Anda di halaman 1dari 7

Dehidrasi isotonis (isonatremik): terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan

konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium besarnya relatif sama
dalam kompartemen intravaskular maupun kompartemen ekstravaskular.
Dehidrasi hipotonis (hiponatremik): terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan
natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis). Secara garis besar terjadi
kehilangan natrium yang lebih banyak dibandingkan air yang hilang. Karena kadar natrium
serum rendah, air di kompartemen intravaskular berpindah ke kompartemen ekstravaskular,
sehingga menyebabkan penurunan volume intravaskular.15
Dehidrasi hipertonis (hipernatremik): terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan
natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis). Secara garis besar terjadi
kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang. Karena kadar natrium
tinggi, air di kompartemen ekstraskular berpindah ke kompartemen intravaskular, sehingga
meminimalkan penurunan volume intravaskular.15
b. Kelebihan volume
Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat iatrogenic (pemberian
cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun pemberian
cairan intravena glukosayang menyebabkan kelebihan air) ataupun dapat sekunder akibat
insufisiensi renal (gangguan pada GFR), sirosis, ataupun gagal jantung kongestif.9,10
Kelebihan cairan intaseluler dapat terjadi jika terjadi kelebihan cairan tetapi jumlah NaCl
tetap atau berkurang.10
2. Perubahan konsentrasi
a. Hiponatremia
Kadar natrium normal 135-145 mEq/L, bila kurang dari 135 mEq/ L, sudah dapat dibilang
hiponatremia. Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan mental,
letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan, sedangkan jika kadar < 110 mg/L maka akan
timbul gejala kejang, koma. Hiponatremia ini dapat disebabkan oleh euvolemia (SIADH,
polidipsi psikogenik), hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal, diare, muntah, third space losses,
diuretika), hipervolemia (sirosis, nefrosis). Keadaan ini dapat diterapi dengan restriksi cairan
(Na+ 125 mg/L) atau NaCl 3% ssebanyak (140-X)xBBx0,6 mg dan untuk pediatrik 1,5-2,5
mg/kg.12
Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung lama dilakukan scara perlahanlahan,
sedangkan untuk hiponatremia akut lebih agresif. Untuk menghitung Na serum yang
dibutuhkan dapat menggunakan rumus :
Na= Na1 Na0 x TBW
Na = Jumlah Na yang diperlukan untuk koreksi (mEq)
Na1 = 125 mEq/L atau Na serum yang diinginkan
Na0 = Na serum yang aktual
TBW = total body water = 0,6 x BB (kg)
b. Hipernatremia
Bila kadar natrium lebih dari 145 mEq/L disebut dengan hiperkalemia. Jika kadar natrium >

160 mg/L maka akan timbul gejala berupa perubahan mental, letargi, kejang, koma, lemah.
Hipernatremi dapat disebabkan oleh kehilangan cairan (diare, muntah, diuresis, diabetes
insipidus, keringat berlebihan), asupan air kurang, asupan natrium berlebihan. Terapi keadaan
ini adalah penggantian cairan dengan 5% dekstrose dalam air sebanyak {(X-140) x BB x
0,6}: 140.12

