Anda di halaman 1dari 9

BAB I

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS

II.

Nama

: Tn.Z

Umur

: 35 tahun

Tanggal lahir

: 14 April 1975

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Tanggal dirawat

: 30 mei 2014

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alonanamnesis pada tanggal 20 mei 2014 jam 10.50 WIB.
i.

KELUHAN UTAMA
mengeluh sering keluar cairan dari kedua rongga hidung sejak 3 bulan yang lalu

ii.

KELUHAN TAMBAHAN
juga mengeluh sering berasa pusing sejak 3 bulan yang lalu. Pusing dirasakan seperti tertusuktusuk dan kepala terasa berat. Batuk dan pilek terus menerus dan sering kambuh.

iii.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


sering batuk pilek berulang dan sering kambuh sejak 1 tahun yang lalu.
Namun sejak 3 bulan ini, pasien mengeluh keluar cairan dari kedua rongga hidungnya. Sekret
berwarna putih, bening, kental, berbau hamis dan pernah terdapat rembesan darah. Cairan lebih
sering keluar pada pagi hari.
Sering terasa ada cairan yang turun dari belakang hidung ke tenggorokan sejak 3 bulan terakhir
ini. Pasien juga sering berasa pusing seperti ditusuk- tusuk dan kedua rongga hidungnya
tersumbat. Kepala dirasakan berat terutama pada waktu bangun pada pagi hari. Tidak ada
keluhan demam, mual dan muntah.

iv.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat hipertensi (-), Riwayat Diabetes Mellitus (-), Riwayat penyakit Tuberkulosis (-),
Riwayat asma (+) pada usia sekitar 9 tahun tetapi tidak kambuh lagi, pasien mengaku pernah

sakit gigi dan pernah mendapatkan rawatan tambalan gigi. Tidak ada riwayat trauma dan pasien
belum pernah dirawat di Rumah Sakit.
v.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Tidak ada ahli keluarga pasien yang menderita gejala yang sama. Bapa pasien sudah meninggal
akibat sesak napas. Ibu pasien masih hidup dan menderita hipertensi. Tidak ada riwayat penyakit
asma , dan tuberkulosis dalam keluarga.

vi.

RIWAYAT PENGOBATAN
pernah mendapatkan rawatan untuk batuk pilek nya di klinik- klinik sejak 1 tahun yang lalu,
keluhan dirasakan membaik tetapi sering kambuh lagi. Tidak ada riwayat alergi obat.

vii.

RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien sering rutin olahraga, merokok (-), minum alkohol (-), pasien mengaku sering menjaga
kebersihan oralnya dengan sikat gigi setiap habis mandi.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
a) KESADARAN : Compos mentis, tampak sakit sedang
b) TANDA VITAL
TD

: 130/90 mmHg

Nadi

: 80x/menit

RR

: 16x/menit

Suhu

: 36,5C

c) KEPALA:
Normocephali, distribusi rambut hitam merata, tidak mudah dicabut.
d) MATA :
Konjungtiva anemis (- /-), Sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung(-/-), refleks cahaya tidak
langsung (-/-), pupil isokor (+/+)
e)

HIDUNG :
Deviasi septum (-), mukosa hiperemis (+/+), sekret (+/+)

f)

TELINGA :
Normotia, serumen (-), membrane timpani intak (+/+)

g) MULUT :
Sianosis (-), mukosa hiperemis (-), T1-T1 simetris
h) LEHER :
Trakea lurus di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-).
i)

JANTUNG:
BJI - BJII normal, regular, murmur (-), gallop ().

j)

PARU :
Suara nafas vesikuler kanan kiri, ronchi (-/-) pada kedua apex paru, wheezing (-/-)

k)

ABDOMEN :

Datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), udema (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, ginjal tidak teraba
l)

EKSTREMITAS :
Akral hangat, motorik normal, udema (-)

B. STATUS LOKALIS THT :

i. TELINGA
Kanan

Kiri

Daun telinga

Normotia

Normotia

Retroaurikular

Nyeri tekan (-) , Sikatriks (-) , Nyeri tekan (-) , Sikatriks (-)
fistel (-), Abses (-)

fistel (-), Abses (-)

Liang telinga

Tidak penuh serumen

Tidak penuh serumen

Mukosa

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Sekret

(-)

(-)

