Anda di halaman 1dari 17

Parade Pasien OP Elektif THT

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Alamat

: Tn. Tailah
: 45 tahun
: Laki-laki
: PNS
: Islam
: Jl. Kelayan Kecil RT. 15 RW. 01

ANAMNESIS
KU : sakit pada telinga kiri
RPS :
Pasien mengeluh sakit pada telinga kiri sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit, keluhan telinga sakit tersebut juga diikuti oleh keluarnya cairan
dari telinga. Pasien mengaku sering mengalami hal ini sejak usia 7 tahun,
pasien mengaku sering berenang di sungai, dan setiap selesai berenang pasien
mengeluh telinganya sakit, dan pendengarannya menurun, pasien juga
mengeluhkan ada demam pada saat awal muncul keluhan, tinitus disangkal.
Kemudian pasien memeriksakan diri ke puskesmas dan mendapatkan obat
pengurang rasa sakit dan obat tetes teinga, kamudian telinga pasien keluar
cairan berwarna kekuningan, dan berbau dan kemudian keluhan dirasa
berkurang. Menurut pengakuan pasien keluhan sakit telinga sebelah kirinya
sering kambuh 5 kali dalam setahun. Tidak ada keluhan di hidung,
tenggorokan, tidur mengorok dan sesak napas.

RPD : Alergi (+) ikan tongkol, asma (-), DM (-), HT (-)


RPK : penyakit serupa (-) alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Suhu

: baik
: komposmentis
: 120/80 mmHg
: 84 kali/menit
: 20 kali/menit
: 37oC

STATUS LOKALIS
TELINGA
Bagian Telinga

Telinga Kanan

Telinga Kiri

Deformitas
Edema
Hiperemis

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

Daerah Preaurikula
Hiperemis
Edema
Fistula
NT Tragus

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

Daerah Retroaurikula
Hiperemis
Edema
Fistula
NT

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

Aurikula

Bagian Telinga
Meatus Akustikus Eksternus
Serumen
Edema
Hiperemis
Furunkel
Otorea
Membran Timpani
Intak
Refleks Cahaya
Perforasi
Bulging
Hiperemi

Telinga Kanan

Telinga Kiri

(+, minimal)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+, minimal)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(+)
(-)
(-)
(-)

(-, subtotal)
(-)
(+)
(-)
(-)

TES PENDENGARAN
Rinne

Kanan

Kiri

Weber
Schwabach

Lateralisasi ke telinga kiri


Sesuai pemeriksa

Memanjang

STATUS LOKALIS
HIDUNG
Rinoskopi Anterior

Cavum Nasi Dextra

Cavum Nasi Sinistra

Edema
Hiperemis

(-)
(-)

(-)
(-)

Deviasi
Deformitas
Hematoma

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

Konka media dan inferior


Hipertrofi
Edema
Pucat

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

Meatus Medius dan Inferior


Sekret serous
Polip

(-)
(-)

(-)
(-)

Mukosa

Septum

STATUS LOKALIS
Bagian

Keterangan

Mukosa Bukal

Warna merah muda, hiperemi (-),


massa (-)

Mukosa Gigi

Warna merah muda, hiperemi (-),


massa (-), pus (-), ulkus (-),

Palatum Mole dan Palatum Durum

Kotor (-), hiperemi (-), edema (-),


fistula (-)

Mukosa Faring

Hiperemis (-), eksudat (-)

Tonsil

Warna merah muda

STATUS LOKALIS
Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin (g/dl)

14,2

12,0 16,0

Leukosit (ribu/ul)

11,1

4,0 10,5

Eritrosit (juta/ul)

4,80

3,90 5,50

Hematokrit (vol %)

43,8

35 45

Trombosit (ribu/ul)

298

150 450

RDW-CV (%)

13,0

11,5 14,7

MCV (fl)

91,2

80,0 97,0

MCH (pg)

29,6

27,0 32,0

MCHC (%)

32,4

32,0 38,0

Basofil(%)

0,1

0,0 1,0

Eosinofil(%)

0,9

1,0 3,0

Gran(%)

48,8

50,0 70,0

Limfosit (%)

44,7

25,0 40,0

Monosit (%)

5,5

3,0 9,0

Basofil(#)

0,01

<1

Eosinofil(#)

0,10

<3

Gran(#)

5,42

2,50 7,00

Limfosit(#)

5,0

1,25 4,00

Monosit (#)

0,61

0,30 1,00

HEMATOLOGI

MCV,MCH,MCHC

HITUNG JENIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG 23/9/2014

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hasil PT

8,8

9,9-13,9

INR

0,78

Kontrol Normal PT

11,4

Hasil APTT

27,4

22,2-37,0

Kontrol Normal APTT

26,1

95

70 - 105

SGOT

78

0 46

SGPT

143

0 45

Albumin

3,9

3,5 5,5

Ureum

31

10 50

Creatinin

0,9

0,7 1,4

Natrium

139

135 146

Kalium

3,8

3,4 5,4

Chlorida

106

95 100

PROTOROMBIN TIME

KIMIA DARAH
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu
HATI

GINJAL

ELEKTROLIT

PEMERIKSAAN PENUNJANG 23/9/2014

JENIS PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG 29/9/2014


JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SGOT

100

0 46

SGPT

204

0 45

KIMIA DARAH
HATI

PEMERIKSAAN PENUNJANG 7/10/2014


JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SGOT

35

0 46

SGPT

82

0 45

KIMIA DARAH

HATI

Foto Thorax
Hasil :
Cor dan diafragma
Normal. Pulmo tidak
tampak infiltrat
Kesimpulan :
Foto thorax normal

CT Scan

Diagnosis:
OMSK sinistra tipe benigna
Planning:
Pro timpanomastoidektomi