Gemelli

1.

Definisi
Gemelli atau kehamilan kembar adalah kehamilam dengan janin lebih dari

satu. Insidensi persalinan kembar telah meningkat dalam satu dekade terakhir. Di
USA, telah terjadi kenaikan sebesar 3 % dari seluruh kelahiran hidup (Martin et a,
2002). Kenaikan ini memerlukan perhatian khusus dalam manajemen kehamilan
kembar baik dalam hal antepartum, intrapartum maupun post partum.
2.

Etiologi
Janin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua buah ovum yang

terpisah (ovum-ganda, kembar dizigot atau kembar fraternal). Sekitar sepertiga di

antara kehamilan kembar berasal dari ovum tunggal yang dibuahi, dan selanjutnya
membagi diri menjadi dua buah struktur yang serupa, masing masing dengan
kemampuan untuk berkembang menjadi ovum tunggal tersendiri (kehamilan
monozigot ataukembar identik). Salah satu atau kedua proses dapat terlibat dalam
pembentukan fetus dengan jumlah yang lebih besar. Sebagai contoh, kembar empat
atau kuadruplet dapat timbul dari satu, dua, tiga, atau empat buah ovum.
3.

Proses Terjadinya Kembar Monozigot

Hipotesis yang berlaku untuk menjelaskan proses pembentukan janin-kembar

dengan ovum-tunggal atau monozigot tidak begitu banyak. Kembar monozigot timbul
dari pembelahan ovum yang sudah dibuahi pada berbagai tahap perkembangan awal
sebagai berikut :
Jika pembelahan terjadi sebelum inner cell mass dibentuk dan lapisan luar
blastokist belum berubah menjadi korion yaitu, dalam 72 jam pertama sesudah
fertilisasi- maka dua embrio, dua amnion dan dua korion akan terbentuk. Keadaan
ini kan menghasilkan kehamilan kembar monozigot, diamnion, dikorion. Pada

keadaan ini bisa terdapat dua plasenta yang berda atau satu plasenta yang
menyatu.
Jika pembelahan terjadi anatara hari keempat dan kedelapan yaitu setelah inner
cell mass dibentuk dan sel- sel yang akan menjadi korion sudah mengalami
diferensiasi namun sel sel yang akan menjadi amnion belum, maka akan
terbentuk dua buah emrio, masing-masing dalam kantong ketuban yang terpisah.
Kedua kantong ketuban akhirnya akan diselubungi oleh satu korion bersama,
sehingga terjadi kehamilan kembar monozigot diamnion, monokorion.
Jika amnion sudah terbentuk, yang terjadi sekitar hari ke-8 sesudah fertilisasi,
pembelahan akan menghasilkan dua embrio di dalam satu kantong ketuban
bersama atau mengakibatkan kehamilan kembar monozigot, monokorion.
Jika pembelahan terjadi setelah diskus embrionik terbentuk, akan terbentuk bayi
kembar siam
4.

Faktor Predisposisi

1. Ras
Frekuensi kelahiran janin multipel memperlihatkan variasi yang nyata di antara
berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) menemukan kehamilan bayi
kembar pada satu dari setiap 100 kehamilan diantara wanita kulit putih dan satu
dari 79 kehamilan wanita kulit hitam. Kehamilan diantara orang timur atau
oriental tidak begitu sering terjadi.
2. Hereditas
Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting
daripada genotip ayah.
3. Usia maternal dan paritas
Kehamilan multipel meningkat seiring dengan meningkatnya paritas.
4. Nutrisi

Ibu dengan postur tubuh besr dan tinggi, lebih besar kemungkinan untuk
mendapatkan kehamilan kembar daripada ibu dengan postur pendek dan kecil.
5. Gonadotropin endogen
Angka kehamilan kembar dizigot yang lebih tingggi pernah dikemukakan untuk
wanita yanng hamil dalam waktu 1 bulan sesudah menghentikan pemakaian
kontrasepsi oral, naum ini tidak berlaku untuk

bulan bulan berikutnya

(Rothman, 1977). Salah satu kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang

nampak nyata adalah pelepasan gonadotropin hipofise dalam jumlah yang lebih
besar daripada lazimnya selama siklus spontan yang pertama setelah penghentian
kontrasepsi.
6. Preparat kesuburan
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (follicle stimulating
hormone plus chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara
nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu.
5.

