Anda di halaman 1dari 9

Hubungan pemberian cairan dan mortalitas pada pasien anak dengan syok

Kurniawan T Kadafi
Laboratoium Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Malang

Abstrak
Objektif: Untuk mengetahui hubungan jumlah cairan yang diberikan pada pasien
syok jam pertama setelah diagnosis dengan survival dan hubungan respon pemberian
cairan pasca resusitasi dengan survival.
Metode: Penelitian prospektif pada pasien syok septik dan non septic shock yang
didiagnosis di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD), High Care Unit (HCU), Pediatric
Intensive Care Unit (PICU) dan di ruang perawatan Rumah Sakit Saiful Anwar
Malang. Sejumlah dua puluh lima pasien syok yang didiagnosis syok diikutkan dalam
penelitian yang diadakan pada 1 Januari 2014 sampai 31 Mei 2014.
Hasil: Didapatkan 25 subjek dengan rentang usia 1-18 tahun. Sebanyak 36% (9/25)
adalah pasien syok septik dan 64% (16/25) adalah pasien syok non septik. Angka
mortalitas pasien syok secara keseluruhan sebesar 44% (11/25) pasien. Pasien syok
septik yang mendapat resusitasi cairan 20-40 cc/kgBB, semuanya hidup, sedangkan
pasien yang mendapat cairan 40 cc/kgBB semuanya meninggal. Pasien syok septik
maupun syok non septik yang mendapat cairan 40 cc/kgBB mempunyai angka
kematian paling tinggi yaitu sebesar 66,7%. Pasien yang respon terhadap pemberian
cairan 100% hidup, sedangkan pasien yang tidak respon terhadap pemberian cairan
pada saat resusitasi cairan serta membutuhkan obat-obat inotropic 57,9% meninggal.
Kesimpulan: Pemberian cairan secara cepat lebih dari 40cc/kg berhubungan dengan
mortalitas. Pasien yang respon terhadap resusitasi cairan berhubungan dengan
penurunan mortalitas.

Pendahuluan
Syok merupakan salah satu permasalahan yang paling sering dijumpai di ruang
kegawatan, salah satunya di pediatric intensive care unit (PICU). Syok adalah
sindrom klinik akibat gangguan hantaran oksigen dan substrat atau nutrien, untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan. (1) Salah satu syok yang banyak
dijumpai adalah syok septik. Sepsis berat dan syok septik merupakan masalah
kesehatan dengan angka kematian pada anak sebesar 60- 80% per tahun. Di RS Saiful
anwar angka kematian syok septik sebesar 60%. Kecepatan dan ketepatan terapi
pasien syok septik yang diberikan pada jam pertama dapat memperbaiki outcome
pasien. Penatalaksanaan awal pasien syok oleh sebab apapun berhubungan secara
signifikan dengan outcome pasien. (2, 3)
The American College of Critical Care Medicine (ACCM) pada bulan Juli tahun 2002
mengeluarkan artikel berjudul Clinical practice parameters for hemodynamic support
of pediatric and neonatal septic shock yang menjelaskan resusitasi cairan awal
resusitasi sangat penting untuk survival pada pasien syok septik. Semua tenaga
kesehatan sebaiknya mengetahui kreteria syok dan rekomendasi management cairan
sehingga dapat mengenali fase awal syok (compensated shock) dan koreksi cepat
menggunakan cairan resusitasi isotonic untuk mengembalikan volume sirkulasi.
Kreteria syok pada fase awal menurut The American College of Critical Care
Medicine adalah penurunan perfusi yang ditandai dengan penurunan status mental,
capillary refill > 2 seconds (cold shock) or flash capillary refill (warm shock), or
bounding (warm shock) peripheral pulses, mottled cool extremities (cold shock), or
decreased urine output <1 mL/kg/h. (4-6)
Waktu dan jumlah pemberian cairan juga berpengaruh terhadap outcome pasien syok.
Pemberian cairan yang kurang serta respon waktu yang terlalu lama untuk segera
memberikan cairan pada pasien syok, terutama pasien syok septik dapat
meningkatkan mortalitas. (7)
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui hubungan jumlah cairan dan respon terhadap
cairan yang diberikan dengan outcome pada seluruh pasien syok baik syok septik
maupun non syok septik yang ada di ruang kegawatan baik di IRD, High Care Unit
maupun di Pediatric Care Unit.
Metode
Penelitian dilakukan secara prospektif pada 1 Januari 2014 sampai 31 Mei 2014 di
ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD), High Care Unit (HCU), Pediatric Intensive
Care Unit (PICU) dan di ruang perawatan Rumah Sakit Saiful Anwar Malang.
Diagnosis syok dan syok septik sesuai dengan kreteria syok menurut The American
College of Critical Care Medicine. (3, 4, 6, 7). Pasien anak (usia 1 bulan 18 tahun)
dengan Syok dikelompokan menjadi 2, yaitu syok septik dan syok non septik (syok
yang tidak masuk dalam kreteria syok septik maupun syok distributive lainnya).
2

