CASO CLNICO CARBOHIDRATOS (01)

COMPETENCIAS:
1. Prepara, analiza y explica los diferentes desordenes del metabolismo de la glucosa teniendo en
cuenta el caso que se presenta.
2. Interprete los mecanismos de accin en el presente caso clnico y fomente la discusin en base a
las alteraciones bioqumicas dadas.
INSTRUCCIONES:
ESTUDIE EL PRESENTE CASO CLNICO EN RELACIN A TEMAS DESARROLLADOS DURANTE
LA SEMANA, FUNDAMENTANDO BIBLIOGRFICAMENTE SU REVISIN POR DISCIPLINAS,
QUE SERVIR DE BASE PARA NEL CONVERSATORIO.
Gernimo, un estudiante universitario de 24 aos de 178 cm de estatura fue visto en una consulta
ambulatoria en el Policlnico docente San Luis. Sus sntomas principales eran fatiga, prdida de peso y
aumento del apetito, sed y frecuencia de la miccin. Se encontr bien hasta 6 meses antes de la
consulta. En ese momento se cansaba con facilidad y tenda a quedarse dormido en clase,
especialmente despus de comer. l atribua todo esto al exceso de trabajo, la tensin de un proyecto
de investigacin difcil y el ritmo acelerado de vida. Durante los 2 meses previos a la visita haba
perdido aproximadamente 6,8 kg de su peso normal 72,7 kg a pesar de su buen apetito. Durante las 3-4
semanas haba tenido una sed excesiva y orinaba con frecuencia y 3-4 veces durante la noche. Con la
prdida de peso, debilidad muscular, fatiga y miccin frecuente continuados, Gernimo, se dio cuenta
de que su forma de vida no era la causa de estos problemas.
Como antecedentes familiares se sabe: Su abuelo materno haba tenido diabetes mellitus y haba
muerto de un infarto de miocardio a los 50 aos. La hermana del paciente, de 40 aos, era obesa y
haba sido diagnosticada recientemente de diabetes de inicio en el adulto.
Desde los 15 aos el paciente sufra episodios frecuentes de debilidad que siempre se produca varias
horas despus de una comida. En estos momentos tenia sensaciones de temblor y desmayo, sntomas
que el aliviaba comiendo un caramelo. Una exploracin fsica a los 18 aos revel indicios de azcar en
la orina. Su mdico le realiz una determinacin postprandial de la glucemia, que fue normal, 90 mg/dl
(5,0 mmol/l). Los anlisis de orina de seguimiento no revelaron glucosuria. Los anlisis iniciales se
atribuyeron a la contaminacin del envase de la orina y se desecharon.
La exploracin fsica del paciente tuvo en lo general dentro de los lmites normales. Los estudios de
laboratorio mostraron un recuentro sanguneo normal. El anlisis de orina mostro una densidad de
1.040 y fue positivo 4+ para la glucosa utilizando un comprimido Clinitest; el contenido de glucosa en la
orina de 24 horas fue de 0,19 moles (35 g). El valor de hemoglobina glucosilada fue del 14%. La orina
tambin se mostr una cantidad moderada de cuerpos cetnicos. Se realiz una prueba de tolerancia a
la glucosa y se analiz la muestra de sangre para otras sustancias, como se indica a continuacin.

Prueba de tolerancia la Glucosa

En ayunas
30 min
1h

PACIENTE D. M.

Normal

160 mg/dl
240 mg/dl
325 mg/dl

60 a 100 mg/dl
< 180 mg/dl
< 180 mg/dl

90 min
2h
Electrolitos
Na+
K+
CLCO2 Total
Creatinina

305 mg/dl
285 mg/dl

< 140 mg/dl

< 120 mg/dl

140 mmol/l
4,1 mmol/l
98 mmol/l
25 mmol/l
0,9 mg/dl

136 a 145 mmol/l

3,5 a 5,0 mmol/l
100 a 106 mmol/l
24 a 30 mmol/l
0,7 a 1,5 mg/dl

PREGUNTAS DE BIOQUMICA:
1. CUL ES LA BASE DE LOS SNTOMAS DEL PACIENTE? EXPLQUELO.

