vor administra la
pacieni cu funcia de pomp a miocardului ventriculului sting pstrat.
Caseta 15. Recomandri pentru terapie cu ICD implantabil
Implantarea de defibrilator este indicat pacienilor care au supravieuit unui stop cardiac
prin FV, TV nedatorate unor cauze tranzitorii sau reversibile.
Pacieni cu TV spontane susinute, cu boli cardiace structurale asociate.
Pacieni cu sincope de etiologie nedeterminat, cu TV sau FV cu relevan clinic i semnificaie hemodinamic, induse la studiul electrofiziologic, la care terapia medicamentoas
este ineficient sau netolerat.
Not: alte indicaii pentru implantul de ICD pentru prevenirea primar i secundar a MSC vor fi stabilite n mod individual, n uniti specializate pentru bolnavii cu aritmii
25
Caseta 16. Monitorizarea tratamentului antiaritmic n ambulator

Pacieni ce administreaz medicaie antiaritmic (Clasa III, IV)
ECG
Se va efectua o data la 3 luni sau la necesitate cu aprecierea lungimii intervalelor QT,

PQ, ST, alungirii QRS.
Simptomatologia
Pacienii vor fi instruii pentru solicitare imediat a AMU la apariia pre/sincopelor,

senzaiilor de palpitaie.
La administrarea
amiodaronei
1. ECG cu analiza segmentului QT o dat la 3 luni.

2. Efectuarea radiografiei cutiei toracice
pulmonare, dar nu mai rar de 1 dat/an.
la aparitia simptomatologiei
3. Evaluarea funciei glandei tiroide prin determinarea TSH, T3,T4 o data la 6

luni.
4. Evaluarea funciei hepatice prin efectuarea transaminazelor hepatice o dat
la 6 luni.
Pacieni cu terapie ICD
Vor fi supravegheai in centrul specializat abilitat pentru monitorizarea pacienilor
cu dispozitive implantabile conform indicaiilor specialistului.
Caseta 17. Efectul proaritmic al preparatelor antiaritmice
Factori de risc pentru efectul aritmogen al antiaritmicelor
1.
Prezena tahiaritmiilor
2. Disfuncia de ventricul stng

3. Prezena ischemiei miocardice
4. Hipocaliemie
5. Interval QT prelungit
6. Afectarea funciei renale
Particularitile efectului proaritmic al antiaritmicelor
Tahicardii ventriculare permanent recidivante, rezistente la Blocatorii canalelor de Na (Clasa I)
cardioversie
Torsada de vrfuri
Chinidina,
sotalol,
amiodarona,
dizopiramida, ibutilida, procainamida
Tahicardii ventriculare bidirecionale, extrasistolie ventricular

tip bigiminie
Digoxina
Caseta 18. Tratamentul ablativ al aritmiilor ventriculare

1. Ablaia este indicat la pacienii cu risc sczut de MSC care au TV susinut monomorf rezistent la
medicaie sau cu intoleran la medicaie sau la cei care nu doresc medicaie pe termen lung.
2. Ablaia este indicat la pacienii cu TV prin reintrare de la o ramur la alt ramur.
3. Ablaia este indicat ca tratament adjuvant la pacienii cu ICD care primesc multiple ocuri ca urmare a
TV susinute care nu pot fi controlate prin reprogramarea dispozitivului sau schimbarea medicaiei, sau n
cazul n care pacientul nu dorete medicaie pe termen lung.
4. Ablaia este indicat la pacieni cu sindrom Wolff-Parkinson-White resuscitai dup stop cardiac prin
fibrilaie atrial (FA) i conducere rapid pe calea accesorie genernd fibrilaie ventricular (FV).
26
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.
D.1. Instituiile de
AMP (medic de
familie )
D.2. Cardiolog
policlinic
Personal: medic de familie, asistent medical, medic profil general