Waktu resusitasi cairan adalah ketika pasien yang didiagnosis syok (penurunan status
mental, capillary refill > 2 seconds (cold shock) or flash capillary refill (warm
shock), or bounding (warm shock) peripheral pulses, mottled cool extremities (cold
shock), or decreased urine output <1 mL/kg/h) datang ke IGD, pada waktu perawatan
di HCU, PICU maupun di ruangan Rumah Sakit Saiful Anwar. Variabel yang diamati
adalah jenis kelamin, jenis syok, status gizi, jumlah cairan resusitasi, respon terhadap
cairan yang diberikan, dan outcome. Cairan resusitasi yang digunakan adalah cairan
kristaloid dan cairan koloid. Seluruh variabel tersebut disajikan secara deskriptif
dalam bentuk persentase pada tabel. Jumlah cairan resusitasi, respon terhadap cairan
yang diberikan dianalisis korelasinya dengan outcome menggunakan uji chi-square.
Hasil
Karakteristik Subjek
Selama pengamatan didapatkan 25 subjek dengan rentang usia 1-18 tahun. Sebanyak
36% (9/25) adalah pasien syok septik dan 64% (16/25) adalah pasien syok non septik.
Angka mortalitas pasien syok secara keseluruhan sebesar 44% (11/25) pasien (Tabel
1).
Variabel

Populasi Penelitian (N=25)

Jenis Kelamin n (%)


Laki-laki

14 (56)

Perempuan

11 (44)

Jenis Syok
Syok Septik

9 (36)

Syok Non Septik

16 (64)

Jumlah pemberian cairan dalam 1 jam


pertama
20 cc/kgBB

13 (52)

20-40 cc/kgBB

6 (24)

40 cc/kgBB

6 (24)

Status Gizi
Gizi Buruk

4 (25)

Gizi Kurang

7 (28)

Gizi Baik

12 (48)

Gizi Lebih

1 (43)

Obesitas

1 (43)

Hubungan jumlah cairan yang diberikan dan mortalitas


Pasien yang mengalami syok baik syok septik maupun syok non septik dicari
hubungan dengan mortalitas. Hubungan antara jumlah cairan yang didapat pada
pasien syok septik dan mortalitas didapatkan hasil pada pasien syok septik yang
mendapat resusitasi cairan 20-40 cc/kgBB, semuanya hidup, sedangkan pasien yang
mendapat cairan 40 cc/kgBB semuanya meninggal, tetapi berdasarkan uji statistik
tidak terdapat hubungan bermakna antara seluruh kelompok perlakuan dan mortalitas
(p=0,06) (Figure 1). Pada pasien yang syok non septik didapatkan hasil pasien yang
paling banyak hidup adalah pasien yang mendapat cairan 20 cc/kgBB dan 20-40
cc/kgBB (Figure 2). Pasien syok septik maupun syok non septik yang mendapat
cairan 40 cc/kgBB mempunyai angka kematian paling tinggi yaitu sebesar 66,7%
(Figure 3), walaupun pada uji statistik juga tidak ada hubungan secara bermakna.