Hiponatremia
Hiponatremia sering dijumpai dan bisa fatal. Penurunan osmolalitas plasma menyebabkan air
bergerak ke dalam sel. Ini bisa menyebabkan edema otak. Jika Na+ serum < 120 mmol/L pasien
cenderung kehilangan kesadaran dan/atau bingung, dan memiliki risiko kejang. Hiponatremia ringan
(>125 mmol/L) mungkin menunjukkan suatu kelainan dasar yang membutuhkan perhatian, namun
hiponatremia itu sendiri tidak memiliki dampak buruk dan ditoleransi dengan baik.
Hiponatremia pra bedah bisa akut atau kronik, dan ini mempengaruhi urgensi dan jenis terapi.
Idealnya, hiponatremia bermakna yang dideteksi pada masa prabedah harus didiagnosis dan
dikoreksi sebelum pembedahan dan anestesi.
Hiponatremia akut pasca bedah lebih cenderung menyebabkan gejala-gejala serebral dan bisa fatal.
Laju penggantian Na+ serum lebih penting daripada kadar aktual.
Sebab-sebab
Hasil laboratorium bisa semu jika sampel darah diambil dari pembuluh proksimal dari insersi infus
dektrosa atau dekstrosa/ salin. Bilamana mungkin coba akses hasil darah sebelumnya.
Hiponatremia pra bedah
Hiponatremia biasa mengikuti dehidrasi. Pada pasien bedah, ini biasanya dari kehilangan
gastrointestinal.
Hiponatremia kronik dapat terjadi pada pasien yang mendapat diuretik secara reguler.
Jarang-jarang, hiponatremia kronik dapat terjadi karena sekresi ADH yang tidak wajar dari suatu
tumor.
Insufisiensi adrenal merupakan penyebab langka dari hiponatremia (walaupun idealnya harus
dicegah dengan steroid pada pasien yang rentan). Anamnesis dan pemeriksaan fisik dan jika perlu
tes synachten akan menyingkirkan ini.
Edema (gagal jantung, gagal hati, sindrom nefrotik) sering mengakibatkan hiponatremia.
Hiponatremia pasca bedah
Hiponatremia pasca bedah biasanya disebabkan oleh pemberian berlebihan infus D5 atau
dekstrosa 4%/NaCl 0,18%. Nyeri pasca bedah, hipotensi, nausea dan beberapa obat bisa
meningkatkan sekresi ADH (antidiuretic hormone), sehingga mengganggu ekskresi air bebas oleh
ginjal.
Jika pasien telah menjalani TURP (transurethral resection of prostate) atau TCRE(transcervical
resection of endomet-rium), bisa terjadi pengenceran karena penyerapan glisin 1,5% (larutan irigasi)
melalui sinus venosa yang terbuka.
SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone) merupakan temuan akut yang tidak biasa
pada situasi pasca bedah tetapi kadang-kadang bisa menjadi komplikasi pneumonia. (Catatan: ADH
disekresi sebagai respons normal terhadap pembedahan mayor. Ini wajar dan tidak menyebabkan

hiponatremia).

Risiko
Hiponatremia dengan gejala neurologi berat (kegaduhan, penurunan kesadaran, kejang)
merupakan kedaruratan medis.
Kadar Na+ < 120 mmol/L perlu terapi darurat karena ada risiko kerusakan neurologis.
Kadar Na+ 120-130 mmol/L jarang menyebabkan komplikasi buruk. Biasanya tidak membutuhkan
intervensi darurat. Jika pasien memperlihatkan gangguan fungsi mental, harus dicari penyebab
alternatif. Tetapi kadang-kadang satu-satu penjelasan adalah kadar Na+ serendah 120an.
Pendekatan diagnostik
Berbagai sebab hiponatremia terbaik dinilai menurut status volume pasien: normovolemik, deplesi
volume atau kelebihan cairan. Skala waktu (akut atau kronik) mempengaruhi kecepatan koreksi
hiponatremia.
Hiponatremia normovolemik : ini merupakan keadaan pengenceran (dilutional) dengan volume
sirkulasi normal. Tidak ada edema dan TD normal. Jenis ini merupakan yang terbanyak untuk
hiponatremia pasca bedah dan biasanya disebabkan karena terapi iv yang kurang tepat dengan
dekstrosa 5% atau D5/saline.
Hiponatremia dengan deplesi volume: akan ada bukti kehilangan gastrointestinal. Turgor kulit
berkurang, lidah kering. TD mungkin rendah; jika normal bisa menyebabkan pasien terjatuh (jika
pasien tidak bisa berdiri, bahkan mendudukkan pasien dalam posisi tegak di ranjang bisa
menyingkap adanya hipotensi postural.
Hiponatremia dengan kelebihan cairan: terdapat edema perifer atau edema paru. Gagal jantung
merupakan penyebab paling mungkin. Gagal hati dan gagal ginjal bisa disingkirkan hanya dengan tes
laboratorium sederhana. Terapi yang sesuai biasanya memperlambat atau menghentikan cairan iv
dan/atau membatasi asupan oral. Diuretik akan dibutuhkan.

