Anda di halaman 1dari 10

TETANUS NEONATAL

PROBLEM: (first session)


A, bayi yg lahir pd 24 Januari 2010 dgn proses kelahiran normal (pervagina) yg d bantu
penuh persalinan nya oleh dukun beranak, sejak hamil sampai perinatal kontrol di
dukun beranak.
BB bayi = 2,5kg
; TB = 50cm
; Lingkar kepala = 34cm
3 hari kemudian umbilical stump bengkak, erythematic dan smelt unpleasant/ bau
tidak enak.
Lalu ibu nya membawa bayi nya RSAL bagian Anak untuk di periksa karena ibunya
khawatir terhadap keadaan bayinya.
Setelah umbilical swab & kultur sample darah dokter memberi Ampicilin 75mg/6jam
selama 3 hari saat d rawat di RS.
Kondisi ibu & bayi nya membaik setelah 5 hari setelah persalinan.
Pada pemeriksaan umbilical swab di umbilical stump di temukan E.coli yg sensitive
terhadap ampicilin.

Jelaskan tentang terminology dari Early- and Late-Onset Neonatal Infections

Early-onset infections didapat sebelum atau selama proses kelahiran.


Late-onset infections didapat sesudah proses kelahiran bayi normal, Neonatal
intensive care unit (NICU), atau dari lingkungan.

1) Jelaskan tentang rute dari neonatal infection.


Transplasenta : pathogen berada pada jalankelahiran (TORCHS)
Intrapartum :Streptocucci, E. coli dan pathogen enteric anaerob dan aerob lainnya
yang terdapat pada jalan kelahiran. Chlamydia, Gonococci, Herpes simplex virus, dan
cytomegalovirus dapat terjadi jika ibunya pernah terinfeksi sebelumnya.
Postpartum :infeksi pada saat di rumahsakit, atau padalingkungan rumah sekitar.
2)

Jelaskan tentang epidemiologi dari neonatal infection


10% bayi telah mengalami infeksi pada kehidupan bulan pertama.

3) Deskripsikan patogenesis dari infeksi bakteri neonatus


Setelah lahir neonatus terekspose pada agen infeksius baik dalam perawatan atau
di lingkungan komunitas. Infeksi postnatal dapat di transmisikan lewat kontak
langsung dengan personel RS, ibu, atau anggota keluarga lain, dari ASI (HIV,CMV),
atau dari peralatan yg terkontaminasi. Penyebab paling sering infeksi postnatal
pada bayi yg ada di rumah sakit melalui kontaminasi tangan personel kesehatan.

PATOGENESIS INFEKSI BAKTERI ASCENDING

4) Deskripsikan manifestasi klinis dari infeksi bakteri neonatal


Manifestasi klinis dari newborn infection beragam dan melingkupi :
Infeksi subklinis,
Manifestasi sedang sampai parah dari infeksi focal atau sistemik
Sindroma kongenital yang berasal dari infeksi uteri (jarang)

5)

Deskripsikan tentang diagnosa Lab dari infeksi bakteri neonates

LABORATORY STUDIES
BUKTI INFEKSI
Kultur dari tempat yang harusnya steril (darah, CSF, lainnya)
Demonstration dari mikroorganisme di jaringan atau cairan
Deteksi antigen (urine, CSF)
Serologi maternal atau neonatal (sifilis, toxoplasmosis)
Otopsi
TANDA INFLAMASI
Leukositosis, peningkatan rasio immature/total neutrophil count
Reaktan fase akut CRP, ESR
Sitokin interleukin 6
Pleositosus dalam CSF atau cairan synovial atau pleural
DIC; fibrin split product

8) Deskripsikan tentang MIC (Minimum Inhibitory Concentration)


MIC dalam satuan
/ml merupakan konsentrasi antibiotik terendah yang diperlukan
untuk menghambat pertumbuhan mikroorganisme.
9) Deskripsikan tentang MBC (Minimum Bactericidal Concentration)
MBC merupakan konsentrasi antibiotik terendah yang diperlukan untuk membunuh
organisme. MBC kadang-kadang ditentukan untuk menyingkirkan kemungkinan
toleransi bakterial (MBC > 4 kali MIC). Automated method yang memakai mikrotiter
dengan dilusi antibiotik premade saat ini biasa dipakai.

