Anda di halaman 1dari 7

Laporan Kasus Kecil

Sesak Napas Memburuk Sejak 2 Hari

Pembimbing :
Dr. Luluk Adi Pratikto sp. P, M.Kes

Oleh :
Ellisa
11-2013-111

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PERIODE 9 JUNI 2014 16 AGUSTUS 2014

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Jenis kelamin
: Wanita
Umur
: 54 tahun
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Jawa
Status pernikahan
: Menikah
Alamat
: Karangmalang, Gebog, Kudus
No RM
: 384680
Tanggal masuk RS
: 16 Juni 2014
Dikasuskan tanggal
: 17 Juni 2014
B. ANAMNESIS
Di ambil dari autoanamnesis : Tanggal 17 Juni 2014 di bangsal Betani A
Keluhan Utama : Sesak napas sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit os mengeluh sesak napas disertai dengan
batuk berdahak yang sulit dikeluarkan dan terasa mengganjal di tenggorok. Tidak disertai
nyeri dada. Sesak napas timbul saat os sedang beraktivitas. Os sering terbangun pada
malam hari karena sesak yang memburuk. Rasa seperti ditusuk-tusuk yang tembus hingga
ke punggung disangkal oleh pasien, rasa seperti tertimpa benda berat juga disangkal oleh
pasien. Keluhan tidak disertai demam, tidak ada batuk disertai darah, tidak ada penurunan
berat badan dan tidak berkeringat pada malam hari. Os juga tidak memiliki riwayat
merokok.
Keluhan sesak napas ini sudah dialami os sejak berusia 5 tahun. Sesak selalu
dirasakan os saat terpapar debu, udara dingin dan kelelahan. Keluhan akan menghilang
bila os beristirahat. Os mengaku 3 tahun sebelumnya pernah berobat tetapi selalu kambuh
lagi. Serangan sesak ini tidak terjadi setiap bulan tetapi antara 3- 6 bulan. Biasanya os
menggunakan obat semprot untuk mengatasi keluhan sesak napas. Obat semprot tersebut
selalu habis dalam waktu seminggu.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat mengalami penyakit yang sama diakui. Riwayat
penyakit maag disangkal, penyakit jantung disangkal, alergi disangkal, penyakit asma
diakui, darah tinggi dan penyakit gula disangkal oleh pasien.
Riwayat Keluarga : Ada keluarga os yang menderita penyakit yang sama yaitu ayah dan
adik. Riwayat alergi, darah tinggi, diabetes mellitus, sakit jantung, dan ginjal dalam
keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat sosial ekonomi : Os bekerja di bagian gudang sebuah perusahaan tembakau.


Kesan ekonomi kurang.
C. PEMERIKSAAN JASMANI
a. Pemeriksaan fisik umum
Keadaan umum : Tampak lemas dan sesak napas
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
:
Tekanan darah : 120/70
HR
: 80x/menit
RR
: 28x/menit
Suhu aksila
: 36,2oC
Berat badan
: kg
Tinggi badan : cm
BMI
:
b. Pemeriksaan fisik
Kulit
: ikterik (-) pada kaki dan tangan, sianosis (-), pucat (-), lesi (-), ptechie (-)
Kepala : normocephali, turgor dahi normal, tidak teraba benjolan
Mata
:tampak bercak-bercak melasma, edema palpebral (-/-), konjungtiva
palpebral pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 3mm, reflex
Hidung
Mulut

cahaya (+/+)
: pernapasan cuping hidung (-), secret (-), epistaksis (-)
: bibir sianosis (-), bibir kering (-), T1-T1 tenang, faring hiperemis (+),

Leher

atrofi papil lidah (-), perdarahan gusi (-), hipertrofi gingiva (-)
: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak ada
deviasi

trakea,

retraksi

suprasternal

(-),

hipertrofi

M.Sternocleidomastoideus (-), JVP 5-2cm H2O


Thorax
Inspeksi : bentuk thorax normal, pernapasan simetris dalam keadaan statis maupun
dinamis, tipe pernapasan thoracoabdominal, retraksi sela iga (-), spider
Palpasi

nevi (-), vena kolateral (-), tidak ada benjolan


: Sela iga tidak melebar, fremitus simetris kanan dan kiri, nyeri tekan (-),
benjolan (-)

