Anda di halaman 1dari 52

REFERAT CA MAMAE

Pembimbing: dr. H. Reiza Farsa, Sp.B, MH.Kes

Oleh:
AMY HESTIYANI
08310351

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2013

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kematian
pada manusia. Di negara-negara barat, kanker merupakan penyebab kematian
nomor 2 setelah penyakit-penyakit kardiovaskular. Diperkirakan, kematian
akibat kanker di dunia mencapai 4,3 juta per tahun dan 2,3 juta di antaranya
ditemukan di negara berkembang. Jumlah penderita baru per tahun 5,9 juta di
seluruh dunia dan 3 juta di antaranya ditemukan di negara sedang
berkembang.1
Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap
100.000 penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat dari
tahun ke tahun akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta
perubahan pola penyakit. Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga
(SKRT) 1992, kanker menduduki urutan ke-9 dari 10 penyakit terbesar
penyebab utama kematian di Indonesia. Angka proporsi penyakit kanker di
Indonesia cenderung meningkat dari 3,4 (SKRT 1980) menjadi 4,3 (SKRT
1986), 4,4 (SKRT 1992), dan 5,0 (SKRT 1995). Data Profil Kesehatan RI
1995 menunjukkan bahwa proporsi kanker yang dirawat inap di rumah sakit di
Indonesia mengalami peningkatan dari 4,0% menjadi 4,1%. Selain itu,
peningkatan proporsi penderita yang dirawat inap juga terjadi peningkatan di
rumah sakit DKI Jakarta pada 1993 dan 1994, dari 4,5% menjadi 4,6%. 2
Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif
tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Dari 600.000 kasus kanker payudara
baru yang didiagnosis setiap tahunnya. Sebanyak 350.000 di antaranya
ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang
berkembang.2 Di Amerika Serikat, keganasan ini paling sering terjadi pada
wanita dewasa. Diperkirakan di AS 175.000 wanita didiagnosis menderita
kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang
wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang
berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya

American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan


mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal antara 1990-2000.3
Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher
rahim di Indonesia. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70%
penderita

kanker

dari Direktorat

payudara
Jenderal

ditemukan

pada

Pelayanan Medik

stadium

lanjut.1

Departemen

Data

Kesehatan

menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara


menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun ke
tahun, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.2
Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan
dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam
keadaan lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian
kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih
dapat dicegah. Bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam stadium dini,
angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara 85 s.d. 95%.
Namun, dikatakannya pula bahwa 70--90% penderita datang ke rumah sakit
setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut.2
Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat
tidak memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan
atau radiasi. Pengobatan pada stadium dini untuk kanker payudara
menghasilkan kesembuhan 75%. Pengobatan pada penderita kanker
memerlukan teknologi canggih, ketrampilan, dan pengalaman yang luas.
Perlu peningkatan upaya pelayanan kesehatan, khususnya di RS karena
jumlah yang sakit terus-menerus meningkat, terlebih menyangkut golongan
umur produktif. Informasi tentang faktor-faktor ketahanan hidup memberikan
manfaat yang besar. Bukan hanya untuk peningkatan penanganan penderita
kanker payudara, tapi juga untuk memberikan informasi yang cukup kepada
masyarakat tentang kanker payudara dan perkembangan serta prognosis
penyakit tersebut di masa mendatang. 2

B. Tujuan
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas dalam Kepaniteraan
Senior di Departemen Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Tasikmalaya.
C. Manfaat
Referat ini diharapkan dapat memberikan manfat dalam memahami
anatomi dan fisiologi mammae, memahami ca mammae, etiologi dan
patogenesis, manifestasi klinis, klasifikasi, penegakan diagnosis, pemeriksaan
penunjang dan penatalaksanaan secara efektif dan efisien serta menentukan
prognosisnya.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Embriologi
Payudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelanjar besar yang berasal
dari epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari dermis, dan

fascia superficial dari permukaan ventral dada. Puting susu sendiri merupakan
suatu proliferasi lokal dari stratum spinosum epidermis.
Selama bulan kedua kehamilan, dua berkas lapisan tebal ectoderm muncul
pada dinding depan tubuh terbentang dari aksila ke lipat paha. Dua berkas ini
adalah milk line dan melambangkan jaringan kelenjar mamma yang potensial.
Pada manusia, hanya bagian pectoral dari berkasi ini yang akan menetap dan
akhirnya berkembang menjadi kelenjar mamma dewasa. Kadang-kadang,
jaringan payudara yang tersisa atau bahkan fungsional dapat muncul dari
bagian lain dari milk line.4

Gambar
1.1. A. Milk line dari embrio mamalia secara umum, kelanjar
mamma terbentuk sepanjang garis ini. B. Tempat umum
terbentuknya kelenjar mamma atau
pada manusia4

supernumerary nipples

Gambar 1.2. Pembentukkan payudara. A-D : stadium pembentukkan


kelenjar dan sistem duktus berasal dari epidermis. Septa jaringan
ikat berasal dari mesenkim dermis. E : eversi putting menjelang
kelahiran. 4
2. Anatomi
Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding
depan dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas
sampai iga keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas
medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga
dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus
anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus.
Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai
ke aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu
hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial aksilaI.
Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di bawah fascia
sebelah dalam. 4