Aparataj, utilaj.
tensiometru;
stetoscop;
electrocardiograf portabil;
debrilator automat extern
Seturi:
set echipament i aparataj medical din dotarea autosanitarei;
set echipament special din dotarea autosanitarei;
set inventar moale.
Truse:
trus cateterizarea venelor centrale i periferice;
trus perfuzie;
trus cateterizarea vezicii urinare;
trus intubaie;
trus protejare ci aeriene;
trus medical de urgen.
Consumabile:
oxigen;
mnui;
seringi;
sisteme pentru perfuzii
Remediile:
sol. Epinefrin;
sol. Amiodaron;
sol. Lidocain;
sol. Sulfat de magneziu;
sol. Atropin;
sol. Amino lin;
sol. Clorur de calciu;
sol. Bicarbonat de sodiu
Personal: cardiolog, asistent medical
Aparataj, utilaj.
tensiometru;
stetoscop;
electrocardiograf portabil;
debrilator automat extern
cicloergometru (daca este disponibil)
monitor ECG ambulator (daca este disponibil)
Seturi:
set inventar moale.
Truse:
trus perfuzie;
trus intubaie;
trus protejare ci aeriene;
Consumabile:
oxigen;
mnui;
seringi;
27
D.3. Echipele AMU

profil general i
specializat.
D.4. Seciile de terapie

intensiv.
sisteme pentru perfuzii

Remediile:
sol. Epinefrin;
sol. Amiodaron;
sol. Lidocain;
sol. Sulfat de magneziu;
sol. Atropin;
sol. Amino lin;
sol. Bicarbonat de sodiu
Personal: medic de urgen.
Aparataj, utilaj:
tensiometru;
stetoscop;
electrocardiograf portabil
debrilator automat extern sau debrilator semiautomat
Truse:
trus perfuzie;
trus pentru intubaie endotraheal;
Seturi:
set inventar moale
Consumabile:
oxigen;
seringi;
mnui.
Remedii:
sol. Epinefrin;
sol. Amiodaron;
sol. Lidocain;
sol. Sulfat de magneziu,
sol. Atropin;
sol. Amino lin;
sol. Bicarbonat de sodiu;
sol. Dopamin;
sol. Dobutamin;
sol. Norepinefrin.
Personal: medic specialist.
Aparataj, utilaj.
tensiometru;
stetoscop;
electrocardiograf;
debrilator extern cu monitorizare ECG ;
ecocardiograf;
pulsoximetru;
oftalmoscop;
monitor ECG;
aparat pentru respiraie arti cial;
glucometru;
laborator clinic standard;
coagulometru;
28
D.5. Seciile
specializate
cardiologie sau profil
general
analizator pentru determinarea Na/K