TETANUS NEONATORUM
1. Definisi Tetanus Neonatorum
Merupakan bentuk infantile dari generalized tetanus.
2. Epidemiologi Tetanus neonatorum :
Neonatal (umbilical) tetanus merupakan bentuk yg paling sering terjadi , membunuh
sekitar 500.000 bayi setiap tahun, dimana 80% diantaranya terdapat pada 12 negaranegara tropis di Asia dan Afrika.
Bisa terjadi apabila ibunya belum mendapat imunisasi.

3. Penyebab Tetanus neonatorum :


Pada saat pemotongan ummblical stump, alat-alat tidak tersterilisasi dengan baik dan
terkontaminasi dengan spora tetanus yang masih hidup pada temperature rendah
sehingga dapat menyebabkan infrksi Tetanus.
4. Patogenesis dan diagnosis infeksi C tetani (mikrobiologi):
C tetani bukan merupakan organism invasive. The infection remains strictly localized in
the area of devitalized tissue (wound, burn, injury, umbilical stump, surgical suture) into
which the spore have been introduced.
Jaringan yang terinfeksi kecil, dan penyakitnya secara keseluruhan merupakan toxemia.
Germinasi dari spora dan perkembangan organism vegetative yang memproduksi toxin
dibantu oleh (1)necrotic tissue, (2) garam kalsium dan (3) berhubungan dengan infeksi
pyogenik, dimana kesemuanya itu akan menurunkan potensial oksidasi reduksi.
Toxin dilepaskan dari sel-sel vegetative dan akan mencapai CNS dan secara cepat ke
reseptor-resptor di spinal cord dan brain stem dan mendesak suatu aksi yang telah
dijelaskan di atas.
Diagnosis :
Diagnosis berdasrakan kgambaran klinis dan riwayat trauma,meskipun hanya 50%
pasien dengan tetanus mengalami trauma for which they seek medical attention.
Kultur jaringan secara anaerobik dari luka yang terkontaminasi bisa timbul C. tetani,
meskipun demikian, kita tidak boleh menunda pemberian antitoxin (preventif/
terapeutik) karena menunggu hasil kultur.
5. Patogenesis neonatal tetanus :
Tetanus terjadi setelah spora yang masuk bergerminasi, berkembang biak, dan
menghasilkan toksin tetanus pada daerah jejas yang terinfeksi (punya potensial
oksidasi-reduksi (Eh) yang rendah). Mempunyai plasmid yang membawa gen toksin.
Toksin dilepaskan setelah kematian dan lisis sel vegetatif bakteri. Toksin dari tetanus
menempel pada NMJ dan memasuki motor neuron dengan cara endositosis dimana
toksin tersebut mengalami retrograde axonal transport(pengiriman menuju ke arah
CNS) pada sitoplasma alpha-motorneuron. Toksin keluar pada ujung motor neuron
pada spinal cord dan memasuki spinal inhitory interneuron yang berdekatan, dimana
toksin ini mencegah pelepasan dari neurotransmitter glycin gamma-aminobutyric acid
(GABA). Toksin tetanus telah memblok proses inhibisi dariotot-otot antagonis yang
mengatur pergerakan yang disadari (volunteer). Oleh karena itu otot-otot tersebut

menjadi kontraksi dan tidak bisa relaksasi. Autonomic nervous system pada pasien ini
juga menjadi tidak stabil.
6. Jelaskan tentang manifestas iklinis neonatal tetanus.
Tetanus neonatal (tetanus neonatum), merupakan bentuk infantile dari generalized
tetanus, biasanya manifest padahari 3-12 setelah lahir ditandai dengan kesulitan
member makan( menghisap dan menelan) secara progresif, lapar dan menangis.
Paralisis atau gerakan yang berkurang, stiff dan rigid pada sentuh, dan kejang, dengan
atau tanpa ophisthotonus, merupakan tanda spesifik. trismus, risus sarcodinus
7. Jelaskan tentang diagnose dari neonatal tetanus.
Diagnosis bisa ditegakkan secara klinis. Kondisi khasnya ada pada neonatus dari ibu yang
tidak diimunisasi yang terluka dalam 2 minggu kelahirannya dan muncul gejala trismus,
kekakuan otot lainnya, dan tidak ada gangguan sensoris. Pemeriksaan laboratorium rutin
biasanya normal. Peripheral leukocytosis bisa terjadi akibat infeksi bakteri sekunder dari luka
atau stress yang dinduksi akibat spasme tetanus yang terus menerus. Cerebrospinal fluid
normal, meskipun kontraksi otot yang intens dapat meningkatkan tekanan intracranial.
Electroencephalogram dan electromyogram tidak menunjukkan pola yang khas. C. tetani tidak
selalu terlihat pada pengecatan gram dari material luka, dan hanya terisolasi pada dari
kasus.

