Anda di halaman 1dari 19

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama Mahasiswa

Juanita Liusiani

Tanda Tangan

NIM

11-2013-041

Dr. Pembimbing

dr. Irena Sandra Sari, SpPD

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.T
Tempat /tanggal lahir : Kudus, 29 Mei 1979
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta (Buruh)
Alamat : Soco

Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Umur

:Laki-laki
: Jawa
: Islam
: SMP
: 43 tahun

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamesis

Tanggal : 13 Januari 2014

Jam : 11.00 WIB

Keluhan utama :
Nyeri pada tenggorokan sejak 10 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

10 hari SMRS pasien merasakan nyeri tenggorokan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri


dirasakan pasien terutama ketika makan dan minum. Pasien juga mengeluh timbul
sariawan pada lidahnya sehingga membuat pasien semakin sulit untuk makan dan minum.
Pasien batuk, demam, sakit kepala dan sulit tidur.
5 hari SMRS os masih merasakan nyeri pada tenggorokannya yang tak kunjung
sembuh, os mulai merasa tidak bisa menelan makanan pada saat os makan karena perih
sekali. Pasien juga mengeluh batuk, demam dan meriang, selain itu pasien juga lemas
karena tidak bisa makan. Sakit kepala yang berdenyut juga dirasakan oleh pasien.
1 hari SMRS os merasakan nyeri tenggorokannya semakin sakit dan perih. Untuk
menelan ludah sakit, pasien tidak makan sama sekali, hanya minum tetapi sedikit.
Sariawan sudah tidak ada. Demam, menggigil dan sakit kepala masih dirasakan oleh
pasien. Suara habis atau hilang disangkal oleh pasien. Pasien hanya mengeluh sakit ketika
berbicara.
Os juga mengatakan batuk telah diderita pasien sejak lama, yaitu sekitar 2 bulan
yang lalu. pasien suka berkeringat pada malam hari. Berat badan pasien turun drastris
dari 70 kg menjadi 40 kg. demam di rasakan pasien sejak 3 minggu yang lalu, dan pasien
juga sesak napas. Batuk berdarah disangkal oleh pasien.
Os juga mengaku bahwa 1 bulan yang lalu, pasien melakukan foto rontgen dan
pasien mengaku bahwa pasien mempunyai sakit paru-paru. Tetapi dari keluarganya tidak
ada mengalami hal yang sama dengan pasien. Pasien tidak mengobati sakitnya itu ke RS
karena pasien tidak mempunyai biaya sama sekali untuk memeriksakan diri ke dokter.
Penyakit Dahulu
( - )Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batuginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air

( - )Disentri

( - ) Burut (Hemia)

(-)

( - )Hepatitis

( - ) PenyakitProstat

Difteri

(-)

BatukRejan

( - ) TifusAbdominalis

( -

Wasir
(-)

Campak

( - ) Skrofula

( - ) Diabetes

(-) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

(- )Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor
2

(-)

Khorea

( - ) Hipertensi

(-)

Demam Rematik Akut( - ) Ulkus Ventrikuli

(-)

Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

(-)

Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( + )Tuberkulosis

( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Pendarahan Otak

( - ) Batu Empedu

lain-lain : (- ) Operasi
( - ) Stroke
( - )Kecelakaan

RiwayatKeluarga
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Istri
Anak

Umur (Tahun)
Tidak diketahui
Tidak diketahui
73 tahun
68 tahun
30 tahun
13 tahun

Jenis

Keadaan

Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan

Kesehatan
Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Penyebab
Meninggal
Usia tua
Usia tua

Adakah Kerabat yang Menderita?


Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya
-

Tidak
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( + ) Keringat Malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning/Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Petechie

Kepala
( - ) Trauma

(+) Sakit Kepala


3

( - )Sinkop

( - ) Nyeri pada Sinus

( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan Penglihatan

( - ) Kuning/Ikterus

( - ) Ketajaman Penglihatan menurun

Mata

Telinga
(- ) Nyeri

( -) Tinitus

( -) Sekret

( -) Gangguan Pendengaran
( - ) Kehilangan Pendengaran

Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala Penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan Penciuman

( - ) Sekret

( - ) Pilek

( - ) Epistaksis
Mulut
( + ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Gangguan pengecapan

( - ) Gusi berdarah

( - ) Selaput

(- ) Stomatitis

Tenggorokan
(+) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
( - ) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )


