RSUD ARJAWINANGUN CIREBON Nama pasien : Umur/Jenis kelamin : Tanggal/Jam :
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN No. Rekam Mec : Kelas/Kamar : PEMBERIAN INFORMASI JENIS TINDAKAN : EKSISI KISTA
Nama DPJP : Pemberi informasi : Pemenerima Informasi : Diberi pada waktu Tanggal: Jam: NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA() 1 Dignosis (WD dan DD) Kista ganglion 2 Dasar Diagnosis Anamnesis, Pemeriksaan fisik, USG 3 Tindakan Kedokteran Eksisi kista 4 Indikasi tindakan Nyeri di area kista, mengganggu fungsi anatomi, estetika 5 Tata Cara Insisi disekitar area kista 6 Tujuan Membuang kista ganglion 7 Resiko dan Komplikasi Kaku sendi yang terlibat di area bekas kista, rekurensi 8 Prognosis Ad bonam/ad malam/dubia ad bonam/ dubia ad malam 9 Lain-Lain (alternative) Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter telah menerangkan hal-hal diatas Tanda tangan secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat Statement
Pasien / Keluarga Pasien
(.)
PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN*
Saksi Pasien/ Keluarga Pasien Dokter Saksi dari Perawat/Bidan