Figure 1. Patients with septic shock-mortality versus first- hour resuscitation volume
(p=0,06)

Figure 2. Patients with non septic shock-mortality versus first- hour resuscitation
volume (p=0,87)
Pasien yang respon terhadap pemberian cairan semuanya hidup (100%), sedangkan
pasien yang tidak respon terhadap pemberian cairan pada saat resusitasi cairan serta
membutuhkan obat-obat inotropic 57,9% meninggal. Hubungan antara respon cairan
dan mortalitas baik secara klinis maupun statistik berbeda bermakna (p=0,013).

Figure 3. Patients with septic and non septic shock-mortality versus first- hour
resuscitation volume (p=0,21)

Diskusi
Syok merupakan suatu diagnosis klinis, tetapi untuk mengenali keadaan syok pada
anak sering kali masih menjadi permasalahan di Negara-negara berkembang termasuk
di Indonesia. Banyak tenaga kesehatan yang mengenali syok setelah pasien
mengalamai hipotensi, padahal syok telah terjadi jauh sebelum terjadinya hipotensi.
Bila syok dikenali secara dini maka outcome pasca syok hasilnya bisa optimal. (3, 8)
Pada penelitian sebelumnya kejadian syok septik lebih banyak terjadi pada anak lakilaki (65%) dibandingkan dengan anak perempuan (35%), hal ini sesuai dengan
penelitian kami dimana kejadian syok, baik syok septik maupun non septic shock
lebih banyak pada anak laki-laki (56%) dibandingkan dengan anak perempuan (44%).
(2) Angka kematian syok secara keseluruhan masih tinggi, baik di Negara maju
maupun di Negara berkembang seperti di Indonesia. Pada penelitian Oliviera dkk, di
Brasil didapatkan mortalitas pasien syok septik pada anak usia kurang dari 2 tahun
sebesar 44%, sedangkan anak usia di atas 2 tahun sebesar 72%. Cristiane dkk,
melaporkan mortalitas akibat syok septik sebesar 39%. Hal ini tidak jauh berbeda
dengan mortalitas akibat syok septik di Indonesia, khususnya di Malang. Mortalitas
syok septik pada penelitian sebelumnya di Malang adalah sebesar 60%, sedangkan
penelitian kami mortalitas syok baik syok septik maupun non septic shock adalah
sebesar 44%. (2, 7, 9)
Pasien syok, terutama syok septik berhubungan erat dengan hipovolemia berat
oleh karena vasodilatasi, peningkatan permeabilitas mikrovaskuler dan capillary
leakage dari serum protein. Keadaan ini direkomendasikan untuk memberikan cairan
secara bolus 20 ml/kg bahkan bila dibutuhkan bisa sampai dengan 60 ml/kg dalam 1
jam pertama resusitasi. Pada penelitian kami, pasien syok septik yang mendapat
resusitasi cairan 20-40 cc/kgBB semuanya hidup, sedangkan pasien yang mendapat
cairan 40 cc/kgBB semuanya meninggal. Hal ini berlawanan dengan penelitian
yang dilakukan oleh Joseph A. Carcillo dkk, yang mendapatkan hasil resusitasi cairan
lebih dari 40 cc/kg pada jam pertama berhubungan dengan peningkatan survival, serta
menurunkan kejadian hipovolemia persisten dan tidak terjadi peningkatan edema
paru. Penelitian Oliviera dkk, juga mendapatkan hasil pasien syok septik yang
mendapatkan cairan resusitasi kurang dari 40 cc/kg pada jam pertama akan
meningkatkan mortalitas secara signifikan. Perbedaan hasil tersebut masih
dimungkinkan karena sarana pemantauan kami masih sangat sederhana dan terbatas.
Untuk mengetahui respon pasien pasca resusitasi apakah masih memerlukan cairan
kami hanya menggunakan metode Passive Leg Raising (PLR). (10, 11) Pada saat
melakukan evaluasi kami belum menggunakan monitoring Ultrasonografi untuk
melihat kolepsitas Vena Cava Inferior yang lebih sensitive untuk melihat respon
pasien terhadap cairan. Pemantauan sederhana memungkinkan observasi kurang
akurat sehingga pasien dapat jatuh dalam keadaan overload cairan yang dapat
meningkatkan mortalitas. Selain itu pada uji statistik, hasil penelitian kami tidak
berbeda bermakna. (1, 3, 7) Pemberian cairan yang berlebihan sampai dengan
mengakibatkan fluid overload dapat meningkatkan lama rawat di PICU, lama