Gambar 1.3. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan4

Gambar 1.4. Topografi aksila (Anterior view)


Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih
besar dari pada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana
dihubungkan secara bebas dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini
beserta duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam

bedah. Suatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada


prosedur semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat. Antara
fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary
(submammary) yang mana kaya akan limfatik.
Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial
berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan
sentral menuju papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di
puncak dari papilla. Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian
duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel
cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam
papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika
berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse . Pada area bebas
lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus
(lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan
susu. Intraductal papillomas sering terjadi di sini.4
Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita
jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan
dalam dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan
menempel ke elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang, fascia
superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total
mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan,
sebagian

dari

ligamentum

Cooper

akan

mengalami

kontraksi,

menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini
berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut
peau d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal dari
folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran
cekungan dari kulit. 4

Gambar 1.5. Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum


Cooper pada penyakit yang invasive. Dapat diperjelas
dengan penekanan oleh tangan pemeriksa. 4
a) Suplai darah
Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A.
axillaries, dan A. intercostal.

Gambar 1.6. A. Pada 18%


individu,
payudara
diperdarahi
oleh

arteri

internal
thoracic,
axillary, dan intercostals. B. Pada 30%, kontribusi dari

A.aksilaris tidak berarti. C. Pada 50%, A.intercostal


hanya sedikit kontribusinya. 4
Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5
mengalirkan darah dari kelenjar mamma. Vena-vena ini mengikuti
arterinya.
Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena
basilica, terletak di medial atau superficial terhadaop arteri aksilaris,
menerima juga 1 atau 2 cabang pectoral dari mammae. Setelah vena ini
melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di
belakang, vena intercostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra
dimana masuk vena azygos, hemiazygos, dan accessory hemiazygos,
kemudian mengalirkan ke dalam vena cava superior. Ke depan,
berhubungan dengan brachiocephalica.
Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat
mencapai paru-paru. Melalui jalur ketiga, metastasis dapat ke tulang dan
system saraf pusat.4

Gambar

1.7.
Diagram

potongan frontal mammae kanan menunjukkan jalur drainase


vena. A. Drainase medial melalui internal thoracic vein ke
jantung kanan.

the right heart. B. Drainage posterior ke

vertebral veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior


epigastric veins, dan hati. D. Darinase superior lateral superior
melalui vena aksilaris ke jantung kanan.4
b) Aliran limfatik
Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan
yang bervariasi. Seringnya pembagian menurut Haagensen.

Gambar 1.8. Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi
dari Haagensen (kiri). Aliran limfatik mammae (kanan). 4
Klasifikasi Haagensen adalah axillary dan internal thoracic (mammary):4
1. Drainase Aksilaris (35.3 nodes).
Group 1. External mammary nodes (1.7 nodes), juga dikenal sebagai anterior
pectoral nodes. Ini terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di
bawah M. pectoralis major, sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran
lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai dari iga 2-6. Di bawah areola
terdapat

perluasan

jaringan

subareolar plexus of Sappey.

pembuluh-pembuluh

limfatik,

dinamakan

Gambar 1.9. Aliran limfatik mammae.


Ditunjukkan oleh tanda panah pada mammae kanan dan sisi medial
mammae kiri:
1. Areolar plexus of vessels, draining areola, nipple and some parenchyma.
2. Anterior pectoral nodes.
3. Central axillary nodes.
4. Interpectoral nodes (a path which can bypass central axillary nodes).
5. Apical, infraclavicular nodes.
6. Retrosternal nodes.
Group 2. Scapular nodes (5.8 nodes). Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah
subsakapular. Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh
limfe intercistal.

Group 3. Central nodes (12.1 nodes). Merupakan kelompok kelenjar getah


bening yang terbesar; merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di
aksila karena ukurannya yang besar. Ketika KGB ini membesar, dapat
menekan intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari second
atau third thoracic nerve, dapat timbul nyeri.
Group 4. Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes). Terletak antara otot
pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok
KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M.
pectoralis major diangkat.
Group 5. Axillary vein nodes (10.7 nodes). Merupakan kelompok KGB terbesar
kedua di aksila. Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian
lateral vena aksilaris.
Group 6. Subclavicular nodes (3.5 nodes). Terletak pada permukaan ventral dan
kaudal dari bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and
ventral surfaces of the medial part of the axillary vein.
2. Drainase Internal Thoracic (Mammary) (8.5 Nodes)
Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia
pectoralis. KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae
kontralateral, hati, diafragma, rectus sheath, bagian atas rectus abdominis. KGB
sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari
ruang interkosta. Saluran ini bermuara ke ductus thoracicus atau ductus limfatikus
dextra. Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila.4
Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular, cervical,
atau contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh
(M1). Yang termasuk KGB regional :
1. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang
vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa
tingkat :

a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor
b. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor
dan KGB interpectoral (Rotter's)
c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor
termasuk subclavicular, infraclavicular, or apical
Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.