Truse:
trus perfuzie;
trus intubaie;
trus protezare ci aeriene;
trus medical de urgen
Seturi:
set echipament i aparataj medical din dotarea seciei ATI;
set echipament special din dotarea seciei ATI;
set inventar moale.
Consumabile:
oxigen;
Remedii:
sol. Epinefrin;
sol. Amiodaron;
sol. Lidocain;
sol. Sulfat de Magneziu;
sol. Atropin;
sol. Amino lin;
sol. Dobutamin;
sol. Dopamin;
sol. Nitroglicerin;
Aparataj, utilaj.
tensiometru;
stetoscop;
electrocardiograf;
cicloergometru (dac este disponibil);
monitorizar ECG ambulator (dac este disponibil);
ecocardiograf;
debrilator extern
pulsoximetru;
oftalmoscop;
monitor ECG;
glucometru;
coagulometru;
Truse:
trus perfuzie;
trus intubaie;
trus protezare ci aeriene;
trus medical de urgen
Seturi:
set inventar moale.
Consumabile:
29
D.5. Instituie
specializat (nivel
ter iar)
oxigen;
Remedii:
sol. Epinefrin;
sol. Amiodaron;
sol. Lidocain;
sol. Atropin;
sol. Amino lin;
sol. Dobutamin;
sol. Dopamin;
sol. Nitroglicerin;
Aparataj, utilaj.
tensiometru;
stetoscop;
electrocardiograf;
cicloergometru;
monitor ECG ambulator;
ecocardiograf;
debrilator extern
defibrilator implantabil;
tehnic pentru studiul electrofiziologic i ablaie intracardiac;
pulsoximetru;
oftalmoscop;
monitor ECG;
glucometru;
coagulometru;
Truse:
trus perfuzie;
Seturi:
set inventar moale.
Consumabile:
oxigen;
Remedii:
sol. Epinefrin;
sol. Amiodaron;
sol. Lidocain;
sol. Atropin;
sol. Amino lin;
sol. Dobutamin;
sol. Dopamin
30
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Metoda de calculare a indicatorului
Evaluarea atingerii
Scopurile protocolului
scopului
Numrtor
Numitor
Scderea
numrului
de
Numrul
pacienilor
ce
Numrul
total al
1. Identificarea pacienilor
au decedat subit din
MSC la pacienii cu risc
pacienilor apreciai a
la risc pentru MSC i
de deces subit.
fi la risc pentru MSC
pacienii aflai la risc
stratificarea riscului de
pe parcursul ultimului
pentru MSC X 100.
deces subit.
an.
2. Prevenia secundar a
MSC prin implantarea
defibrilatorului cardiac
Creterea numrului
implantrilor
pentru prevenia
secundar a MSC
Numrul pacienilor
crora li s-a implantat
defibrilatorul cardiac
pentru prevenia
secundar a MSC X 100.
Numrul pacienilor
care necesit implantul
pentru prevenia
secundar a MSC pe
parcursul ultimului an.
3. Prevenia primar a
MSC prin implantarea
Creterea numrului
implantrilor
pentru prevenia primar
a MSC
Numrul pacienilor
crora li s-a implantat
pentru prevenia primar
a MSC X 100.
Numrul pacienilor
care necesit implantul
pentru prevenia
primar a MSC pe
parcursul ultimului an.
ANEXA 1. GHIDUL PACIENTULUI CU ARITMIE VENTRICULAR

Generaliti
Aritmiile ventriculare reprezint o form particular a tulburrilor de ritm care, la rndul su, snt o
deviere de la ritmul normal al cordului.
In timpul tahiaritmii ventriculare activitatea cardiaca este caracterizata de batai rapide (tahicardie, cu
frecvena intre 100-250/min). Contracia ventricular accelerata nu permite pomparea unei cantiti de sange
suficiente, ducnd la apariia unor simptome clinice, care, ns, nu snt specifice.
Cauze i factori de risc
Pot aprea pe un cord structural normal, dar i reprezent o complicaie a unei patologii organice
cardiace. Majoritatea aritmiilor ventriculare presupun un risc crescut de moarte subit, n special n contextul
bolii structurale cardiace i a prezenei insuficienei cardiace, cel mai frecvent in boala cardiaca ischemi-
ca cu infarct miocardic in antecedente, necesitnd elucidarea i nlturarea (dac este posibil) a substratului
ce o provoac.
Mai rar tahiaritmiile ventriculare snt rezultatul unor cardiopatii aritmogene cu substrat determinat genetic, a
dezechilibrului electrolitic, precum nivelul scazut al potasiului sanguin ( hipopotasemia) i apar n absena
bolii coronariene sau a cardiomiopatiilor. Unele medicamente antiaritmice utilizate in tratamentul al-
tor aritmii , medicamentele decongestionante, pastilele de slabire sau amfetaminele pot sta la baza apariiei
unor episoade de tahiaritmii ventriculare.
Consumul de droguri de tipul cocainei, ecstasy si amfetaminei trebuie evitat datorita potentialului proaritmic
al acestora.
Simptome
31
Simptomatologia aritmiilor ventriculare este extrem de divers: de la total asimptomatice, descoperindu-se la un examen de rutin, pn la pierderea contienei. Mai frecvent tahiaritmia ventricular se
manifest prin palpitaii sau percepia iregularitii ritmului cardiac, dispnee paroxistic, durere sau
disconfort precordial asociate cu senzaie de slbiciune general, ameeal sau stare de lein, pierderea
contienei. In cazul unor accese scurte de tahicardie ventriculara pacientii sunt asimptomatici.
Cnd presupunem prezena unei tahiaritmii ventriculare?
Putem presupune prezena unei tahiaritmii ventriculare n prezena unui episod de vertij pronunat
sau pierdere de contien, precedat de palpitaii, fr semne premonitorii, cu revenire rapid (n special
n prezena disfunciei ventriculare stngi,
patologiei coronariene, istoricului familial de moarte subit la
vrsta tnr).
n caz de suspiciune a unei tahiaritmii ventriculare adresarea la medic este mandatorie.
n cazul aparitiei simptomatologiei specifice de tahiaritmie ventricular sustinuta se va apela imediat
serviciul de urgenta.
BIBLIOGRAFIE
1. Guidelines for the diagnosis and management of syncope. The Task Force for the Diagnosis
and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart
Journal (2009) 30, 26312671.
2. Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities , JAAC, Vol. 51
No 21, 2008, May 27 p.e1-62
3. Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of
sudden cardiac death. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines. Europace (2006) 8, 746837.
4. GROSU A. Sincopa.Diagnosticare i tratament. Chiinu: Universul, 2009, 304 p.
32