Serumen

(+)

(+)

Membran timpani

Intak

Intak

Reflex cahaya (+)

Reflex cahaya (+)

Nyeri tarik telinga

(-)

(-)

Nyeri tekan tragus

(-)

(-)

ii. HIDUNG :

Deformitas

Kanan

Kiri

(-)

(-)

Nyeri tekan :
-

Pangkal hidung

(+)

(+)

Pipi

(+)

(+)

Dahi

(-)

(-)

Krepitasi

(-)

(-)

Lapang

Lapang

Rambut (+)

Rambut (+)

Mukosa:Hiperemis (+)

Mukosa :Hiperemis (+)

Sekret (+)

Sekret (+)

Massa (-)

Massa (-)

Septum deviasi

(-)

(-)

Dasar hidung

Sekret (-)

Sekret (-)

Krusta (-)

Krusta (-)

Oedem (+)

Oedem (+)

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Oedem (+)

Oedem (+)

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Sekret (+)

Sekret (+)

Vestibulum

Konka inferior

Konka media

Meatus media

Sukar dinilai karena konka media Sukar dinilai karena konka me


oedem dan hiperemis

oedem dan hiperemis

iii. TENGGOROKAN
Arkus faring

Simetris, massa (-)

Pilar anterior

Simetris

Uvula

Ukuran dan bentuk normal, letak lurus di tengah

Dinding faring

Granula (-), cobble stone appearance (-)

Mukosa faring

Hiperemis (-), post nasal drip (-) ,


massa (-), Pseudomembran (-), granul (-) , bercak-bercak putih (-)

IV.

Tonsil

T1 T1, hiperemis -/-,kripta normal, detritus -/-

Gigi geligi

Lengkap, Caries gigi (+) , tambalan (+) di molar II kanan bawah, nyeri ketok (-)

KGB regional

KGB tidak teraba membesar

Palatum Durum

Simetris, massa (-)

Palatum Mole

Simetris, massa (-), bercak-bercak keputihan (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium:
(a) Pemeriksaan darah lengkap
Nilai

Nilai normal

Keterangan

HGB

13,0 g/dl

12,0-14,0 g/dl

Normal

HCT

34,8%

37-43%

Normal

PLT

327 x 103/mm3

150-390x103/mm3

Normal

WBC

8,7 x 103/mm3

3,5-10,0 x 103/mm3

Normal

RBC

3,89 x 106/mm3

3,8-5,8 x 106/mm3

Normal

LED

38

47

Normal

MCV

86 fl

80-97 fl

Normal

MCH

32,1 pg

26,5-33,5 pg

Normal

MCHC

37,3 H g/dl

31,5-35,0 g/dl

Normal

PDW

11,6 %

10,1-15,0 %

Normal

(b) Pemeriksaan kimia darah


Nilai

Nilai normal

Keterangan

Bilirubin total

0,21 mg/dl

0- 1.10 mg/dl

Normal

SGOT

38/ul

38/ul

Normal

SGPT

82/ul

41/ul

Meningkat

Alkali fosfatase

59/ul

40-129/ul

Normal

Ureum

36,3 mg/dl

10-50 mg/dl

Normal

Creatinine

1,03 mg/dl

0,7-1,2 mg/dl

Normal

Cholesterol

226 mg/dl

0 200 mg/dl

Meningkat

Gula Darah Sewaktu

145 mg/dl

70-100 mg/dl

Meningkat

Gula Darah 2 JPP

105 mg/dl

<140 mg/dl

Normal

c) pemeriksaan urin
Warna

Kuning

Kejernihan

Jernih

Berat jenis

1,015

PH

Protein

Reduksi

Benda keton

Bilirubin

Urobilinogen

Urobilin

Protein kwantitatif

Darah samar

SEDIMEN

Lekosit

Eritrosit

2-5 LPB
0-1 LPB
+

V.

Epitel

RESUME
Pasien bernama Tn. Z, 35 tahun datang dengan keluhan sering keluar cairan dari kedua rongga
hidung sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga berasa ada cairan yang turun dari belakang hidung ke
tenggorokan serta sering pusing seperti ditusuk- tusuk dan kedua rongga hidungnya tersumbat.
Kepala dirasakan berat terutama pada waktu bangun pada pagi hari. Tidak ada keluhan demam,
mual dan muntah.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada kedua pipi dan pangkal hidung. Pada gigi
geligi terdapat caries gigi dan tambalan gigi molar II atas. Pada rhinoskopi anterior ditemukan
mukosa hiperemis dengan sekret pada kedua rongga hidung. Konka inferior dan konka media
ditemukan hiperemis, dan oedema. Kesan pada pemeriksaan CT Scan adalah sinusitis maksilaris
dupleks dan sinusitis ethmoidalis anterior dupleks.