CANSANCIO
El cansancio crnico es otro sntoma comn de la diabetes y ocurre por dos factores:
-

Por la deshidratacin.

Por la incapacidad de las clulas para recibir glucosa: la glucosa es la principal fuente de
energa de las clulas; es el combustible de nuestro organismo. Quien promueve la
entrada de la glucosa de la sangre hacia dentro de las clulas es la insulina, que en la
diabetes tipo 1 es inexistente y en la diabetes tipo 2 no funciona bien. Por lo tanto, la
diabetes mellitus se caracteriza esencialmente por la incapacidad del organismo para
transportar glucosa hacia las clulas, reduciendo la capacidad de produccin de energa
del cuerpo.
PRDIDA DE PESO
La prdida de peso es un sntoma muy comn en la diabetes tipo 1. La insulina tambin es
la hormona responsable por el almacenamiento de grasa y por la sntesis de protenas en el
organismo. Como en la diabetes tipo 1 hay ausencia de insulina, el paciente deja de
almacenar grasa y de producir msculos. Adems, como no hay glucosa para generar
energa, las clulas acaban por generarla a partir de la descomposicin de protenas y de las
reservas de grasa del cuerpo. Por lo tanto, el cuerpo sin insulina no genera msculos ni
grasa y todava necesita consumir las reservas existentes.

HAMBRE EXCESIVA
Como las clulas no consiguen glucosa para generar energa, el cuerpo interpreta este
hecho como si el paciente estuviese en ayunas. El organismo necesita de energa y la nica
forma que tiene para obtenerla es a travs de la alimentacin. Una de las caractersticas del
adelgazamiento debido a la diabetes es que ste ocurre pese a que el paciente se alimenta
con frecuencia. El problema es que la glucosa ingerida no es aprovechada y acaba siendo
perdida en la orina.
En la diabetes tipo 1 inicialmente hay un aumento del hambre, pero en fases ms
avanzadas el paciente se torna anorxico, lo que contribuye an ms a la prdida de peso.
SED EXCESIVA
Si el paciente diabtico orina en exceso, perder ms agua de lo previsto, quedando
deshidratado. La sed es el principal mecanismo de defensa del organismo contra la
deshidratacin.
El exceso de glucosa aumenta la cantidad de agua perdida en la orina, con lo cual el
paciente orina con mucha frecuencia. La prdida de agua causa deshidratacin, que a su vez
desencadena una sed excesiva. El paciente bebe mucha agua pero, como la glucosa
contina muy alta en la sangre, se mantiene orinando constantemente.
EXCESO DE ORINA
El exceso de orina (poliuria), es una de las primeras seales y sntomas de la diabetes.
Cuando hay una elevada concentracin de glucosa en la sangre, generalmente arriba de
180mg/dl, el cuerpo necesita encontrar medios para eliminar este exceso; el camino ms
fcil es por medio de los riones, a travs de la orina. Como no podemos orinar azcar
puro, el rin necesita diluirla con agua para poder eliminarla. Por lo tanto, cuanto mayor
sea la glicemia (concentracin de glucosa en la sangre), el paciente eliminar ms orina.
2. QUE DIAGNOSTICO LE DARA A ESTE CASO?

Diabetes mellitus no cetsica

3. QU ES LA HEMOGLOBINA GLUCOSILADA? QU REFLEJAN LOS NIVELES ELEVADOS EN ESTE

PACIENTE?