8. Jelaskan tentang DD infeksi neonatal


- Acute enchepalitis yg melibatkan brainstem
- Hipocalcemia mungkin hasil tetani yang dikarakteristikan sebagai spasme laryngeal
dan carpopedal tapi ada trismus.
9. Jelaskan karakteristik C tetani (mikrobiologi)
- Anaerob
- Gram positif (terapi golongan beta lactam karena produksi exotoxin)
- Spora clostridium biasanya lebih besar diameternya daripada batangnya
- Tiap spesies bervariasi, ada spora letaknya di tengah, subterminal atau terminal
- Sebgaian besar spesies clostridium adalah motil dan memiliki peritrichous flagella
- Gambar 1 (pewarnaan spora scaefer fulton, hijau : spora, merah kecoklatan; badan
vegetative)
- Gambar 2 (bentukan drumstick pada spora C tetani)
10. Jelaskan antigen determinan (toxin/antigen) pada C tetani (mikrobiologi)
Toxin

Sel-sel vegetative dari C.tetani menghasilkan toxin tetanospasmin. Toxin awalnya


berikatan pada reseptor pada membrane presynaptik dari neuron motorik. Toxin
mendegradasi synaptobrevin, sebuah protein yang dibutuhkan untuk docking dari
vesikel-vesikel neurotransmitter pada membrane presynaptik. Pelepasan dari glycine
inhibitory dan teta-aminobutyric acid diblok, dan motor neurons dihambat.
Hyperreflexia,spasme otot,dan paralysis spastic dihasilkan. Sejumlah kecil toxin dapat
mematikan bagi manusia.

3. Menerangkan tentang management dr neonatal tetanus


Management dr neonatal tetanus:
- Eradikasi dr C.tetani dan kondisi di sekitar luka yg mendukung multiplikasi secara
anaerob, neutralisasi tetanus toxin, kontrol kejangnya dan respirasi, peringanan
biaya dan penyediaan dr supportive care yg lengkap dan akhirnya preventif dr
reccurence
- Jaga higienisitas dr umbilical stump utk menghindari terbentuknya kondisi
anaerob harus dilakukan
- Pemberian yg tepat dr TIG (human tetanus immunoglobulin) dan antibiotik
- Tetanus toxin tidak dapat dinetralisasi oleh TIG setelah mulai ascend scr axonal
menuju ke medspin
- TIG harus diberi sesegera mungkin utk menetralisasi toxin yg berdifusi melalui
luka masuk ke sirkulasi sebelum toxin diikat oleh grup otot yg jauh
- Derivat dr tetanus antitoxin (TAT)
- The human derived immunoglobulin: tidak adanya alergi dan serum sickness sbg
efek samping Penicilin G (100.000 U/kg/hari) tetap menjadi antibiotik pilihan
karena sangat efektif terhadap clostridium
- Erithromycin mrpkn alternative utk pasien yg alergi penicilin
- Diazepam bisa utk relaxasi otot dan kontrol kejang
4.Gambarkan komposisi dr TAT yg berasal dr kuda
Tetanus Immunoglobulin (kuda)
Komposisi: Tetanus antitoxin 1.500 u/mL, Cresol 0,3% sbg pelinduG
Tetanus antitoxin 4.000 u/mL, Cresol 0,3% sbg pelindung
-

FARMAKLOLOGI
Menetralisir toxin yang diproduksi Clostridium tetani.