VI.

DIAGNOSIS KERJA :
1. Sinusitis maksilaris dupleks dan sinusitis ethmoidalis anterior dupleks.
Dasar : pada anamnesis, pasien sering keluar cairan dari kedua rongga hidung, serta sering
pusing dan hidung tersumbat. Kepala dirasakan berat terutama pada waktu bangun pada pagi
hari. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada kedua pipi dan pangkal hidung. Pada
gigi geligi terdapat caries gigi dan tambalan gigi molar II bawah. Pada rhinoskopi anterior
ditemukan mukosa hiperemis dengan sekret pada kedua rongga hidung. Konka inferior dan
konka media ditemukan hiperemis, dan oedema. Kesan pada pemeriksaan CT Scan adalah
sinusitis maksilaris dupleks dan sinusitis ethmoidalis anterior dupleks.

VII.

DIAGNOSIS BANDING

1.

Rhinitis Alergi Kronis


Dasar yang mendukung : Pada anamnesis didapatkan serangan bersin berulang, keluar ingus (
rinore ) yang encer dan banyak, hidung tersumbat. Pada rinoskopi anterior tampak mukosa
oedema, dan adanya sekret encer yang banyak

Dasar yang tidak mendukung : Hidung dan mata tidak gatal dan tidak ada lakrimasi. Pada
pemeriksaan fisik tidak ditemukan gejala khas rhinitis alergi kronik yaitu allergic shiner (
bayangan gelap di daerah bawah mata karena stasis vena sekunder), allergic sallute ( menggosok
hidung karena gatal dengan punggung tangan ), dan allergic crease ( garis melintang di dorsum
nasi bagian sepertiga bawah ). Pada rinoskopi anterior mukosa tidak berwarna pucat atau livid.
2.

Rhinitis Hipertrofi
Dasar yang mendukung : Hidung tersumbat, nyeri kepala dan gangguan tidur. Pada rinoskopi
anterior ditemukan hipertrofi konka inferior.
Dasar yang tidak mendukung : pada rinoskopi anterior tidak ditemukan permukaan konka
inferior yang berbenjol- benjol.

VIII.
i.

RENCANA TINDAKAN
FARMAKOLOGI
a.

Antibiotika

b. Dekongestan
c. Anti-inflamasi
d. mukolitik
ii.

NONFARMAKOLOGI

1. Bed rest
2. Diet seimbang : meningkatkan pemakanan tinggi vitamin A,B,C dan E serta makanan tinggi
omega-3 ( ikan tuna,walnuts)
3. Pembedahan :
- Pembedahan Radikal
Bila pengobatan konservatif gagal, dilakukan terapi radikal, yaitu mengangkat mukosa yang
patologik dan membuat drainase dari sinus yang terkena. Untuk sinus maksila dilakukan operasi
Caldwell-Luc, sedangkan untuk sinus ethmoid dilakukan ethmoidektomi yang bisa dilakukan
dari dalam hidung (intranasal) atau dari luar (ekstranasal).Drainase sekret pada sinus frontal
dapat dilakukan dalam hidung (intranasal) atau dengan operasi dari luar (ekstra nasal) seperti
pada operasi Killian. Drainase sinus sphenoid dilakukan dari dalam hidung (intranasal).

- Pembedahan Tidak radikal


Akhir-akhir ini dikembangkan metode operasi sinus paranasal dengan menggunkan endoskop
yang disebut Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BESF). Prinsipnya ialah membuka dan

membersihkan daerah kompleks ostia-meata yang menjadi sumber penyumbatan dan infeksi,
sehingga ventilasi dan drainase sinus dapat lancar kembali melalui ostium alami. Dengan
demikian mukosa sinus akan kembali normal.
IX.

PROGNOSIS
Ad Vitam

: Bonam

Ad Fungsionam

: Bonam

Ad Sanationam

: Bonam