( - ) Nyeri dada

( + ) Sesak Napas

( - ) Berdebar

( - ) Batuk Darah

( -) Ortopnoe

( + ) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )


( - ) Rasa Kembung

( - ) Perut Membesar
4

( - ) Mual

( - ) Wasir

( - ) Muntah

( - ) Mencret

( - ) Muntah Darah

( - ) Tinja Darah

( + ) Sukar Menelan ( - ) Tinja Berwarna Dempul


( - ) Nyeri Perut

( - ) Tinja Berwarna Teh

( - ) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
( -) Disuria

( -) Kencing Nanah

( - ) Stranguri

( -) Kolik

( - ) Poliuria

( -) Oliguria

( - ) Polakisuria

( -) Anuria

( -) Hematuria

( -) RetensiUrin

( - ) KencingBatu

( -) KencingMenetes

( - ) Ngompol

( -) PenyakitProstat

Katamenia
( - ) Leukore

( -) Pendarahan

( - ) lain lain
Haid
( - ) Haid terakhir

( -) Jumlah dan lamanya

( -) Menarche

( - ) Teratur/tidak

( - ) Nyeri

( - ) Gejala Kilmakterium

( - ) Gangguan haid

( -) Pasca menopause

Saraf dan Otot


( - ) Anestesi

( - ) Sukar Mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot Lemah

( - ) Hipo / Hiper-esthesi

( - ) Kejang

(- ) Pingsan

( - ) Afasia

(-) Kedutan (tick)

( - ) Amnesia

(- ) Pusing (Vertigo)

( - ) lain lain

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri

( - ) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

: 40 kg

Berat tertinggi kapan (kg)

: 70 kg

Berat badan sekarang

: 40 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( + ) di rumah

( - ) Rumah Bersalin ( -) R.S Bersalin

Ditolong oleh : ( - ) Dokter ( + ) Bidan ( - ) Dukun

( - ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis ( - ) BCG

( - ) Campak ( - ) DPT

( -) Polio

( - ) Tetanus

Saat pasien ditanya, pasien tidak mengetahui


Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 1 kali/hari

Jumlah / hari

: 1 piring sedang/hari

Variasi / hari

: 1-2 jenis/hari

Nafsu makan

: Sangat berkurang

Pendidikan terakhir
( + ) SLTP

( - ) SD

( - ) Akademi ( - ) Universitas

( - ) SLTA
( - ) Kursus

( - ) Sekolah Kejuruan

( - ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Ada
6

Keluarga

: -

Pekerjaan

: Buruh

Lain lain

: -

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 170 cm

Berat Badan

: 40 kg

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaraan

: compos mentis

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 38,5oC

Pernafasaan

: 22x/menit, thorakoabdominal

Keadaan gizi

: kurang

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: Astenikus

Cara berjalan

: Tegak

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: biasa

Proses Pikir

: biasa

Kulit
Warna

: Kecoklatan

Effloresensi

: Tidak ada

Jaringan Parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut

: Merata

Lembab/Kering

: Kering

Suhu Raba

: Febris

Pembuluh darah:Tdk tampak pelebaran


7

Keringat

: Umum

Ikterus

: Tidak ada

Lapisan Lemak

: Merata

Oedem

: Tidak ada

Lain-lain

:-

Turgor

: menurun

Kelenjar Getah Bening


Submandibula

: Tidak membesar

Leher : Tidak membesar

Supraklavikula

: Tidak membesar

Ketiak : Tidak membesar

Lipat paha

: Tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah: Tenang

Simetri muka

: Simetris

Rambut

Pembuluh darah temporal

: Teraba pulsasi

: Hitam

Mata
Exophthalamus

: Tidak ada

Enopthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Tidak ada edema

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Anemis -/-

Visus

: Normal

Sklera

: Ikterik -/-

Gerakan Mata

: Normal

Lapangan penglihatan

: Normal

Tekanan bola mata

: Normal

Deviatio Konjugate

: Tidak ada

Nistagmus

: Tidak ada

Telinga
Tuli

: tidak tuli

Selaput pendengaran : utuh


8

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: minimal

Pendarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

Mulut
Bibir

: Kering

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: Normal

Bau pernapasan

: Normal

Gigi geligi

: Karies (-)

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Hiperemis

Selaput lendir

: Normal

Lidah

: Coated tongue (-)

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: Tidak diukur

Kelenjar Tiroid

: Tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe kanan

: Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk

: Simetris, sela iga tidak melebar

Pembuluh darah : Spider nevi (-), pembuluh darah kolateral (-), caput medusae (-).
Buah dada

: Warnanya normal, tidak teraba benjolan.