Aritmiile Ventriculare

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aritmiile Ventriculare

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Aritmiile ventriculare i prevenia morii

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

d.h..m., profesor universitar, vice-director IMSP Institutul de

cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene

d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene

d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene

d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene

medic cardiolog, Departamentul Cardiologie de urgena, IMSP

d..m., confereniar cercettor,

d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie

d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF

d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentului

director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n

vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR

ANEXA 1. GHIDUL PACIENTULUI CU ARITMIE VENTRICULAR

ABREVIERI FOLOSITE N DOCUMENT

asisten medical de urgen

boala coronarian ischemic

bloc terapie intensiv

bloc de ram drept a fascicolului stng

bloc de ram stng a fascicolului stng

cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept

frecvena contraciilor cardiace

inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzinei

moarte subit cardiac

tensiune arterial sistolica

tensiune arterial sistolic

1. Cardiomiopatie aritmogen de ventricul drept, paroxism de tahicadie ventricular

2. Infarct miocardic acut cu und Q anterior extins, paroxism de fibrilaie ventricular,

1. Tahicardie ventricular paroxistic idiopatic, monomorf, nesusinut din tractul de

3. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut cu unda Q anteroseptal-apical a

oficiile medicilor de familie;

A.5. Scopurile protocolului:

9. Creterea numrului de pacieni cu cord structural normal la care a fost determinat

A.6. Data elaborrii protocolului: 2014

d.h..m., profesor universitar, vice-director IMSP Institutul de

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Comisia tiinifico-metodic de profil Patologia

A.9. Definiiile folosite n document.

TV monomorf - btai de origine ventricular cu configuraia complexului QRS stabil

(modaliti i condiii de realizare)

Prevenia secundar i primara a

Diagnosticarea prompt a TAV

B.2. Asisten medical specializat de ambulatoriu (Cardiolog)

Identificarea factorilor de risc pentru TAV la indivizi fr boal structural cardiac cu

2.1. Examenul primar i triaj .

2.2. Examinrile paraclinice

Anamneza (caseta 5).

Ecocardiografia ( caseta 9).

Opional (n dependen de suspiciunea clinic aprut dup examenul primar i disponibilitatea

Testul de efort (caseta 8).

Monitorizare ECG ambulatorie (caseta 8).

Analize de laborator: hemograma, ionograma, creatinina, urea, transaminaze, glucoza,

Radiografia cutiei toracice.

Aprecierea markerilor biochimici pentru necroz miocardic - Troponinele T sau I

Evaluarea necesitii examinrii pacientului cu TAV recurente n cardul unei

3.1 Managementul acut al TAV

3.2 Managementul TAV recurente

3.3. Prevenie secundar a MSC

n TAV cu puls internarea n staionar (caseta 12).

Pentru extrasistolie ventricular vezi caseta 14.