Gambar 1.10. Kelompok kelenjar getah bening aksila. Level I meliputi


beberapa kelenjar getah bening yang terletak lateral dari M.
Pectoralis minor, Level II meliputi beberapa kelenjar getah bening
yang terletak di bawah M. Pectoralis minor, Level III meliputi
beberapa kelenjar getah bening yang terletak medial dari M.
Pectoralis minor. 1
2. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepi
sternum dalam fascia endothoracica.
3. Supraklavikular : KGB di fossa supraklavikular yang didefinisikan sebagai
suatu segitiga yang di bentuk oleh otot omohioideus dan tendon (bagian
superior dan lateral), vena jugular interna (bagian medial), klavikula dan vena
subklavia (bagian bawah).Diluar dari KGB sekitar segitiga dianggap sebagai
KGB lower cervical (M1).

Adanya pembesaran kelenjar getah bening belum tentu terdapat metastase


tumor ganas payudara ataupun sebaliknya pada tumor dengan kelenjar getah
bening yang unpalbable belum tentu tidak ada metastas.
Faktor prognostik yang paling penting pada pasien dengan kanker
payudara adalah adanya keterlibatan metastase KGB aksila. Aliran KGB dari
payudara penting dalam hubungannya dengan penyakit keganasan melalui
kelenjar aksila dan kelenjar mamari interna. Kelenjar aksila menerima kira-kira
dari total aliran KGB., dan ini menggambarkan besarnya frekwensi metastase
tumor ke kelenjar ini.
Ada 20 jumlah KGB diaksila, dengan 13 KGB di level I, 5 KGB di
level II, dan 2 KGB dilevel III. Beberapa studi menunjukkan bahwa metastase
yang sering terjadi adalah pada level I, hanya sebagian kecil yang melibatkan
level II dan sejumlah kecil (0-9 %) terjadi pada level III. Diseksi aksila
direkomendasikan antara lain untuk pengangkatan dan pemeriksaan patologi KGB
aksila yang merupakan prosedur standard pada pasien dengan karsinoma mamma
invasif dini, untuk staging yang akurat dan mengurangi rekurensi di aksila.
Pengetahuan tentang keterlibatan daerah ini dan kepentingannya perlu
dalam merencanakan terapi. KGB aksila merupakan daerah prinsipal dari
metastase regional kanker payudara dan 40 % dari pasien menunjukkan bukti
penyebaran ke KGB aksila.
Metastase KGB aksila dapat dilihat pada 12 37 % dari tumor yang
berukuran 1 cm atau kurang. Silverstein dan kawan kawan melaporkan metastase
KGB aksila hanya 3 % dari 96 pasien dengan tumor berukuran 0,5 cm atau lebih
kecil, tapi 50 % pasien-pasien ini menderita karsinoma insitu intraduktal dengan
ditemukannya daerah-daerah yang didapati karsinoma mikroinvasif. Data
sebelumnya dari penulis juga menyatakan bahwa tumor dengan ukuran 0,5 1
cm, maka resiko keterlibatan KGB aksila berhubungan dengan metode deteksi
tumor, tumor yang terdeteksi dengan mamografi memiliki insidensi adanya
metastase KGB 7 % dan tumor yang teraba memiliki tingkat insidensi adanya
metastase sebanyak 24 %.

Ada beberapa faktor yang berhubungan dengan pembesaran KGB antara lain:
Besar tumor
Tumor dengan diferensiasi jelek (grade III).
Adanya invasi ke sistem limfatik dan vaskular di dalam dan sekitar
tumor
Kemungkinan keterlibatan KGB aksila tampaknya berhubungan langsung
dengan ukuran tumor primer. Deteksi keterlibatan KGB aksila dengan
pemeriksaan fisik menunjukkan fals (+) dan false (-) yang tinggi. Jika KGB aksila
dapat dipalpasi, bukti histologis dari metastase tidak ditemukan pada 25 % pasien.
Sebaliknya jika KGB aksila tidak teraba, keterlibatan histologis terdeteksi pada
30 % pasien. Keterlibatan histologi KGB aksila mempunyai korelasi dengan
prognosis. Pasien dengan tanpa keterlibatan KGB aksila kemungkinan hidup lebih
besar dari pada yang terlibat KGB aksilanya.
Klasifikasi patologi memerlukan reseksi sekurang-kurangnya pada KGB
aksila (level I). Suatu reseksi biasanya meliputi 6 atau lebih KGB, indentifikasi
mikro metastase yang potensial mencapai 10 KGB pada pengangkatan KGB
aksila.4
c) Persarafan
Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya
melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral
keempat juga mempersarafi papilla mammae.