Paru Paru
Inspeksi

Depan

Belakang

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kanan
Palpasi

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

Tidak ada benjolan

Tidak ada benjolan

Kanan
Perkusi

Vokal fremitus simetris

Vokal fremitus simetris

Kiri

Sonor diseluruh lapang paru

Sonor diseluruh lapang paru

Kanan
Auskultasi

Sonor diseluruh lapang paru

Sonor diseluruh lapang paru

Kiri

SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi SN

Kanan

kering dibasal paru (+)

vesikuler,

Wheezing

(-),Ronchi

kering dibasal paru (+)

SN vesikuler, Wheezing (-),Ronchi SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi


kering dibasal paru (+)

kering dibasal paru (+)


9

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis terlihat pada ICS V, 2 cm medial dari garis midclavicula kiri

Palpasi

: Teraba ictus cordis pada ICS V, 2 cm medial dari garis midclavicula kiri

Perkusi

: Dalam batas normal

Batas kiri : Sela iga V, 2 cm medial garis midclavicula kiri


Batas atas : Sela iga III, garis parasternal kiri
Batas kanan : Sela iga IV, garis parasternal kanan
Batas pinggang : Sela iga V, garis axillaris anterior kiri
Batas bawah : Sela iga VI, garis midclavicularis kiri
Auskultasi : BJ I- II reguler, Murmur (-), gallop (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: tidak membuncit, pembuluh darah kolateral (-), caput medusa (-), spider
nevi (-)

Palpasi
Dinding perut

: Tidak ada nyeri tekan

Hati

: Tidak teraba adanya pembesaran

Limpa

: normal, tidak teraba membesar

Ginjal

: Balotement (-/-), CVA (-/-)

Perkusi

: Timpani, Shifting dullness (-), undulasi (-), Murphy

sign (-)
Auskultasi

: BU +, 8x/menit
10

Refleks dinding perut


Colok dubur

: normal
: Tidak dilakukan (Tidak ada indikasi)

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak ada indikasi

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Pasif

Aktif

Kekuatan

+5

+5

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Tidak ada

Tidak ada

Petechie

normal

normal

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki


Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+5

+5

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Tidak ada

Tidak ada

Petechie

Normal

Normal

Otot

11

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

Kiri
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan Laboratorium
10 Januari 2014
Hematologi dan Kimia darah
Jenis / Tanggal
Darah rutin
Hb
Leukosit
Eusinofil%
Basofil %
Neutrofil %
Limfosit%
Monosit %
LUC %
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
PDW
MPV

LED
Gula Darah Sewaktu

20 Desember 2013

Nilai Normal

8,8
10,26
0,5
0,2
80,4
6,8
12,1
0
64,8
27,0
34,2
27,3
533
4,21
20,0
9,2

13,2 -17,3 g/dl


4,5-13,0 ribu/ul
1-3
0-1
50-70
25-40
2-8
1-4
80-100
26-34
32-36
40-52 %
150-440 ribu/ul
4,4-5,9 (juta)
11,5-14,5
10-18 ( sysmex)

9,4

25 -65 (advia)
6,8-10micro m3

35,7
KIMIA DARAH
120

0-10 mm/jam
75-110 mg/dL
12

Ureum
Creatinin Darah
Albumin
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Calsium

20
0,69
2,8
41
30
133,7
2,93
8,04

19-44 mg/dL
0,9-1,3 mg/dL
3,4-4 g/dL
0-50 U/l
0-50 U/l
135 mmol/l
3,5-5 mmol/l
8,5-10,1 mg/dl

10 Januari 2014
Imunoserologi
Anti HIV

0,638

Negatif = <= 0,9

NEGATIF

Borderline= > = 0,9-<=1,0


Reaktif = >= 1,0

Pemeriksaan Radiologi
X Foto Thorax AP
Cor

: CTR < 50%, Bentuk dan letak dalam batas normal.

