Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 5.

Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA DALAM


PELAKSANAAN
PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
: Mulyono
Pimpinan Mitra
: Ketua RT 27
Bidang Usaha
:Alamat
: Jl. Hasan Basri RT 27 No. 29
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
Program Kreativitas MahasiswaRumah PDKT (Pendidikan, Kesehatan dan
Imtaq) Berbasis Masyarakat di Jl. Hasan Basri Gg. 2 Blok E RT 27 dan RT 22
Kelurahan Temindung Permai Kecamatan Sungai Pinang.
Nama Ketua Tim Pengusul
Nomor Induk Mahasiswa
Program Studi
Nama Dosen Pembimbing
Perguruan Tinggi

: Marwani Kurnia
: 1211015061
: Ilmu Kesehatan Masyarakat
: Blego Sedionoto, SKM. M.Kes
: Universitas Mulawarman Samarinda

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat program kami.


Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan
Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Samarinda, 25 September 2014
Yang menyatakan,
Materai 6000
Ttd dan cap
(

Anda mungkin juga menyukai