Gambar 1.11. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama


mastectomy

Histologi Payudara
Payudara terdiri dari 15-20 kelenjar tubualveolar yang berakhir ke
duktus laktiferus, dilapisi oleh epitel kolumner. Duktus laktiferus yang
pada regio subareolar dilapisi epitel skuamosa membuka ke ampula
puting.4

Fisiologi Payudara
Perkembangan dan fungsi payudara diinisiasi oleh stimulasi
berbagai hormon: estrogen, progesterone, prolaktin, hormon tiroid,
kortisol, dan growth hormone. Hormone yang utama ialah esterogen,
progesterone, prolaktin. Esterogen diketahui menstimulasi perkembangan
duktus payudara, progesterone menginisiasi perkembangan lobulus dan
diferensiasi sel, dan prolaktin menstimulasi lektogenesis pada akhir
kehamilan dan postpartum. Secara siklus, volume payudara mengalami
puncaknya pada pertengahan kedua siklus menstruasi dimana terjadi
kongesti vascular dan proliferasi lobulus. Selama masa kehamilan dan
laktasi alveoli dan lobulus berproliferasi sama seperti duktusnya. Putting
dan aerola menjadi lebih gelap dan galandula Mentgomery ( kelenjar
lemak pada permukaan aerola) semakin menonjol. Oksitosin dan isapan
pada puting yang mengacu pembentukan prolaktin berperan pada
pembentukan dan pengeluaran ASI. Pada menopause, terjadi penurunan
esterogen dan progesterone dari ovarium, lobulus dan duktus mengalami
involusi dan payudara digantikan dengan lemak. Kondisi inilah yang
membuat mammografi digunakan sebagai alat diagnostik pada wanita
berusia tua.4

D. Etiologi (Faktor risiko)

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk
berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki
beberapa faktor risiko tersebut.4
Beberapa faktor risiko tersebut : 5,6
a) Umur :
Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat
seiring bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker
payudara rata-rata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang
timbul sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita
premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung
lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih
lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah.
b) Riwayat kanker payudara :
Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu
payudara mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada
payudara yang lainnya.
c) Riwayat Keluarga :
Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya
atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara.
Risiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker
payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat
kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita
kanker payudara.
d) Perubahan payudara tertentu :
Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya
yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker
akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti
atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].
e) Perubahan Genetik :

Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko


terjadinya kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa
gen lainnya. BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara
umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma,
poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon.
Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma
yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon.
Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai
risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang
abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada
usia yang lebih dini.
f) Riwayat reproduksi dan menstruasi :
Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan
risiko

untuk

berkembangnya

kanker

payudara,

sedangkan

berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif. Beberapa


faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche
dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan menopause yang
terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan peningkatan
risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada
akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua
umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker
meningkat. Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy
memakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin
setelah menopause juga meningkatkan risiko kanker.
g) Ras :
Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih,
dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih
tinggi pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.
h) Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :

Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk


payudara) sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker
payudara akan meningkat di kemudian hari.
i) Kepadatan jaringan payudara :
Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang
pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang
lebih padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat.
j) Overweight atau Obese setelah menopause:
Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah
menopause meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena
sumber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari
konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan
lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan
paparan estrogen jangka panjang.
k) Kurangnya aktivitas fisik :
Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko
untuk menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan
membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.
l) Diet :
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering
minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar.
Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering
mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan
meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan
risiko kanker.
m) Kontrasepsi oral dan hormone replacement therapy
Anilisis menunjukan risiko relative dari perkembangan kanker
payudara dengan penggunaan kontrasepsi oral sebesar 1.24, ketika
berhenti, angka tersebut menurun menjad 1,01 setelah 10 tahun.

Hormone replacement therapy telah ditunjukkan dengan meta-analisis


berkaitan dengan peningkatan risiko menjadi kanker payudara,
walaupun risiko tidak lebih dari 5 dan penggunaan selama 10 tahun.
Pil KB bisa sedikit meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara
yang tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya.
Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah
pemakaian pil dihentikan.
Terapi esterogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya
juga sedikit meningkatkan risiko kanker payudara dan risikonya
meningkat jika pemakainnya lebih lama.
E. Insidensi5
Tabel 1.1. Persentase insidensi dari kanker payudara herediter, familial, dan
sporadik

Sporadic breast cancer

6575%

Familial breast cancer

2030%

Hereditary breast cancer

510%

BRCA-1a

45%

BRCA-2

35%

p53 (Li-Fraumeni syndrome)

1%

STK11/LKB1 (Peutz-Jeghers syndrome)

<1%

PTEN (Cowden disease)

<1%

MSH2/MLH1 (Muir-Torre syndrome)

<1%

ATM (Ataxia-telangiectasia)

<1%

Unknown

20%

Affected gene. SOURCE: Adapted with permission from Martin AM et al. 47

Risk Factors

Estimated Relative
Risk

Advanced age
>4
Family history
Family history of ovarian cancer in women < 50y >5
One first-degree relative
>2

Two or more relatives (mother, sister)

>2

Personal history

Personal history

3-4

Positive BRCA1/BRCA2 mutation

>4

Breast biopsy with atypical hyperplasia

4-5

Breast biopsy with LCIS or DCIS

8-10

Reproductive history

Early age at menarche (< 12 y)

Late age of menopause

1.5-2

Late age of first term pregnancy (>30

y)/nulliparity
Use of combined estrogen/progesterone HRT

1.5-2

Current or recent use of oral contraceptives

1.25

Lifestyle factors

Adult weight gain

1.5-2

Sedentary lifestyle

1.3-1.5

Alcohol consumption

1.5

DCIS = ductal carcinoma in situ; HRT = hormone replacement therapy; LCIS


lobular carcinoma in situ.
F. Klasifikasi kanker payudara7
1. Non invasive carcinoma
a) Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk
pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum
menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring
bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul
dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai
kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular
calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada
hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya
massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada
mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat
dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian
kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan
dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi
penyebaran ke seluruh tubuh.
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu
sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan
perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel
normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua,
disebut

comedeonecrosis,

sering

bersifat

progresif

di

awal

perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk


tak beraturan.