Diagnosis

Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

Riwayat kehamilan dalam keluarga, dengan sendirinya hanya memberikan
suatu bukti yang lemah, namun informasi mengenai terapi klomifen atau
gonadotropin yang baru saja diberikan, akan menjadi petunjuk yang kuat.
Dari pemeriksaaan fisik didapatkan :
Perut lebih besar daripada yang sesuai dengan tuanya kehamilan.
Meraba tiga bagian besar atau lebih (yang dimaksud dengan bagian besar ialah
kepala dan bokong sedangkan yang dimaksud dengan bagian kecil ialah kaki dan
tangan).
Meraba dua bagian besar berdampingan.
Meraba banyak bagian bagian kecil.

 Mendengar bunyi jantung anak pada dua tempat dengan sama jelasnya dan
dengan perbedaan frekuensi 10 denyut atau lebih dalam 1 menit.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan diantaranya; USG, radiografi
dan pemeriksaan biokimia. Melalui pemeriksaan USG yang cermat, kantong
kehamilan yang terpisah dapat ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar.
Pemeriksaan radiografi, pada rontgen foto didapatkan dua kerangka janin.
Pemeriksaan biokimiawi, jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin rata
rata lebih tinggi daripada jumlah yang ditemukan dalam kehamilan tunggal. Kadar fetoprotein dalam plasma maternal umumnya lebih tinggi pada kehamilan dengan
janin kembar daripada kehamilan dengan janin tunggal.
6.

Diagnosis Banding
Pada kehamilan multifetus, selama trisemester kedua terdapat perbedaan

antara usia kehamilan yang ditentukan dari data data menstruasi dengan data yang
diperoleh dari hasil pemeriksaan ukuran uterus. Uterus yang berisi dua janin atau
lebih jelas akan menjadi lebih besar daripada uterus yang berisi janin tunggal. Pada
kasus dengan uterus yang tampak besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilannya,
harus dipikirkan kemungkinan hal berikut :
1. Multifetus atau janin lebih dari satu.
2. Peninggian uterus akibat distensi vesika urinaria.
3. Riwayat haid yang kurang cermat.
4. Hidramnion.
5. Mola hidatidosa.
6. Mioma uteri atau adenomiosis uteri.
7. Massa adneksa yang melekat erat.
8. Makrosomia janin yang terjadi kemudian dalam kehamilan.

7.

Manajemen
Untuk menurukan mortalitas dan morbiditas perinatal secara bermakna dalam

kehamilan nyang dipersulit oleh janin kembar, tindakan yang perlu diambil adalah :
1. Persalinan bayi prematur harus dicegah
2. Kegagalan salah satu atau kedua janin untuk bertahan hidup harus diketahui.
3. Trauma janin selama persalilnan harus dikurangi
4. Perawatan neonatal yang memadai harus tersedia sejak bayi lahir.
Tahap utama yang harus dilakukan untuk memenuhi tujuan ini adalah mengetahui
secara dini kehamilan yang dipersulit dengan multifetus.
Diet
Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin dan asma lemak essensial
mengalami peningkatan pada wanita dengan hamil multifetus. Konsumsi energi harus
ditingkatkan sebesar 300 kalori per hari. Suplementasi zat merupakan terapi yang
penting; direkomendasikan pemberian 60 hingga 100 mg zat besi per hari. Asam folat
dengan takaran 1 mg per hari terbukti bermanfaat.
Hipertensi Maternal
Hipertensi yang ditimbulkan dan diperberat oleh kehamilan, jauh lebih besar
kemungkinannya terjadi pada kehamilan dengan multifetus. Hipertensi bukan
saja terjadi lebih sering, tetapi cenderung lebih dini dan lebih berat. Pada
kehamilan janin tunggal, hipertensi karena kehamilan terjadi lebih jarang di
antara wanita multipara daripada nulipara. Namun demikian, keadaan tersebut
tidak terjadi pada kehamilan multifetus.
Surveilans Antepartum terhadap Pertumbuhan Janin
Pertumbuhan janin berlangsung lebih lambat pada kehamilan multifetus
daripada kehamilan janin tunggal. Aspek penting penilaian pertumbuhan janin dengan
USG adalah untuk menilai ketidaksesuian pertumbuhan antar janin dalam kehamilan
kembar. Sebagian peneliti menyatakan bahwa ketidaksesuaian dapat dikenali lewat
disparitas antara diameter biparietal pada pasangan janin kembar, bukti terakhir
ternyata pengukuran lingkar perut dianggap lebih sensitif. Dengan menggunakan

perbedaan lingkaran perut 20 mm atau lebih untuk meramalakan ketidaksesuaian

pertumbuhan sebesar 20 %, Storlazzi dkk. (1987) melaporkan sensitivitas sebesar 80
%, spesifitas sebesar 85 %
Velosimetri Doppler
Perbedaan resistensi vaskuler yang dinilai dengan pengukuran kecepatan
aliran darah menggunakan alat ultrasonografi Doppler gelombang-kontinyu, telah
dipakai untuk menilai keadaan pada janin kembar
Pencegahan Persalinan Prematur
Beberapa langkah telah dgunakan untuk memperpanjang lama gestasi pada
kehamilan kembar. Teknikini mencakup tirah baring yang intensif, khususnya dengan
perawatan di rumah sakit, terapi profilaksis dengan obat obat mimetik, cervical
cerclage, pemberian progestin.
Tirah Baring
Beberapa penulis menyebutkan bahwa tirah baring merupakan tindakan yang
menguntungkan bagi janin kembar, mungkin hal ini terjadi melalui peningkatan
perfusi darah serta penurunan gaya kekuatan fisik yang dapat merugikan serviks
untuk mempercepat penipisan dan dilatasi. Sayangnya, keuntungan dari tirah baring
sulit untuk dievaluasi.
-mimetik
Seperti pada kehamilan tunggal, tidak ada bukti yang valid bahwa terapi
tokolitik meningkatkan outcome neonatus pada kehamilan multipel.
Cerclage
Tidak terdapat penurunan yang berarti pada persalinan prematur maupun
kematian perinatal yang terlihat dari tindakan profilaksis cervical cerclage.
Pemberian Progestin
Penyuntikan secara seri 17-hidroksiprogesteron kaproat (Delalutin) untuk
mencegah persalinan prematur, telah dianjurkan oleh sebagian dokter. Namun
demikian, Hartikainnen-Sorri dkk. (1980) tidak menemukan manfaat pemberian
preparat ini sepanjang trisemester ketiga kehamilan pada kehamilan kembar.

Maturasi Pulmoner
Maturasi pulmonal secara sinkron dapat diukur dari rasio LecithinSphingomyelin.
Persalinan janin Lebih dari Satu
Banyak komplikasi pada persalinan, mencakup persalinan prematur, disfungsi
uteri, presentasi abnormal, prolapsus funikuli, pelepasan plasenta dini, perdarahan
post partum segera, ditemukan jauh lebih sering pada kehamilan multifetus.
Presentasi dan Posisi
Pada multifetus, semua kemungkinan presentasi janin dapat ditemukan.
Presentasi yang paling sering ditemukan diantaranya adalah ; kepala-kepala, kepalasungsang, kepala-lintang. Presentasi ini, khususnya kepala-kepala, bisa menjadi tidak
stabil pada persalinan. Apalagi kalau janinnya kecil, air ketuban yang berlebih,
ataupun pada ibu multiparitas.
Induksi atau Stimulasi Persalinan
Walaupun proses persalinan dapat lebih cepat pada kehamilan kembar,
namun induksi oksitosin dapat digunakan pada kondisi kondisi tertentu
dengan melihat keadaan ibu dan janin.
Persalinan pervaginam
Secar khas, bayi kembar yang lebih besar, menjadi kekuatan pendorong utama
yang menghasilkan dilatasi serviks dan jaringan lunak lainnya dari saluran lahir.
Kadang kala pada preentasi kepala terdapat permasalahan yang tidak lazim dengan
persalinan pertama. Setelah episiotomi yang tepat dilakukan, persalinan spontan atau
persalinan yang dibantu forsep, biasanya terbukti cukup memuaskan.
Seperti pada kehamilan tunggal, pada presentasi bokong bayi pertama, akan
mengalamibeberapa kesulitan.
1. Janin secara abnormal berukuran besar dan aftercominghead melampaui
kemampuan jalan lahir.

2. Janin terlalu kecil, sehingga ekstremitas dan batang tubuh dilahirkan lewat kanalis
serviks yang penipisan dan silatasi serviknya kurang memadai
3. Prolaps tali pusat
Fenomena janin kembar yang saling mengunci merupakan keadaan yang jarang
ditemukan. Agar penguncian dapat terjadi, janin pertama harus dalam presentasi
bokong dan janin kedua presentasi verteks. Pada penurunan bokong lewat jalan lahir,
dagu janin pertama akan terkait dan mengunci pada leher serta dagu janin kedua
dengan presentasi sefalik. Bila penguncian ini tidak bisa dilepaskan, maka harus
dilaksanakan seksio secaria sebelum badan bayi dilahirkan atau dekapitasi.
Persalinan Bayi Kembar Kedua
Setelah bayi kembar yang pertama sudah dilahirkan, bagian presentasi bayi
kedua,bagian presentasi bayi kedua, ukuran dan hubungannya dengan jalan lahir
harus cepat ditentukan dengan kombinasi pemeriksaan

abdominal, vaginal,

kadangakala intrauteri yang dilakukan secara hati hati. Jika verteks atau bokong
mace di dalam jalan lahir, kita dapat memberikan tekanan pada fundus uteri dan
memcahkan selaput ketuban. Segera sesudah itu, pemeriksaan dilakukan ulang untuk
menilai adanya prolapsus funikuli atau abnormalitas lainnya.
Perdarahan dari dalam uterus menunjukkan terjadinya pelepasan plasenta
yang dapat membahayakan jiwa ibu maupun janin. Jika kontraksi rahim tidak timbul
kembali dalam waktu 10 menit, infus larutan oksitosisn yang diencerkan dapat
dilakukan untuk menstimulasi aktivitas miometrium yng tepat, sehingga terjadi
persalinan spontan atau dibantu dengan forsep.
Jika oksiputa atau bokong bayi segera masuk ke dalam pintu atas atas
panggukl tertapin belum terfiksasi di dalam jalan lahir, bagian presentasi seringkali
dibantu kedalam rongga panggul dengan satu tangan pada vaginal sedangkan tangan
yang lain berada pada fundus uteri.
Versi Podalik Interna
Selaput ketuban dipecahkan, kedua tungkai ditentukan kemudian dipegang
secara akurat, tungkai bayi ditarik secara hati hati ke dalam jalan lahir. Dengan

tangan lain pada abdomen, verteks bayi secara bersamaan diangkat dengan hati hati
ke arah sternum ibu. Epiosiotomi dilakukan untuk memperluas ruangan yang
diperlukan bagi manipulasi intravaginal dan intra uterin. Kedua tungkai secar
perlahan lahan ditarik lewat jalan lahir hingga bokong terlihat di sebelah anterior
tepat di bawah simfisis maternal. Sehelai handuk basah dan hangat diletakkan pada
bokong bayi dn traksi dilanjutkan kembali secara hati hati sampai sepertiga bawah
kedua skapula terlihat. Selanjutnya, badan bayi diputar secara perlahan dengan traksi
yang hati hati sampai lengan dan bahu masuk ke dalam vagina. Kepala yang
menyusul kemudiankini dapat dilahirkan dengan tekanan eksternal suprapubik yang
dilakukan untuk memfleksikan kepala bayi bersamaan dengan traksi bagian badannya
secara hati hati, atau dengan menggunakan forsep.
Seksio Sesaria
Indikasi seksio sesaria pada persalinan kembar :
1. Presentasi yang bukan kepala pada salah satu atau kedua bayi.
2. Disfungsi uterus hipotonik.
3. Hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan.
4. Gawat janin.
5. Prolaps funikuli
6. Tiga janin atau lebih
Post Partum
Bentuk bentuk komplikasi masa setelah kelahiran bayi yang jumlahnya
lebih dari satu, tidak berbeda dengan kelahiran bayi tunggal; kendati demikian,
frekuensi dan intensitas komplikasi ini sering meningkat. Ibu dapat dipersulit dengan
keletihan jasmani yang cukup berat kadangkala depresi emosional akibat peningkatan
bebab kerja fisisk serta tnggung jawab lainnya yang berkaitan dengan perawatan dua
bayi atau lebih.

8.

Prognosis
Rata rata berat badan anak kembar kurang dari berat badan anak tunggal

karena lebih sering terjadi persalinan kurang bulan. Terjadinya persalinan ini
meninggikan angka kematian di antara bayi bayi yang kembar. Walaupun demikian,
prognosis anak kembar yang lahir kurang bulan lebih baik dibandingkan dengan anak
tunggal yang sama beratnya.
Cacat bawaan juga dikatakan lebih sering ditemukan di antara anak kembar.
Juga prognosis ibu sedikit kurang baik, mengingat penyulit penyulit yang mungkin
timbul pada kehamilan kembar, terutama gestosis dan perdarahan.

10

Daftar Pustaka
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Gant NF, Gilstrap L.C, Houth J.C, Wenstrom
K.D. Multifetal gestation in William Obstetrics. 22nd ed.London: McGrawHill,2005: 911-945.
2. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. 2001. High Risk Pregnancy :
Management Options. 2nd ed. London : WB Sounders Company. 146
3. Malone, Fergal D and Mary E. DAlton. Multiple Gestation in Maternal Fetal
Medicine. 5th Ed. London : Saunders. 513 - 533.
4. Sastrawinata, Sulaiman, et al. 2005. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri
Patologi. Jakarta : EGC: 52 - 58.

11