Pulmo : Bercak kesuraman pada seluruh lapangan paru, terutama bagian atas
Corakan bronkovaskular meningkat
Diafragma dan sinus kanan & kiri normal.
KESAN :
Cor

: Tak tampak adanya perbesaran

Pulmo : KP dupleks cenderung kearah millier


RINGKASAN
Os datang dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 10 hari SMRS. Os merasa
nyeri teggorokan seperti tertusuk-tusuk sehingga pasien malas makan dan minum karena
perih. Pada saat itu juga, pasien sedang sariawan sehingga membuat pasien semakin tidak
13

mau makan. 5 hari SMRS os merasa sakit yang dialaminya semakin parah, pasien juga
mengalami demam dan meriang serta lemas sekali. Dan 1 hari SMRS pasien memutuskan
untuk berobat ke RS karena tenggorokannya sangat perih dan sakit saat berbicara, dan
pasien tidak bisa makan sama sekali, hanya minum dalam jumlah yang sedikit. Os juga
mengatakan batuk sudah 2 sekitar 2 bulan yang lalu dan tak kunjung sembuh. 1 bulan
yang lalu pasien foto rontgen dan mengaku ada riwayat sakit paru-paru. Tetapi pasien
tidak ke RS untuk melakukan pengobatan karena biaya.
Pemeriksaan Fisik : KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis.
Tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan faring yang
hiperemis tanpa adanya pembesaran tonsil, suara ronki kering pada kedua basal paru.
Pemeriksaan laboratorium terdapat penurunan Hb= 8,8g/dL, Ht= 27,3%,
trombosit 533 ribu, dan LED 35,7 mm/jam. Foto Thorax: Kesan : Cor : Bentuk dan letak
dalam batas normal. Pulmo : KP dupleks cenderung kearah millier.

MASALAH
Anamnesis
1. Nyeri tenggorokan seperti ditusuk-tusuk sehingga ada kesulitan menelan
2. Sariawan
3. Batuk yang tak kunjung sembuh selama 2 bulan tanpa disertai darah
4. Penurunan berat badan drastis
5. Keringat pada malam hari
6. Sesak napas
7. Demam dirasakan sejak 3 minggu yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
1. Faring yang hiperemis tanpa disertai adanya pembesaran tonsil
2. Adanya suara ronki kering pada bagian basal paru
Pemeriksaan Penunjang
1. Hb yang menurun (8,8 g/dL)
2. Ht yang menurun (27,3%)
3. Trombosit yang meningkat (553 ribu)
14

4. Peningkatan LED (35,7 mm/ jam)


5. Penurunan Na (133,7 mmol/l)
6. Penurunan K (2,93 mmol/l)
7. Penurunan Ca (8,04 mg/dl)
8. Sputum BTA (++)

DIAGNOSIS (1)
1. Faringitis
2. Laringitis
DIAGNOSIS (2)
1. TB millier
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Faringitis
Dipikirkan faringitis pada pasien ini karena adanya nyeri pada tenggorokan seperti
ditusuk-tusuk dan perih, batuk dan disertai dengan demam yang menunjukkan
kemungkinan adanya peradangan pada tenggorok. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
adanya faring yang hiperemis. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan
peningkatan LED hingga 35,7 mm/jam yang menunjukkan adanya reaksi peradangan
jika LED meningkat. Penyebab dari faringitis bisa oleh virus ataupun bakteri. Kuman
terbanyak penyebab faringitis adalah streptococcus pyogenes.
Rencana Diagnostik :
Usap tenggorok untuk mengetahui jenis bakteri penyebab.
Darah rutin untuk mengetahui peningkatan leukosit
Rencana Penatalaksanaan :

Pasang NGT

IVFD RL 20 tpm

Amoxicillin 500 mg 3x1 di gerus dan masukkan lewat NGT

Asetaminofen 500 mg 3x1


15

Rencana Edukasi :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya, penatalaksanaan


yang diberikan serta efek samping dari pengobatan bila ada.

Makan makanan yang berkuah atau makan bubur untuk membuat tenggorok
menjadi lebih baik.

Mengurangi makanan yang mengandung minyak berlebihan dan minuman yang


dingin

Rencana Monitoring :

Periksa darah rutin terutama terutama leukosit untuk mengetahui apakah faringitis
disebabkan oleh virus atau bakteri.