Gambar 1.12 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker


menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam
mammae (B)
b) Lobular carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang


digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari
kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang
melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute,
Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25%
munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai
infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

Gambar 1.13 Lobular carcinoma in situ


2. Invasive carcinoma7
1) Pagets disease dari papilla mammae
Pagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan
pada tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari
papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus.
Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma
in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif.
Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang
identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker

ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells)
dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi
lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung
penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.
2) Invasive ductal carcinoma
a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)
(80%)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara
dan pada 60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro
maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya
terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade
kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya
kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya
membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis
berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan
payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil,
dengan gambaran histologi yang bervariasi.
b. Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker
payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif
dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan
dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi
sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan
bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma
berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari
sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang
berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan
seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus
atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS
dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari

10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini


mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan
NST atau invasive lobular carcinoma.
c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe
khusus lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker
payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang
besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena
komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada
pemeriksaan mikroskopik.
d. Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker
payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.
Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering
menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang
mencapai

diameter

cm.

McDivitt

dan

kawan-kawan

menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan


5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular
carcinoma.
e. Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker
payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.
Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode
awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.
3) Invasive lobular carcinoma (10%)7
Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.
Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat,

nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat


mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat
menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal,
multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi
sehingga sulit untuk dideteksi.
4) Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)
Tabel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien 1

Location

Lobular (%) Ductal (%) Combination (%)

Nipple

2.2

1.7

1.9

Central

6.0

5.3

6.1

Upper inner

7.3

9.2

8.3

Lower inner

3.8

4.7

3.9

Upper outer

37.0

36.9

37.1

Lower outer

5.8

6.4

5.7

Axillary tail

0.8

0.8

0.6

Overlapping*

18.6

18.2

19.9

Location

Lobular (%) Ductal (%) Combination (%)

NOS (not otherwise specified)

18.6

16.8

16.5

*Lesions overlap between two quadrants within the breast.


G. Staging 6
Tabel 1.3. TNM Staging System untuk Breast Cancer

Tumor Primer (T)


TX

Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

Tidak ada bukti terdapat tumor primer

Tis

Carcinoma in situ

Tis(DCIS)

Ductal carcinoma in situ

Tis(LCIS)

Lobular carcinoma in situ

Tis(Paget's) Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan : Paget's
disease yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut
ukuran tumor)
T1

Tumor 2 cm

T1mic

Microinvasion 0.1

T1a

Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm

T1b

Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm

T1c

Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm

T2

Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm

T3

Tumor > 5 cm

T4

Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding


dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :

T4a

Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis

T4b

Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau


ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama

T4c

Kriteria T4a dan T4b

T4d

Inflammatory carcinoma

Kelenjar Getah BeningKlinis (N)


NX

KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah


diangkat)

N0

Tidak ada metastasis ke KGB regional

N1

Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan

N2

Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan


atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal
mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat
metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N2a

Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat


atau melekat ke struktur lain sekitarnya.

N2b

Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary


ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke
KGB aksilla ipsilateral

N3

Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa


keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal
mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat
metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau metastasis ke KGB
supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB
infraklavikula atau aksilla ipsilateral

N3a

Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b

Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla

N3c

Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

Kelenjar Getah Bening RegionalPatologia anatomi (pN)


pNX

KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau


tidak dilakukan pemeriksaan patologi)

pN0b

Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada


pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan :
Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor
kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya
dengan immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler

pN0(i)

Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)

pN0(i+)

Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+),


IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm

pN0(mol) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,


pemeriksaan molekuler (-) (RT-PCR)
pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,
pemeriksaan molekuler (+) (RT-PCR)
pN1

Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary


terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara
klinis tidak tampak

pN1mi

Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)

pN1a

Metastasis ke 1-3 KGB aksila

pN1b

Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara


mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak
tampak

pN1c

Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary


terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara
klinis tidak tampak (jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila,
KGB internal mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)

pN2

Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB


internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat
metastasis ke KGB aksilla

pN2a

Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)

pN2b

tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara


klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

pN3

Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau secara


klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau
lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB
aksilla tetapi secara klinis microscopic metastasis (-) ke KGB
internal mammary; atau ke KGB supraklavikular ipsilateral

pN3a

Metastasis ke 10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau


metastasis ke KGB infraklavikula

pN3b

Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan

terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis


ke KGB aksilla dan dalam KGB internal mammary dengan
kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi KGB
sentinel, tidak tampak secara klinis
pN3c

Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral

Metastasis Jauh (M)


MX

Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0

Tidak terdapat metastasis jauh

M1
Terdapat metastasis jauh
Tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat pencitraan
atau dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat jelas.
Tidak tampak secara klinis berarti tidak terlihat melalui alat pencitraan (kecuali
dengan lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis.
Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari
KGB. Klasifikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB tanpa diseksi
KGB aksila yang selanjutnya direncanakan untuk "sentinel node", seperti pN-(l+)
(sn).
RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction.
SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer:
AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227228.
Tabel 1.4. TNM Stage Groupings

Stage 0

Tis

N0

M0

Stage I

T1

N0

M0

Stage IIA

T0

N1

M0

T1a

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

Stage IIB
Stage IIIA

T1a

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

Stage IIIC

Any T

N3

M0

Stage IV

Any T

Any N

M1

Stage IIIB

T1 termasuk T1 mic.

SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer:


AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, p 228.
GINEKOMASTIA
Ginekomastia ialah pembesaran jaringan payudara laki-laki. Secara fisiologis
terlihat pada masa neonatal, dewasa atau tua dan hampir sebagai akibat hormon
estergone yang berlebihan. Secara umum, didiagnosis sebagai ginekomastia bila
terdapat sedikitnya 2 cm jaringan payudara subaerolar. Kondisi ini dapat
dihubungkan dengan defisiensi androgen, misalnya pada orkitis atau kegagalan
testis atau esterogen yang berlebih akibat tumor testicular atau non testicular yang
jarang disfungsi tiroid, alcoholism, dan obat-obatan. Sebagai konfirmasi diagnosis
dapat dilakukan biopsy.
H. Diagnosis
a) Gejala
Gejala yang yang paling sering meliputi 3 :
1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada
puting susunya
a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di
daerah ketiak
b. Puting susu terasa mengeras

2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya


a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara
b. Puting susu tertarik ke dalam payudara
c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak.
Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.
3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu
Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan
nyeri. Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat
ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. Sel
kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling
sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.1
Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan
pada payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang
jarang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara,
perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret,
ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan
muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki
gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan
kelainan yang bersifat jinak.6
G. Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi

Posisi tegak:

Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri


didepan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi
dilihat simetri payudara kiri dan kanan, kelainan papila, letak dan
bentuknya, adakah retraksi puting susu, kelainan kulit ,tanda-tanda
radang, peau dorange, dimpling, ulserasi dan lain-lain.
Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah
terdapat edema (peau dorange), retraksi kulit atau puting susu, dan
eritema.6

2.

Palpasi

Posisi berbaring:
Penderita
berbaring dan di
usahakan

agar

payudara

jatuh

tersebar rata di
atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan
bantal terutama pada penderita yang payudaranya besar.Palpasi
dilakukan dengan mempergunakan falamg distal dan falang medialjari
II,III dan IV, yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial
setinggi iga ke 6 sampai daerah sentral subareolar dan papil. Atau dari
tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir didaerah papil. Terakhir diadakan
pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar
papil.
Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kwadrant,
ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, batas tumor dan
mobilitasnya terhadap kulit dan dinding dadaDilakukan palpasi pada
payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di
aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau
suatu

lymphadenopathy,

harus

dinilai

lokasinya,

konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.6

ukurannya,

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening regional Aksila


Sebaiknya dalam posisi duduk, pada pemeriksaan aksila kanan

tangan kanan penderita diletakkan ditangan kanan pemeriksa dan aksila


diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari
eksterna dibagian anterior dan di bawah tepi muskulus pektoralis aksila,
subskapularis diposterior aksila, sentral dibagian pusat aksila dan apikal
diujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi,
jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.Supra
dan infra klavikular Dipalpasi dengan cermat dan teliti
H. Pemeriksaan penunjang

Mammografi
Mammografi

merupakan

pemeriksaan

yang

paling

dapat

diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau


massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi
dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang
dapat dideteksi melalui palpasi.6
Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960
dan teknik ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan
kualitas gambarnya. Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi
sebesar 0,1 sentigray (cGy) setiap penggunaannya. Sebagai perbandingan,
Foto X-ray thoraks menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi.
Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik.

Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan


oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae
yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence.
Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik
pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih
besar.
Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma
payudara dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative
sebesar 7%. Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma
mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti
bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan
mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting
karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya
kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat daripada
pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium awal,
dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan
National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap
wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3
tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap
tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas
screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap
karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada populasi yang dilakukan
skrining dengan mammografi.7

Ultrasonografi (USG)
Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting
untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik
digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat.
Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran
dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di
bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur

yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral
dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding
yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan
akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration
biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi
payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat
diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter
1 cm.6

Magnetic Resonance Imaging (MRI)


Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan
pada mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika
pada pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka
kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.6
MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya
digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam
membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI
juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita
dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma
terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi
neoadjuvan.7

