Anda di halaman 1dari 12

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PSIK FKIK UMY

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA


A. Identitas Pasien
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis kelamin
:
4. Alamat
:
5. Agama
:
6. Pendidikan
:
7. Pekerjaan
:
8. Tgl. dirawat
:
9. Tgl. Pengkajian
:
10. Ruang rawat
:
11. No. CM
:
12. Dx. Medis
:
13. Penanggung jawab
:
B. Alasan masuk:

C. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Trauma
Trauma
Usia
Pelaku
Korban
Saksi
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam
keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan:.

Masalah Keperawatan :

4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?


Ada
:
Hub. Keluarga
:
Gejala
:
Riwayat pengobatan
:
Tidak ada
Masalah Keperawatan:

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PSIK FKIK UMY

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PSIK FKIK UMY

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?

Masalah Keperawatan:

D. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital :
TDmm/Hg,
N..x/mnt,
S...c,
P.x/mnt.
b. Ukur : BBkg, TBcm
c. Keluhan fisik:

.
d. Masalah Keperawatan:

E. Psikososial
1. Genogram

Jelaskan:

Masalah keperawatan :

2. Konsep diri
a) Citra /gambaran tubuh
b) Identitas diri
c) Peran
d) Ideal diri
e) Harga diri
Masalah keperawatan :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PSIK FKIK UMY

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PSIK FKIK UMY

3. Hubungan sosial
a) Orang yang berarti
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
c) Hambatan dala berhubungan dengan orang orang lain
Masalah keperawatan :

4. Spiritual
a) Nilai dan keyakinan
b) Kegiatan ibadah..
Masalah Keperawatan:

F. Status Mental
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:

Masalah keperawatan :

2. Pembicaraan
Cepat
Apatis
Keras
Lambat
Gagap
Membisu
Inkoheren
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan:

Masalah keperawatan :

3. Aktifitas motorik
Lesu
Tic
Tegang
Grimace
Gelisah
Tremor
Agitasi
Kompulsive
Jelaskan:

Masalah keperawatan :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PSIK FKIK UMY

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PSIK FKIK UMY

4. Alam perasaan
Sedih
Takut
Putus asa
Khawatir
Euphoria
Jelaskan:

Masalah keperawatan :

5. Afek
Datar
Labil
Tumpul
Tidak sesuai
Jelaskan:

Masalah keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara


Bermusuhan
Kontak mata kurang
Tidak kooperatif
Defensif
Mudah tersinggung
Curiga
Jelaskan:

Masalah keperawatan :

7. Persepsi Halusinasi:
Pendengaran
Pengecapan
Penglihatan
Penghidu
Peraban
Jelaskan:

Masalah keperawatan :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PSIK FKIK UMY

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PSIK FKIK UMY

8. Isi pikir
Obsesi
Depersonalisasi
Phobia
Ide terkait
Hipokondria
Pikiran magis
Waham :
Agama
Curiga
Siar pikir
Somatik
Nihilistik
Kontrol pikir
Kebesaran
Sisip pikir
Jelaskan:

Masalah keperawatan :

9. Arus pikir
Sirkumtansial
Flight of idea
Tangensial
Blocking
Kehilangan asosiasi
Pengulangan pembicaraan
Jelaskan:

Masalah keperawatan :

10. Tingkat kesadaran


Bingung
Disorientasi waktu
Sedasi
Disorientasi orang
Stupor
Disorientasi tempat
Jelaskan:

Masalah keperawatan :

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan:

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PSIK FKIK UMY

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PSIK FKIK UMY

Masalah keperawatan :

12. Tingkat kosentrasi dan berhitung


Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:

Masalah keperawatan :

13. Kemampuan penilaian


Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan:

Masalah keperawatan :

14. Daya tilik diri


Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan:

Masalah keperawatan :

G. Kebutuhan perencanaan pulang


Bantuan minimal Bantuan total

1. Makan

2. BAB/BAK

3. Mandi

4. Berpakaian/berhias

5. Penggunaan obat
6. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama :s/d ..
Tidur malam lama :..s/d .
Kegiatan sebelum/ sesudah tidur
Ya
Tidak

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan

Perawatan pendukung

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PSIK FKIK UMY

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PSIK FKIK UMY

8. Kegiatan di dalam rumah


Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan:

Masalah keperawatan :

H. Mekanisme Koping
Adaptif:
Membicarakan masalah dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Menggunakan tehnik relaksasi
Aktivitas konstruktif
Distraksi
Lain-lain..

Maladaptif:
Reaksi lamban/berlebihan
Mengkonsumsi alkohol
Bekerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
Lain-lain

Jelaskan:

Masalah keperawatan :

I. Masalah Psikososial dan Lingkungan


Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik..
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik..
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah dengan ekonomi, spesifik
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik.
J. Pengetahuan Kurang tentang
Gangguan jiwa
Factor predisposisi
Koping
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Terapi
Lain-lain..
Jelaskan:

Masalah keperawatan :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PSIK FKIK UMY

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PSIK FKIK UMY

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PSIK FKIK UMY

ANALISA DATA
No.

DATA FOKUS

DIAGNOSA KEPERAWATAN

K. ASPEK MEDIK
a) Diagnosa Medik
..
b) Terapi Medik

L. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


No.

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Paraf

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN


Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Paraf

Anda mungkin juga menyukai