2. Laringitis
Dipikirkan juga kemungkinan adanya laringtis, karena memiliki gejala klinis yang
sama yakni nyeri pada tenggorokan, demam, batuk, hanya saja keadaan yang tidak
mendukung adalah biasanya pada laryngitis disertai dengan suara yang serak.
Sedangkan pada pasien ini tidak didapatkan suara yang serak.
Rencana Diagnostik :
Usap tenggorok untuk mengetahui factor penyebab.
DIAGNOSIS (2)
3. TB millier
Pada pasien ini juga dapat dipikirkan adanya TB karena dari anamnesa di dapatkan
pasien batuk sudah 2 bulan, hanya dahak tanpa disertai dengan darah.demam selama
3 minggu, sesak napas, dan penurunan BB secara drastis (70 kg ke 40 kg). pasien juga
mengaku suka berkeringat pada malam hari. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
adanya ronki kering pada bagian basal paru. Pada pemeriksaan mikrobiologi juga di
dapatkan hasil BTA (++)
Rencana Diagnostik :

Pemeriksaan sputum mikroskopis SPS


16

Pemeriksaan Tuberkulin

Pemeriksaan foto thorak

Pemeriksaan darah rutin, walaupun pemeriksaan ini tidak spesifik untuk TB

Rencana penatalaksanaan

IVFD RL 20 tpm

Rimfampisin 150 mg

Isoniazid 75 mg

Pyrazinamide 400 mg

Etambutol 275 mg

Kortikosteroid 5 mg

Pada pasien dengan berat badan 40 kg dapat di berikan sebanyak 3 tablet dengan
KDT (kombinasi dosis tetap) selama 56 hari. Untuk tahaplanjutan dapat di
berikan 3x seminggu selama 16 minggu dengan kombinasi rimfampisin dan
isoniazid dengan dosis 150 mg dan 150 mg. yang dapat diberikan sebanyak 3
tablet.
Rencana edukasi

Pasien diminta untuk patuh minum obat selama beberapa bulan agar kuman TB
tidak resisten terhadap obat tersebut

Buang dahak jangan sembarangan karena dapat menularkan orang lain

Jika batuk harus menggunakan masker atau di tutup dengan tangan agar tidak ada
keluarga yang tertular

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

17

Pria usia 43 tahun dengan faringitis dan TB millier. Manifestasinya adalah nyeri pada
tenggorokan sehingga pasien sulit untuk menelan, batuk sudah 2 bulan, demam,
penurunan berat badan yang drastis, sesak napas, keringat pada malam hari. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan faring yang hiperemis tanpa pembengkakan tonsil,
ditemukan adanya ronki kering dibasal paru. Pemeriksaan laboratorium ditemukan
adanya peningkatan LED sebagai tanda bahwa adanya radang, kadar natrium yang turun
juga dapat merupakan gejala TB, didapatkan sputum BTA (++) yang dapat menunjukkan
seseorang menderita TB, dan dari foto thorak menunjukkan kesan bahwa pasien ini
menderita TB millier. Tujuan utama perawatan adalah untuk mengatasi nyeri pada
tenggorokannya dan untuk proses penyembuhan penyakit TB millier pasien.

PROGNOSIS
Advitam

dubia ad bonam

Adfunctionam

dubia ad bonam

Adsanationam

dubia ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 13 Januari jam 11.00 WIB
1. Faringitis dan TB millier
S:
O:

Nyeri pada tenggorokan dan batuk


TD: 110/70, N 80x/menit, RR 22x/menit, S 38,50C. Ku : Tampak sakit
sedang, Kesadaran : CM
Pemeriksaan Fisik
Tenggorok : Terdapat faring yang hiperemis tanpa adanya pembesaran
tonsil
Thoraks
Inspeksi

Pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan

dinamis, retraksi sela iga (-), massa (-).

18

Palpasi

: Nyeri tekan (-), focal fremitus normal di seluruh lapang

paru.
Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru. Batas jantung normal.

Auskultasi

: Suara napas vesikuler Rh +/+, Wh -/-.


BJ I BJ II murni

Abdomen

A:

Inspeksi

: Bentuk abdomen normal mendatar

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan dan pembesaran organ

Auskultasi

: BU (+) 8x/menit

Hasil lab darah lengkap dan kimia darah yang diterima dengan Hb 8,8

(menurun dari nilai normal ), Hematokrit 27,3 (menurun dari nilai normal), LED
35,7 mm/jam ( meningkat dari nilai normal ), sputum BTA (++) yang
menunjukkan pasien menderita TB
Faringitis dan TB millier

P: Amoxicillin 500 mg 3x1


Asetaminofen 500 mg 3x1
Rimfampisin 150 mg
Isoniazid 75 mg
Pyrazinamide 400 mg
Etambutol 275 mg
Kortikosteroid 5 mg

19