- INDIKASI :
Digunakan sebagai passive immunity sementara untuk pencegahan dan terapi dari
tetanus.

KONTRA INDIKASI
Tetanus Antitoxin (equine) sebaiknya tidak digunakan penyakit alergi seperti
asthma, infantile eczema

DOSIS DAN ATURAN PEMBERIAN :


a. Prophilactic use:
Imunisasi aktif dengan Adsorbed Tetanus Vaccine bisa diberikan secara
bersamaan dengan preparat ini atau dengan injeksi booster Tetanus Vaccine
pada pasien yg sebelumnya sudah mendapat imunisasi. Vaksin bisa
diinjeksikan pada tempat yg beda dengan lokasi injeksi antitoxin. Antitoxin
tidak diberikan jika dosis untuk booster vaksin Tetanus sudah mencukupi.
b. Therapeutic use :
Dosis penuh dan adekuat (bisa sampai 100.000 unit berdasrkan keparahan
dari gejala) dapat diberikan segera mungkin pada pasien suspect tetanus,
antitoxin dapat diberikan secara I.V

EFEK SAMPING
Reaksi dapat terjadi setelah injeksi serum yg berasal dari hewan. Anaphylaxis jarang
terjadi bila disertai dengan hipotensi, dispnea, urtikaria, dan shock. Serum sickness
dapat tejadi 7-10 hari setelah injeksi serum, gejalanya termasuk demam, muntah,
diare, bronchospasm, urtikaria.

5. Farmakologi Diazepam
Drug class : Benzodiazepine
Mekanisme aksi :
berperan pada system limbic, thalamus dan hypothalamus dan punya efek
menenangkan.
Indikasi klinis :
- gangguan gelisah
- Anxietas karena jantung (I.V)
- Meringankan spasme otot skelet karena reflex spasme yg disebabkan oleh local
pathology (inflamasi / trauma) atau gangguan upper motor neuron (cerebral palsy),
tetanus.
- Convulsive disorder
- Preoperative anxiety
- Terapi awal untuk status epileptikus ( hanya boleh injeksi)
Kontraindikasi :
- Glaucoma
- Hipersensitifitas obat atau hipersensitifitas terhadap protein kedelai

Efek samping :
- Fatigue (lemah), mengantuk, ataxis, confusion
Pada kehamilan :
- Risk Category D : ada resiko terhadap bayinya, keuntungan penggunaan mungkin
masih bisa membenarkan penggunaannya selama kehamilan.
-

Mungkin meningkatkan resiko terjadinya cacat lahir (birth deffect) ketika benzodiazepin
digunakan selama kehamilan

6.Komplikasi neonatal tetanus :


- kejang
- rigid paralysis
- aspiration of secretion
- pneumonia
- pneumothoraks dan mediastinal emphysema
- decubitus ulceration
- Iatrogenic apnea

PATOFISIOLOGI KEJANG
Epilepsi dipicu oleh oleh eksitasi sejumlah besar neuron yang spontal, sinkron, dan masif.
Peristiwa pemicunya adalah depolarisasi paroksimalpada neuron yang disebabkan oleh
aktivasi kanal Ca2. Pertamanya, Ca2+ yang masuk akan membuka semua kanal kation
nonspesifik dan menyebabkan deporalisasi yang masif, yang kemudian akan dihentikan
dengan pembukaan Ca2+ activated K+ and Cl- channel. Dan epilepsy baru terjadi ketika
sejumlah besar neuron sudah tereksitasi. Eksitasi neuron atau penyebaran eksitasi dari 1
neuron ke neuron lainnya dipengaruhi oleh beberapa mekanisme seluler:
o Dendrit dari sel-sel pyramidal memiliki voltage gated Ca2+ channel yang terbuka saat
depolarisasi dan kemudian meningkatkan depolarisasi. Jika ada lesi neuron, kanal
Ca2+yang diekspresikan akan lebih banyak. Kanal Ca2+ ini dihambat oleh Mg2+, sehingga
pada hipomagnesemia meningkatkan aktivitas kanal Ca2+ ini. Peningkatan konsentrasi K+
ekstrasel menurunkan efluk K+ melalui kanal K+ (mempunyai efek depolarisasi dan pada
saat yang sama meningkatkan aktivitas kanal Ca2+ )
o Dendrit sel-sel pyramidal juga di depolarisasi oleh glutamate dari sinaps eksitatori.
Glutamat bekerja pada kanal AMPA (kanal kation yang tidak permeable terhadap Ca 2+)
dan pada kanal NMDA (kanal kation yang permeable terhadap Ca2+). Kanal NMDA ini
umunya dihambat Mg2+. Akan tetapi, depolarisasi yang dipicu oleh pengaktifan kanal

