Lampiran 'A'

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BULAN : MEY
2010

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar):

RAIHANAH BINTI VEERAN

No. Kad Pengenalan:

831205-14-5914

No. H/Phone: 016-6434867

Nama Bank:

MAYBANK

No. Akaun Bank:

162106380055
Tandakan ( ) jika ada perubahan

Cawangan:

SHAH ALAM

Gred/Kategori/[Kumpulan (*)]:

Jawatan:

no. akaun dan sertakan salinan

Buku/Penyata Bank

N1

PEMBANTU AM RENDAH

Pendapatan (RM)

Gaji:

935.03

Elaun-elaun:

575.00

Jumlah:

1510.03

Jenis/Model:

KERETA

No. Pendaftaran:

BJR 6306

Kenderaan
Kuasa (C.C):
Kelas Tuntutan:

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

1.0 cc
D

SEKOLAH KEBANGSAAN TELOK PULAI

TAMAN BERTEK
41100 KLANG
SELANGOR DARUL EHSAN

4-C-1 PANGSAPURI CEMPAKA

LORONG SEMBILANG 8E
OFF JALAN TEPI SUNGAI
41100 KLANG,SELANGOR
1

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu
Tarikh

Tujuan/Tempat
Bertolak

Sampai

Jarak
(km.)

PPD KLANG

03.05.2010

Dari sekolah ke PPD Klang untuk mengambil dan menghantar

surat

2.00ptg

4.00ptg

PEJABAT POS
Dari sekolah ke pejabat pos untuk mengepos surat JPS
pergi & balik ke sekolah

23

PPD KLANG

05.05.2010

Dari sekolah ke PPD Klang untuk mengambil dan menghantar

surat

3.00ptg

4.00ptg

PEJABAT POS
Dari PPD Klang ke pejabat pos untuk mengepos surat murid pindah

pergi & balik ke sekolah

23

PPD KLANG

07.05.2010

Dari sekolah ke PPD Klang untuk mengambil dan menghantar

surat

1.00ptg

3.00ptg

INDAH WATER
Dari PPD Klang ke indah water untuk membayar bil sekolah
pergi & balik ke sekolah

24

PPD KLANG

10.05.2010

Dari sekolah ke PPD Klang untuk mengambil dan menghantar

surat

2.00ptg

3.00ptg

SYABAS
Dari PPD Klang ke syabas untuk membayar bil sekolah
pergi & balik ke sekolah

24

2a
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:
500 km. pertama

km. x

sen/km.

: RM

501 km. - 1000 km.

km. x

sen/km.

: RM

1001 km. - 1700 km.

km. x

sen/km.

: RM

1701 km. seterusnya

km. x

sen/km.

: RM

Jumlah

: RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi

[ Resit
[Tanpa Resit

]: RM
]: RM

Motorsikal [ Resit

]: RM

Kereta Api [ Resit

]: RM

Feri

[ Resit

]: RM

Lain-lain

[ Tambang gantian kapal terbang K. Lumpur-P.Pinang @ RM 104.00 x 2

]: RM

Jumlah

: RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM

/hari

: RM

x Elaun Harian sebanyak RM

/hari

: RM

Jumlah
3

: RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL(BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM

/hari [ Resit

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

x BSH sebanyak RM

]: RM

x RM

: RM

/hari [ Resit

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

x BSH sebanyak RM

]: RM

x RM

: RM

/hari [ Resit

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

x Elaun Lojing sebanyak RM

]: RM

x RM

: RM

/hari

Jumlah

: RM

: RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol

Tempat Letak Kereta

Dobi

]: RM
]: RM

[ Resit
[Tanpa resit

]: RM

[ Resit

]: RM

[ Resit

Tuntutan Bayaran Penceramah

Telefon, Teleks, Faks

[ Resit

[ Resit

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%)

[ Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]
Jumlah Tuntutan

]: RM

]: RM

: RM
: RM

4
PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a)

perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas
urusan rasmi;

(b)

tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus
yang berkuatkuasa semasa;

(c)

perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM

sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d)

panggilan telefon sebanyak RM

(e)

butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh:

telah

dibuat atas urusan rasmi; dan

07.06.2010
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh:

07.06.2010
(Tandatangan)
(Nama)

(Jawatan)
b.p Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi

: RM

Tolak: Tuntutan sekarang

: RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik (*)

: RM

Catatan:
(*) - potong mana yang tidak berkenaan.

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu
Tarikh

Tujuan/Tempat
Bertolak

Sampai

Jarak
(km.)

2b
KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu
Tarikh

Tujuan/Tempat
Bertolak

Sampai

Jarak
(km.)