Biopsi
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan
pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada
biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan
patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan
juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin
terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat rendah,
sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi

yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang


mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis,
pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif.
Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau
inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat
large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah
dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.7
Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum
memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat
dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif,
memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi
ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open
biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi
insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan
bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya
menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory
carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional,
seluruh massa payudara diambil.5,7

Biomarker
Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis.
Biomarker sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma
mammae. Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang
terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker ini
digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif jangka
pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan
gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma.
Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma
mammae antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell
nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti
bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular
endothelial growth factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth

factors dan growth factor receptors seperti human epidermal growth


receptor (HER)-2/neu dan epidermal growth factor receptor (EGFr) dan
(5) p53.6
I. Diagnosa Banding
Diagnosa banding kanker payudara yaitu sebagai berikut:
1) Fibroadenoma mammae (FAM)
Merupakan tumor jinak payudara yang biasa ditemui pada
wanita usia muda 15-30 tahun. Secara klinis, tumor ini
berbentuk bulat lonjong, batas tegas, konsistensi pada, kenyal,
mobil, dan tidak nyeri. FAM tidak punya kemampuan
metastasis dan diterapi dengan eksisi.
2) Fibrocystic disease
Merupakan tumor jinak payudara yang paling sering terjadi
pada wanita usia 30-50 tahun. Secara klinis, tumor ini sering
multiple atau bilateral, biasanya terjadi fluktuasi ukuran yang
cepat dan bejolan, nyeri yang terjadi semakin memburuk serta
ukuran yang meningkat ketika menjelang menstruasi. Ketika
haid berhenti, keluhan juga hilang atau berkurang. Konsistensi
dapat padat, kenyalatau kistik dengan batas yang tidak tegas.
3) Cystosarcoma phylloides
Merupakan tumor jinak payudara yang menyerupai FAM yang
besar dengan ukuran dapat mencapi 20-30 cm. Secara klinis
berbentuk bulat lonjong, batas tegas, permukaan berbenjol,
tidak melekat pada dasar atau otot, kulit diatas nya tegang,
berkilat dan terjadi venektasis. Tumor ini mempunyai
kemampuan metastasis.
4) Papilloma interduktal
Merupakan papilloma yang terjadi pada ductus papillaris.
Biasanya tumor ini terlalu kecil untuk dipalpasi akan tetapi

saling menyebabkan keluarnya cairan serosanguinosa atau


darah dari putting.
5) Nekrosis lemak
Merupakan lesi yang memberikan gammbaran brupa massa
yang terasa keras dan berbentuk tidak teratur dan kadangkadang menyebabkan retraksi kulit. Sebanyak 50%pesien
mempunyai riwayat trauma.
6) Lipoma
Merupakan tumor jinak yang berasal dari jaringan lemak.
Benjolan yang terbentuk mempunyai konsistensi lunak.
7) Galactocele
Merupakan

tumor

kistik

yang

terjadi

sebagai

akibat

tersumbatnya duktus laktferus saat masa laktasi. Tumor ini


berisi air susu yang mengental, secara klinis berbentuk bulat
dan kisteus dengan batas yang tegas
8) Mastitis
Merupakan

infeksi

pada

payudara

dengan

tanda-tanda

peradangan yang berkembang menjadi abses. Biasanya terjadi


pada ibu yang menyusui.

Skrining
SADARI (periksa payudara sendiri saat menstruasi) di rumah
secara rutin dan menyarankan dilakukannya pemeriksaan rutin tahunan
untuk mendeteksi benjolan pada payudara. Jenis tes yang baru
menyertakan juga tes gen HER2 (human epidermal growth factor
receptor-2) untuk tumor. Gen ini berhubungan dengan pertumbuhan sel
kanker yang agresif. Pasien dikatakan HER2-positif jika pada tumor
ditemukan HER2 dalam jumlah besar. Kanker dengan HER2-positif
dikenal sebagai bentuk agresif dari kanker payudara dan memiliki
perkiraan perjalanan penyakit yang lebih buruk dari pada pasien dengan
HER2-negatif. Diperkirakan satu dari empat sampai lima pasien dengan
kanker payudara tahap akhir memiliki HER2-positif.

Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American


Cancer Society 4 :
Wanita berumur 40 tahun harus melakukan screening mammogram
secara terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan
setiap tahun.

Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis


payudara (termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan
kesehatan yang periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.
Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara
sendiri mulai umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke
dokter bila menemukan kelainan.
Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan
MRI dan mammogram setiap tahun.
Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram
setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai
pemeriksaan MRI atau tidak.
Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI
periodik tiap tahun.
Wanita termasuk risiko tinggi bila :
- mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2
- mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik)
yang memiliki gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum
pernah melakukan pemeriksaan genetik
- mempunyai risiko kanker 20-25% menurut penilaian faktor risiko
terutama berdasarkan riwayat keluarga
- pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-30 tahun
- mempunyai

Li-Fraumeni

syndrome,

Cowden

syndrome,

atau

Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat


pertama memiliki salah satu sindrom-sindrom ini.
Wanita dengan risiko sedang bila :
- mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor risiko
terutama berdasarkan riwayat keluarga
- mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in
situ (DCIS), lobular carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal
hyperplasia (ADH), atau atypical lobular hyperplasia (ALH)

- mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada


pemeriksaan mammogram

Tabel 1.5. Penilaian risiko kanker payudara6


Faktor risiko

Relative
Risk

Usia menarche (tahun)


>14

1.00

1213

1.10

<12

1.21

Umur (tahun)
Pasien tanpa saudara yg menderita kanker
<20

1.00

2024

1.24

2529 or nullipara

1.55

30

1.93

Pasien dengan saudara dekat tingkat satu yg menderita kanker


<20

1.00

2024

2.64

2529 or nullipara

2.76

30

2.83

Pasien dengan saudara dekat tingkat dua yg menderita kanker


<20

6.80

2024

5.78

2529 or nullipara

4.91

30

4.17

Breast biopsies (n)


Pasien berumur < 50 tahun saat konseling
0

1.00

1.70

2.88

Pasien berumur 50 tahun saat konseling

Faktor risiko

Relative
Risk

1.00

1.27

1.62

Atypical hyperplasia
No biopsies

1.00

At least 1 biopsy, no atypical hyperplasia

0.93

No atypical hyperplasia, hyperplasia status unknown for at least 1

1.00

biopsy
Atypical hyperplasia in at least 1 biopsy
I.

1.82

Penatalaksanaan
Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan
untuk stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan
bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan
terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi
paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan
metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.7
1. Terapi secara pembedahan
a) Mastektomi partial (breast conservation)
Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari
reseksi tumor primer hingga batas jaringan payudara normal,
radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening)
aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai
reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy.
Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk
wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I atau II.
Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan
radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan
garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex dibuat pada
kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat

dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh


2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga
permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu
kepada patologis.
Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB
aksilla ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui
penyebaran regional. Saat ini, sentinel node biopsy merupakan
prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan
adanya

pembesaran

KGB.

Ketika

sentinel

node

biopsy

menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan.7


b) Modified Radical Mastectomy
Modified radical mastectomy mempertahankan baik M.
pectoralis mayor and M. pectoralis minor, dengan pengangkatan
KGB aksilla level I dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey
mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi KGB axilla level III.
Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy adalah batas
anterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah
sternum pada bagian medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan
infra-mammae dan bagian superiornya m. subcalvia.
Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi
tersering dari mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30%
dari semua kasus. Pemasangan closed-system suction drainage
mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter dipertahankan
hingga cairan drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang
terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder
terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang
terjadi setelah mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini
luka untuk mengontrol pendarahan dan memasang ulang closedsystem suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah
modified radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla

ekstensif, terapi radiasi, adanya KGB patologis dan obesitas


merupakan faktor-faktor predisposisi. 6
2. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)
a) Radioterapi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma
mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan
lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko
rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb
setelah

lumpectomy.

Radiasi

juga

diberikan

pada

kasus

resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.


Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb),
dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah
tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.6

b) Kemoterapi
Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada
karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor
berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran
tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko
rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor
prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh
darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi,
overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang negatif
sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan.
Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain
siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.
Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor
hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan

cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini,


berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel
adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan
dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi. 6
c) Neoadjuvant chemotherapy
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang
diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana
dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy.
Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut
adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti
mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila
diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi
radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi
neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor
tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified
radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi. 6
3. Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik
berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron.
Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal
dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik.
Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol,
tamoxifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara.
Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan
karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih
rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif.
Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas
yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan
dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang

pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan


tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi
merekomendasikan

tamoxifen

untuk

ditambahkan

pada

terapi

neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada


reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan
karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih
sebagai terapi awal.6
4. Terapi antibodi anti-HER2/neu
Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae
yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk
tujuan prognostik pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk
membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena

dengan regimen

adriamycin menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma


mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi
Her-2/neu

mungkin

dapat

diobati

dengan

trastuzumab

yang

ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.


K. Prognosis
Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara
tahun 1983-1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan
hasil akhir program data, didapatkan bahwa angka 5-year survival untuk
stadium I adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada stadium IIIa
sekitar 52%, IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%. 6

BAB III
KESIMPULAN
1. Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah
karsinoma serviks uterus. Pencegahannya dapat dilakukan dengan pemeriksaan
rutin payudara.
2. Penegakan diagnosis Karsinoma payudara dapat dilakukan melalui prosedur
pemeriksaan klinis dan beberapa pemeriksaan penunjang, dengan Gold
standard diagnostik menggunakan pemeriksaan histopatologik

DAFTAR PUSTAKA
1. Profil Kesehatan Indonesia. Pusat Data Kesehatan. Jakarta, 1997
2. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1995. Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan. Jakarta.
3. Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara.
Medika; Januari 2000. Jakarta.
4. De jong, Syamsuhadi. Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2005.
5. Kumpulan Naskah Ilmiah Muktamar Nasional VI Perhimpunan Ahli
Bedah Onkologi Indonesia. Semarang.2003
6. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya,
Dalam: Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta
7. Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas
Publishing House PVT LTD.