AMPA akan menghilangkan penghambatan Mg2+ pada kanal NMDA. Jadi, defisiensi Mg2+
dan depolarisasi memudahkan pengaktifan kanal NMDA
o Potensial membran neuron normalnya dipertahankan oleh kanal K +. Dengan syarat :
gradient K+ yang melewati membrane sel harus adekuat. Gradien ini dihasilkan oleh Na+/
K+-ATPase. Kekurangan energi (O2/ hipoglikemia) akan menghambat Na+/ K+ -ATPase
depolarisasi
o Umumnya deporalisasi dikurangi oleh inhibitory neuron yang mengaktivasi kanal K + atau
Cl-melalui GABA. Glutamat KOENZIM VIT B6 (glutamate dekarboksilase)
GABA. Menurunnya vit B6
memudahkan kejang
o Hiperpolarisasi neuron thalamus meningkatkan kesiapan kanal Ca2+ tipe T untuk
menjadi aktif memudahkan absans

PROGNOSA TETANUS NEONATORUM


Prognosis yang baik berkaitan dengan:
periode inkubasi yang panjang
tidak adanya demam
penyakit yang terlokalisasi
Prognosis yang buruk berkaitan dengan:
<7 hari antara injury dan onset dari trismus
<3 hari antara trismus dan onset spasme generalisata
PREVENSI TETANUS NEONATORUM
Imunisasi pada wanita dengan tetanus toxoid
Pentingnya buku kesehatan Ibu dan Anak (KIA):
Berisi rekam medis
Jadwal vaksinasi
monitoring pertumbuhan dan perkembangan
stimulasi dan deteksi awal
health passport
Edukasi kesehatan
Mengapa tetanus neonatorum menjadi prioritas WHO?
WHO sedang menggalakan program eliminasi tetanus maternal dan neonatal. Neonatal tetanus
merupakan salah satu penyebab kematian neonatal dan menyebabkan sekitar 180000
kematian neonatal setiap tahunnya. Mereka yang terkena tetanus biasanya merupakan
populasi di tempat terpencil dari tempat termiskin.

Mengapa eliminasi tetanus neonatorum merupakan salah satu prioritas dari departemen
kesehatan RI?
Pada 2011, insidensi tetanus neonatorum di Indonesia berada di urutan ke 4 dari seluruh
negara Asia. Insidensi dan case fatality rate dari tetanus neonatorum di beberapa distrik di
indonesia cukup tinggi.
Faktor resiko dari tetanus neonatorum
Beberapa factor resiko tetanus neonatal adalah perawatan antenatal yang buruk pada wanita
hamil, wanita hamil yang tidak diimunisasi atau yang diimunisasi tetapi tidak lengkap,
pembantu persalinan yang tidak kompeten, perawatan tali pusar yang tidak higienis,
pemotongan tali pusar dengan peralatan yang tidak steril.
Target program eliminasi tetanus neonatal di Indonesia
Targetnya adalah insidensi tetanus neonatal harus kurang dari 1 kasus per 1000 kelahiran hidup
Strategi yang direkomendasikan untuk mengeliminasi tetanus neonatal
Ada 3 strategi yang direkomendasikan untuk memberantas tetanus neonatal:

Meningkatkan kualitas dan meningkatkan antenatal care untuk ibu hamil.


Peningkatan jangkauan dari imunisasi TT (tetanus toxoid) untuk ibu hamil. Setiap wanita hamil
harus mendapatkan 5 imunisasi TT.
Program pendataan kasus neonatal tetanus termasuk : pelacakan kasus, pemeriksaan pada bayi
yang baru lahir, dan identifikasi factor resiko pada wanita hamil.