pemakaian ventilator serta meningkatkan mortalitas. (12)


Pada penelitian kami, didapatkan hasil pasien non septic shock yang paling
banyak hidup adalah pasien yang mendapat cairan 20 cc/kgBB dan 20-40 cc/kgBB,
walaupun secara statistik tidak berbeda bermakna. Non Septic Shock adalah syok
tidak masuk dalam kreteria syok septik atau syok distributive lainnya. Syok tersebut,
antara lain syok hipovolemik, syok kardiogenik maupun syok obstruktif. Penelitian
ini menunjukan pada non septic shock tidak membutuhkan jumlah cairan yang banyak
untuk melakukan resusitasi. Pada syok kardiogenik terjadi oleh karena mekanisme
kompensasi jantung gagal mendukung hemodinamik tubuh. Jadi permasalahan utama
pada syok kardiogenik bukan pada volume cairan, tetapi permasalahan utamanya
adalah pada jantung sebagai pompa mengalami masalah. Demikian juga dengan syok
hipovolemik, disebabkan volume sirkulasi darah tidak cukup adekuat untuk
mendukung hemodinamik tubuh. Penyelesaian masalah syok hipovolemik adalah
dengan mengganti cairan yang hilang. Berbeda sekali dengan syok septik atau syok
distributive yang lain. Permasalahannya adalah vasodilatasi, peningkatan
permeabilitas mikrovaskuler secara berlebihan sehingga erat hubungannya dengan
hipovolemia berat yang membutuhkan cairan resusitasi yang cukup besar. (8, 13)
Penelitian kami mendapatkan hasil yang berlawanan dengan penelitian Maitland.
Penelitian Maitland menimbulkan kontroversi, oleh karena resusitasi cairan
menggunakan kristaloid 20-40 cc/kg atau albumin 5% justru meningkatkan risiko
kematian dalam waktu 48 jam dan 4 minggu pada pasien anak dengan gangguan
perfusi di Afrika. Hal ini diduga oleh mekanisme cedera perfusi, gangguan komplians
paru, disfungsi miokardium dan peningkatan tekanan intracranial.(14)
Syok berespon terhadap resusitasi bila terjadinya stress metabolik tidak terlalu
lama dan merupakan penurunan oxygen delivery secara akut, sehingga terjadi
penurunan produksi ATP. (15) Penelitian yang dilakukan oleh Cristiane dkk,
menunjukan bahwa pasien syok yang respon terhadap cairan mortalitasnya 0%. Hal
ini sama dengan penelitian yang kami lakukan dimana semua pasien syok yang
respon terhadap pemberian cairan 100% hidup. Pasien yang respon terhadap cairan
setelah dilakukan resusitasi, mortalitasnya menurun oleh karena perubahan volume
intravaskuler secara adekuat untuk memperbaiki oxygen delivery sampai ke tingkat
sel. (7, 9) Angka kematian pada pasien syok refrakter atau persisten pada penelitian
ini sebesar 57,9%. Penelitian Gary Ceneviva mendapatkan pasien syok septik
refrakter atau persisten memiliki angka mortalitas sebesar 33%. Tingginya mortalitas
pada pasien syok yang refrakter berhubungan dengan disfungsi miokard. Pada syok
yang refrakter terhadap cairan dibutuhkan maintenance Cardiac Output untuk
meningkatkan angka survival. (16) Pada keadaan syok yang refrakter, obat-obat
vasoaktif mutlak diperlukan. Keadaan ini ditandai dengan masih adanya syok setelah
pemberian 60 cc/kg atau munculnya tanda tanda overload. (15) Kesimpulan
pemberian cairan secara cepat lebih dari 40cc/kg berhubungan dengan mortalitas.
Pasien yang respon terhadap resusitasi cairan berhubungan dengan penurunan
mortalitas.