Lampiran 'A'
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BULAN :
JANUARI
2012

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar):

AZMEER AIZAM BIN ABU

No. Kad Pengenalan:

830106-02-5015

No. H/Phone: 0134266701

Nama Bank:

MALAYAN BANKING BERHAD

No. Akaun Bank:

162450129993
Tandakan ( ) jika ada perubahan

Cawangan:

PANDAMARAN

Gred/Kategori/[Kumpulan (*)]:

Jawatan:

no. akaun dan sertakan salinan

Buku/Penyata Bank

DGA29

PPPLD

Gaji:
Pendapatan (RM)

1,795.95

Elaun-elaun:

819.00

Jumlah:

2,614.95

Jenis/Model:

PERODUA MYVI

No. Pendaftaran:

WQP 6739

Kenderaan
Kuasa (C.C):

1.3

Kelas Tuntutan:

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPUNG JOHAN SETIA

JALAN LANGAT
41200 KLANG
SELANGOR DARUL EHSAN

NO 13 JALAN IKHLAS 1F/KS8

TAMAN JOHAN, JALAN JOHAN SETIA
41200 KLANG
SELANGOR DARUL EHSAN
1

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu
Tarikh

Tujuan/Tempat
Bertolak

Jarak
(km.)

Sampai

MESYUARAT GURU PENYELARAS BESTARI/ICT KALI 1/2012

15.02.2012
08.00 pg

Dari SK Kg Johan Setia, Klang ke PKG Telok Gadong, Klang

12.30 tgh Pergi dan Balik

18.01.2012
07.30 pg

11 km

11 km

MESYUARAT KHAS JU DATA DAERAH UNTUK KUTIPAN

DATA EMIS 31 JANUARI 2012
Dari SK Kampung Johan Setia, Klang ke PPD Klang

02.00 ptg Pergi dan Balik

13 km

13 km

LANTIKAN JU DATA UNTUK VERIFIKASI DATA EMIS ONLINE

KUTIPAN 31 JANUARI 2012

19.01.2012
1/30/2012
08.00 pg
1/31/2012

Dari SK Kampung Johan Setia, Klang ke SK Kg Jawa, Klang

x 3 hari
02.00 ptg Pergi dan Balik x 3 hari

33 km

33 km

Jumlah

114 km

2a
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:
500 km. pertama

501 km. - 1000 km.

1001 km. - 1700 km.

1701 km. seterusnya

km. x

sen/km.

: RM

km. x

sen/km.

: RM

km. x

sen/km.

: RM

km. x

sen/km.

: RM

114

65

Jumlah

: RM

74.10

74.10

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi

[ Resit
[Tanpa Resit

]: RM
]: RM

Motorsikal [ Resit

]: RM

Kereta Api [ Resit

]: RM

Feri

[ Resit

]: RM

Lain-lain

[ Tambang gantian kapal terbang K. Lumpur-P.Pinang @ RM 104.00 x 2

]: RM

Jumlah

: RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM

/hari

: RM

x Elaun Harian sebanyak RM

/hari

: RM

Jumlah
3

: RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL(BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM

/hari [ Resit

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

x BSH sebanyak RM

]: RM

x RM

: RM

/hari [ Resit

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

x BSH sebanyak RM

]: RM

x RM

: RM

/hari [ Resit

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

x Elaun Lojing sebanyak RM

]: RM

x RM

: RM

/hari

Jumlah

: RM

: RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol

Tempat Letak Kereta

Dobi

]: RM
]: RM

[ Resit
[Tanpa resit

]: RM

[ Resit

]: RM

[ Resit

Tuntutan Bayaran Penceramah

Telefon, Teleks, Faks

[ Resit

[ Resit

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%)

[ Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]
Jumlah Tuntutan

]: RM

]: RM

: RM
: RM

74.10

4
PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a)

perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas
urusan rasmi;

(b)

tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus
yang berkuatkuasa semasa;

(c)

perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM

sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d)

panggilan telefon sebanyak RM

(e)

butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh:

telah

dibuat atas urusan rasmi; dan

08.12.2011
(Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh:
(Tandatangan)
(Nama)

(Jawatan)
b.p Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi

: RM

Tolak: Tuntutan sekarang

: RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik (*)

: RM

Catatan:
(*) - potong mana yang tidak berkenaan.

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu
Tarikh

Tujuan/Tempat
Bertolak

Sampai

Jarak
(km.)

2b
KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu
Tarikh

Tujuan/Tempat
Bertolak

Sampai

Jarak
(km.)

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu
Tarikh

Tujuan/Tempat
Bertolak

Sampai

Jarak
(km.)