SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA DALAM
PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA Yang bertandatangan di bawah ini, Nama : Mulyono Pimpinan Mitra : Ketua RT 27 Bidang Usaha :Alamat : Jl. Hasan Basri RT 27 No. 29 Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program Kreativitas MahasiswaRumah PDKT (Pendidikan, Kesehatan dan Imtaq) Berbasis Masyarakat di Jl. Hasan Basri Gg. 2 Blok E RT 27 dan RT 22 Kelurahan Temindung Permai Kecamatan Sungai Pinang. Nama Ketua Tim Pengusul Nomor Induk Mahasiswa Program Studi Nama Dosen Pembimbing Perguruan Tinggi
: Marwani Kurnia : 1211015061 : Ilmu Kesehatan Masyarakat : Blego Sedionoto, SKM. M.Kes : Universitas Mulawarman Samarinda
Guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat program kami.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Samarinda, 25 September 2014 Yang menyatakan, Materai 6000 Ttd dan cap (