REFERENCES
1. Wheeler DS, Basu RK. Pediatric Shock: An Overview. The Open Pediatric
Medicine Journal. 2013;7:1-8.
2. Yuliarto S, Kadafi KT, Nugrahani IT, Aminingrum R, Asariati H. The Barrier of
Surviving Sepsis Campaign Guideline 2012 Implementation for Children at
Tertiary Hospital. Jurnal Kedokteran Brawijaya. 2013;28(1):49-52.
3. Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. Role of Early Fluid Resuscitation in Pediatric
Septic Shock. JAMA. 1991;266:1242-5.
4. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, DeCaen A, Deymann A, et al. Clinical
practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic
shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Critical
Care Medicine. 2009;37:666-88.
5. Akech SO, Karisa J, Nakamya P, Mwanamvua Boga1 KM. Phase II trial of
isotonic fluid resuscitation in Kenyan children with severe malnutrition and
hypovolaemia. BMC Pediatrics 2010;10:71.
6. Carcillo JA, Fields AI. Clinical practice parameters for hemodynamic support of
pediatric and neonatal patients in septic shock.
Jornal de Pediatria. 2002;78(6):449-66.
7. Oliveira C, Nogueira de S FR, Oliveira DSF, Gottschald AFC, Moura J, Shibata A,
et al. Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation for Hemodynamic Support of
Children in Septic Shock: Barriers to the Implementation of the American College
of Critical Care Medicine/Pediatric Advanced Life Support Guidelines in a
Pediatric Intensive Care Unit in a Developing World. Pediatric Emergency Care.
2008;12:810-5.
8. Nadel S, Kisson N, Ranjit S. Recognition and intial management of shock. In:
Nicholas DG, editor. Rogers' Textbook of Pediatric Intensive Care: Lippincott
Williams and Wilkins; 2008. p. 372-83.
9. Pizarro CF, Troster EJ, Damiani D, Carcillo JA. Absolute and relative adrenal
insufficiency in children with septic shock. Pediatric Critical Care. 2005;33:855-9
10. Marik PE, Monnet X, Teboul J-L. Hemodynamic parameters to guide fluid
therapy
. Annals of Intensive
Care. 2011;1(1):1-9.
11. Zhou-zhou Dong1 QF, Xia Zheng2, Heng Shi2. Passive leg raising as an
indicator of f luid responsiveness in patients with severe sepsis. World Journal
Emergency Medicine. 2012;3(3):191.
12. Arikan AA, Zappitelli M, Goldstein SL, Naipaul A, Jefferson LS, Loftis LL. Fluid
overload is associated with impaired oxygenation and morbidity in critically ill
children. Pediatric Critical Care Med. 2012;13(3):253-8.
13. Hobson MJ, Chima RS. Pediatric Hypovolemic Shock. The Open Pediatric
Medicine Journal, 2013, 7, (Suppl 1: M3) 10-15. 2013;7(1):10-5.
14. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, et al.
Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection. New
England Journal Medicine. 2011;364:2483-95.

15. Carcillo JA, Han K, Lin J, Orr R. Goal-Directed Management of Pediatric Shock
in the Emergency Departmen. Clinical Pediatric Emergency Medicine
2007;8:165-75.
16. Gary Ceneviva JAP, Frank Maffei and Joseph A. Carcillo. Hemodynamic
Support in Fluid-refractory Pediatric Septic Shock. Pediatrics 1998;102:e19.