Pulmo
Anterior
Inspeksi

Posterior

Pergerakan dinding dada Pergerakan dinding dada

simetris

baik

dalam simetris

baik

dalam

keadaan

statis

maupun keadaan

statis

maupun

dinamis, spider nevi (-), dinamis


jejas trauma (-)
Palpasi

Sela iga tidak melebar, Sela iga tidak melebar,


fremitus taktil simetris, fremitus taktil simetris,
nyeri tekan (-)

Perkusi

nyeri tekan (-)

Sonor pada lapang paru Sonor pada lapang paru


kanan dan kiri setinggi kanan dan kiri
ICS IV, redup setinggi ICS
V, batas paru hati ICS V
linea midclavicula dextra.

Auskultasi

Suara

napas

vesikuler,

suara

dasar Suara

napas

nafas vesikuler,

suara

dasar
nafas

tambahan : rhonki basah tambahan : rhonki basah


(-/-)

di

basal

paru, (-/-)

di

basal

paru,

wheezing (+/+) diseluruh wheezing (+/+) diseluruh


lapang paru kanan dan kiri lapang paru kanan dan
kiri
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Ictus cordis terlihat 1 cm medial dari linea midclavicula sinistra ICS V


: Ictus cordis teraba 1 cm medial dari linea midclavicula sinistra ICS V
: Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Batas atas : ICS II linea sternal sinistra
Pinggang
: ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri
: ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : perut rata, tidak tampak adanya pelebaran vena, tidak tampak adanya
luka bekas operasi, striae (-), caput medusa (-), massa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, 10 kali permenit
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), area traube timpani, liver span 9 cm
Palpasi
: Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium (-)

Hepar : tidak teraba adanya pembesaran


Lien : tidak teraba adanya pembesaran
Ginjal : nyeri ketok CVA (-), ballotemen (-)

Genital : Tidak dilakukan


Ekstremitas :

Superior

Inferior

Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Akral hangat

+/+

+/+

Clubbing finger

-/-

-/-

Palmar eritem

-/-

-/-

Ekstremitas

Dextra

Sinistra

Normotonus

Normotonus

Eutrofi

Eutrofi

Normal

Normal

Superior

Otot :
Tonus

Otot :
massa

Sendi

Gerakan

Tidak terbatas

Tidak terbatas

Kekuatan

+5

+5

Edema

Otot :

Normotonus

Normotonus

Inferior

Tonus

Otot :

Eutrofi

Eutrofi

Normal

Normal

Massa

Sendi

Gerakan

Tidak terbatas

Tidak terbatas

Kekuatan

+5

+5

Edema

D. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sesak nafas 2 hari
2. Batuk berdahak
3. Rasa lendir mengganjal di tenggorok
E. PROBLEM
Asessment :
a. Asma
b. PPOK
c. TB Paru
d. Efusi pleura
IPDx :

Pemeriksaan darah rutin (Hb, Leukosit, hitung jenis leukosit, dan trombosit,)
Foto rontgen thorax
Spirometri
Peak flow meter
Tes alergi
Sputum BTA
Sputum dengan pewarnaan gram
Test tuberculin

IPTx :

O2 inhalasi 4l/24 jam , bila sesak


Steroid (Fluticasone inhalasi 2x0,5 ml)
Beta- agonists
a. salbutamol (Ventolin, Apo-Salvent, Novo Salmol)
b. fenoterol (Berotec)
c. terbutaline (Bricanyl)
d. pirbuterol (Maxair)
Anticholinergic Inhaler (Atrovent)
Theophylline (TheoDur, Uniphyll, Phyllocontin, TheoLair)

Ambroxol syrup 3 x 15 cc

IPMx :
Monitoring pemeriksaan fisik pasien
Monitoring ACT (Asthma Contol Test)
Monitoring Sputum BTA
Monitoring uji Tuberkulin
IPEx :
Hindari faktor alergen
Menggunakan masker untuk meminimalisasi paparan
Rutin membersihkan debu di rumah ataupun tempat-tempat yang berpotensi
terjadi penumpukan debu dan menjadin tempat os beraktivitas lama.
F. PROGNOSIS
Ad vitam
: Bonam
Ad fungtionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam