Anda di halaman 1dari 1

BAGIAN BEDAH

RSUD ARJAWINANGUN
CIREBON
Nama pasien :
Umur/Jenis kelamin :
Tanggal/Jam :

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN
No. Rekam Mec :
Kelas/Kamar :
PEMBERIAN INFORMASI
JENIS TINDAKAN : EKSISI KISTA

Nama DPJP
:
Pemberi informasi
:
Pemenerima Informasi
:
Diberi pada waktu
Tanggal:
Jam:
NO
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA()
1
Dignosis (WD dan DD)
Kista ganglion
2
Dasar Diagnosis
Anamnesis, Pemeriksaan fisik, USG
3
Tindakan Kedokteran
Eksisi kista
4
Indikasi tindakan
Nyeri di area kista, mengganggu fungsi anatomi, estetika
5
Tata Cara
Insisi disekitar area kista
6
Tujuan
Membuang kista ganglion
7
Resiko dan Komplikasi
Kaku sendi yang terlibat di area bekas kista, rekurensi
8
Prognosis
Ad bonam/ad malam/dubia ad bonam/ dubia ad malam
9
Lain-Lain (alternative)
Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter telah menerangkan hal-hal diatas
Tanda tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien telah menerima informasi
sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya serta telah diberi
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
Statement

Pasien / Keluarga Pasien

(.)

PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN*


Saksi Pasien/ Keluarga Pasien
Dokter
Saksi dari Perawat/Bidan

(.)

(.)

(.)

Anda mungkin juga menyukai