La hemoglobina glicosilada (o glucosilada) es una heteroprotena de la sangre que resulta

de la unin de la hemoglobina (Hb) con glcidos unidos a cadenas carbonadas con
funciones cidas en el carbono 3 y el 4.
La prueba de hemoglobina glicosilada es un anlisis de sangre que sirve para indicarle a un
diabtico si su enfermedad se encuentra controlada o no.
A medida que la glucosa en la sangre se eleva, la glucosa se une a la hemoglobina (una
sustancia que est presente en el interior de los glbulos rojos que transportan el oxgeno
hacia las clulas). Cuando ocurre esto, los mdicos dicen que la hemoglobina se ha
glucosilado. La glucosa permanece unida a la hemoglobina hasta que el glbulo rojo muere,
o durante 2 a 3 meses. Este anlisis de sangre mide la cantidad de hemoglobina glicosilada
que hay en la sangre.
El valor de la hemoglobina glicosilada en el paciente fue de 14%, por lo tanto al tener
un porcentaje mayor de 6.5% quiere decir que el paciente presenta diabetes mal
controlada.
4. PODRAN SER LOS SNTOMAS Y LOS VALORES DE LABORATORIO EL RESULTADO DE NIVELES
INSUFICIENTES DE INSULINA? EXPLQUELO.

S, porque se aprecia valores muy altos de glucosa esto es provocado a su vez porque el
pncreas que es un rgano secretor de insulina no est produciendo adecuadamente esta
hormona que permite que la glucosa sea absorbida por los tejidos para producir energa,
tambin se aprecia un valor alto de creatinina debido al aumento del catabolismo proteico
dado por el estrs que se asocia al aumento de hormonas contrarreguladoras como el
cortisol y hormona de crecimiento. A su vez estas hormonas facilitan la liberacin de
glucosa heptica. La resistencia a insulina se dara por defectos en el receptor de la
insulina (IRS-1) y transportadores de glucosa en el tejido adiposo y musculo (GLUT-4).
5. PODRAN DEDUCIRSE DE LOS VALORES DE LOS ELECTROLITOS QUE EL PACIENTE ESTABA
ACIDTICO, DESHIDRATADO O SUFRA OTRO TIPO DE DESEQUILIBRIO?

El paciente no estaba ACIDTICO, ya que durante la diuresis osmtica se pierde Na+ srico
como consecuencia de la actividad osmtica de la glucosa, adems el potasio no est
aumentado, esto indica de que hay adecuado transporte de sodio a nivel celular BOMBA
NA/K. Tambin se aprecia El Co2 normal esto indica que no hay mecanismo
compensatorio si hubiera acidosis en sangre.
No est deshidratado ya que el electrolito principal de retencin de gua el sodio no est
disminuido.

6. QU PAPEL DESEMPEA LA VA DE LOS POLIOLES EN LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE

LOS HIDRATOS DE CARBONO?

La enzima aldosa reductasa tiene la funcin de reducir, a nivel celular, los aldehdos txicos
a alcoholes inactivos; pero cuando la concentracin celular de glucosa es muy elevada, la
aldosa reductasa reduce la glucosa a sorbitol que luego es oxidado a fructosa.
En este proceso la enzima consume NADPH, aumenta el stress oxidativo intracelular,
mientras que la fructosa aumenta la osmolaridad intracelular.

7. QU NIVELES DE GLUCGENO TISULAR CABRA ESPERAR EN ESTE PACIENTE A SU INGRESO EN EL

HOSPITAL? EXPLQUELO.

CASO CLNICO: ENFERMEDAD DE VON GIERKE. (02)

La paciente era una nia de 12 aos que presentaba una distensin abdominal muy importante. Tena
antecedentes de episodios frecuentes de debilidad, sudoracin y palidez que desaparecan comiendo.
Su desarrollo haba sido algo lento; se sent al ao de edad y camin sin ayuda a los dos aos y su
rendimiento escolar era pobre.
La exploracin fsica revel presin arterial de 110/58 mm Hg (14, 7/7,7 kPa), temperatura de 38C,
peso de 22,4 kg (bajo) y talla de 128 cm (baja). La paciente presentaba una auscultacin pulmonar y
cardiaca normal. Se observ una dilatacin venosa leve en el abdomen distendido. El hgado estaba
aumentado de tamao, con una consistencia firme y lisa y llegaba hasta la pelvis. No se palpaba el bazo
ni los riones. El resto de la exploracin fsica estuvo dentro de los lmites normales, salvo por el
escaso desarrollo muscular.
Los hallazgos de laboratorio para una muestra sangunea obtenida en ayudas eran los siguientes:

Glucosa (mmol/l)
Lactato (mmol/l)
Piruvato (mmol/l)
cidos Grasos Libres (mmol/l)
Triglicridos (g/l)
Cuerpos Cetnicos Totales (mg/l)
pH
CO2 Total (mmol/l)

Paciente
2,8
6,6
0,43
1,6
3,15
400
7,25
12

Valores Normales
3,9 5,6
0,56 2,0
0,05 0,10
0,3 0,8
1,5
30
7,35 7,44
24-30

Se obtuvo una muestra para Biopsia heptica por laparotoma. El hgado era de gran tamao, de color
amarillento, consistencia firme, pero no cirrtico. Histolgicamente, las clulas hepticas eran
prominentes y estaba dilatada. Las reas portales estaban comprimidas y retradas. No exista reaccin
inflamatoria. La tincin para los hidratos de carbono revelo la presencia de grandes cantidades de
material positivo en las clulas parenquimatosas que se eliminaba mediante la digestin con la amilasa
salivar. El contenido de glucgeno era de 11g/100 g de hgado (normal, inferior a 5 g). La estructura del
glucgeno heptico era normal.
Los resultados de las determinaciones enzimticas realizadas en la biopsia de tejido heptico son los
siguientes.

Enzima
Glucosa-6-fosfatasa
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Fosfoglucomutasa
Fosforilasa
Fructosa 1,6-bifosfatasa

Paciente (Unidades por

gramos de N heptico)
22
0,07
27
24
8,4

Intervalo normal (Unidades

por gramo de N heptico)
214 +- 45
0,05 0,13
25 +- 4
22 +- 3
10 +- 6

PREGUNTAS DE BIOQUMICA
1. CUL ES LA ESTRUCTURA NORMAL DEL GLUCGENO HEPTICO?
El glucgeno es un polmero de elevado peso molecular, un homopolimero de glucosa
con estructura ramificada. El principal enlace glucosidico es el -D-1,4. Los puntos de la
ramificacin son enlaces -D-1,6-glucosidicos.
2. QU CAMBIOS EN ESTA ESTRUCTURA ACOMPAARAN A UNA DEFICIENCIA DE LA
ENZIMA RAMIFICANTE?
La enzima ramificada coge una parte de la cadena -D-1,4 en crecimiento y la mueve entera
para formar el enlace ramificado de -D-1,6. Desplaza cada vez segmentos de unos 6
residuos y se aaden de una en una unidad simple de glucosa mediante enlaces -D-1,4al
extremo de esta cadena ramificada. Si la enzima ramificada fuera deficiente, no podra
formase la estructura ramificada del glucgeno. Por tanto no tendra una estructura tan
compacta. Adems no se sintetizara rpidamente, ya que la sntesis se produce
normalmente al final de cada ramificacin. Sin la enzima ramificadora, solo existira una
cadena continua. Tampoco sera fcil eliminar unidades de glucosa del glucgeno, ya que la
eliminacin suele producirse simultneamente en los numerosos extremos de las
ramificaciones. El problema con la paciente es en la deficiencia de la glucosa 6-fosfatasa,
presente fundamentalmente en hgado y que convierte la glucosa 6-fosfato en glucosa
libre.
3. EN QU OTROS TEJIDOS CABRA ESPERAR QUE SE ACUMULARAN CANTIDADES
EXCESIVAS DE GLUCGENO?
Debido a la deficiencia enzimtica el hgado es el rgano principalmente en donde se
acumula el glucgeno solo unos pocas tejidos ms contienen glucosa 6-fosfatasa: el rin, y
el intestino; en la exploracin fsica se observa que la paciente tena poca musculatura, no
obstante, hay que sealar que el musculo no suele contener glucosa6-fosfatsa y por tanto
esta manifestacin debe basarse en otra alteracin y no en la deficiencia de la enzima.
4. EXPLIQUE LAS RAZONES DE LOS EPISODIOS HIPOGLUCMICOS EN AYUNAS.
En los individuos normales, la hipoglucemia en ayunas se previene liberando glucosa del
hgado; esto se hace de 2 formas: en primero se asciende el glucgeno almacenado y la
glucosa6-fosfato (producto final) se convierte en glucosa por la accin de la glucosa6fosfatasa. En segundo lugar se puede sintetizar glucosa 6-fosfato por gluconeognesis a
partir de los atamos de carbono de los aminocidos, que posteriormente se convierten en
glucosa por medio de la glucosa6-fasfatasa. Debido a la deficiencia de esta enzima, el
hgado no puede convertir en glucosa la glucosa6-fosfato producida, con lo que no puede
liberar glucosa a la sangre y sobreviene la hipoglucemia.

5. A QUE PODRA ADSCRIBIRSE: A) LA ELEVACIN DE LOS CIDOS GRASOS LIBRES, B) LA

CETONEMIA Y C) LA ACIDOSIS METABLICA?
La hipoglucemia desencadena una respuesta hormonal y las hormonas estimulan a los
adipocitos que liberen cidos grasos libre. Se consigue as un combustible metablico
alternativo para reponer la glucosa circulante. Adems los bajos niveles de glucosada
circulante permiten tambin que los adipocitos liberen cantidades crecientes de cidos
grasos libres circulantes y los convierte en cuerpos cetonicos. Esta respuesta es de tipo
protector, ya que los cuerpos cetonicos pueden ser utilizados por el cerebro como sustrato
alternativo en lugar de glucosa. La acidosis metablica se debe a un exceso de liberacin de
cuerpos cetonicos por parte del hgado.
6. QU RESULTADOS PODRA PREDECIRSE DE LA ALIMENTACIN PARENTERAL CONTINUA?
EXPLQUELO.
La alimentacin intravenosa continua con una solucin glucosada debera tener efectos
beneficiosos, ya que previene los episodios hipoglucmicos. Al aportar continuamente
glucosa a la circulacin, el hgado no tendra que liberar glucosa a la sangre, con lo que se
paliaran algunos problemas de la paciente y no apareceran los problemas hipoglucemicos,
como la debilidad y la sudoracin. La presencia de glucosa suficiente en la sangre detendra
igualmente la liberacin excesiva de cidos grasos, con lo que cesara la cetonemia. Una vez
controlada la cetosis, se corregira la acidosis metablica. Por otra parte, la infusin
continua de glucosa dara lugar a un alisamiento de glucgeno en los tejidos produciendo
un dao tisular mayor. Adems, la acidosis metablica de esta paciente se debe ala los
niveles excesivos de lactato a causa de la glucolisis. En breve la administracin de glucosa
ayudara a resolver algunos problemas pero acentuara y otros problemas asociados a la
enfermedad.
7. CUL ES LA NATURALEZA DE LA ACIDOSIS?
Es una acidosis metablica que no est bien compensada debida a 2 problemas, a) la
produccin excesiva de cuerpos cetonicos causada por los altos niveles de cidos grasos
libres circulantes y la baja concentracin de glucosa en la sangre; b) una cantidad excesiva
de glucosa se est convirtiendo en lactato. Toda la glucosas que se forma en hgado y llega a
glucosa 6-fosfato no puede ser liberada por el hgado como glucosa a causa de4 la
deficiencia de a glucosa 6-fosfatasa. Amabas son cidos fuertes y son taponados por
bicarbonato, por ello disminuye la concentracin de bicarbonato en sangre y da la acidosis
metablica; en un intento de compensar disminuye el pCO2 y pues la tentativa aun no es
suficiente.