Tatalaksana
Banyak silang pendapat mengenai terapi hiponatremia. Pilihannya adalah memberikan garam
(biasanya sebagai normal saline), atau membatasi asupan air. Yang terpenting adalah terapi agresif
dari hiponatremia asimtomatik justru lebih merugikan. Di lain pihak, terapi yang terlambat dari
hiponatremia dengan komplikasi neurologis bisa berakibat fatal. Jika hiponatremia diketahui baru
terjadi (24-36 jam) atau jika ada komplikasi serebral, maka perlu koreksi cepat. Jika tidak,
bertindaklah lebih perlahan karena sindrom mielinolisis pontin (demielinisasi osmotik) bisa diinduksi
oleh koreksi cepat dari hiponatremia kronik ( >2-3 hari).
Terapi darurat untuk pasien dengan coma dan kejang
Berlakukan prosedur resusitasi standar untuk coma periksa jalan napas, berikan O2, pantau saturasi
O2; periksa TD, dan gula darah. Pertimbangkan rawat di ICU. Terapi selanjutnya tergantung pada
status volume pasien.
Deplesi volume: terapi di sini adalah memberikan normal saline secepat yang diperlukan untuk
memulihkan volume sirkulasi ke normal. Ini terbaik dinilai dengan memasang CVP.

Normovolemia: berikan NaCl hipertonik.


Kelebihan beban cairan (atau gagal jantung): berikan NaCl hipertonik bersamaan dengan loop
diuretic. Pasang kateter kandung kemih dan berikan furosemid iv dengan dosis berulang 20-40 mg
untuk mengusahakan diuresis secepat mungkin sehingga membuang volume saline yang diinfus plus
cairan yang berlebih.
Terapi untuk hiponatremia asimtomatik atau kronik
NaCl hipertonik tidak diindikasikan: Berikan NaCl 0,9% jika ada deplesi volume. Jika tidak, batasi
asupan air dan biarkan homeostasis memulih perlahan-lahan.
Terapi NaCl hipertonik (3%) untuk hiponatremia akut dengan gejala neurologi beratTidak berlaku jika
ada deplesi volume
Tujuannya adalah menambah Na+ serum sebesar 20 mmol/L atau menjadi 130 mmol/L dan
memulihkan tingkat kesadaran
Pasien harus dikelola di HDU atau ICU
1. Taksir air tubuh total (TBW = total body water). TBW berkisar dari 35% berat badan pada wanita
gemuk berusia lanjut sampai 60% pada pria.
2. Volume (dalam ml) NaCl 3% yang akan menaikkan kadar Na+ serum sebesar 1mmol/L adalah dua
kali TBW (dalam liter).(Ini disebabkan NaCl 3% mengandung 1 mmol Na+/2 ml)
3. Kecepatan maksimum untuk koreksi adalah 1,5-2 mmol/L per jam untuk 3-4 jam pertama.
Sesudah itu, laju kenaikan Na+ serum tidak boleh melebihi 1 mmol/L per jam, atau tidak lebih 12
mmol dalam 24 jam pertama.
4. Pompa infus sebaiknya digunakan. Catat kalkulasi anda. Gunakan kalkulator. Minta bantuan orang
lain untuk memeriksa. Ada dokter pernah dituntut di pengadilan karena salah menghitung di tengah
malam!
Contoh:
Konsentrasi Natrium : 115 mmol/L
Berat pasien : 70 kg
Jenis kelamin: pria
TBW = 70 x 0,6 = 42 L
Jadi 84 ml NaCl 3% akan menaikkan serum Na+ sebesar 1 mmol/L
Volume toral NaCl 3% yang harus diberikan dalam 24 jam pertama adalah 12 x 84 ml = 1008 ml.
Berikan 126 ml/jam (1,5 mmol/L per jam) untuk 3 jam pertama
Berikan sisanya 730 ml selama 21 jam berikutnya (35 ml/jam).
Ini akan mengkoreksi natrium serum menjadi 127 mmol/L dalam 24 jam, dan NaCl 3% bisa diberikan
lebih menurut hasil lab.

Hipernatremia
Hipernatremia disebabkan peningkatan Na+ tubuh, defisiensi air, atau keduanya. Dalam konteks
bedah biasanya kehilangan air melebihi kehilangan Na+, namun untuk menghasilkan hipernatremia,
asupan air harus kurang juga. Ini dapat disebabkan oleh hilangnya rasa haus akibat sedasi pasca
bedah, atau pasien tidak boleh makan/minum. Bukti defisiensi air (turgor kulit berkurang, hipotensi,
vasokonstriksi) biasanya jelas.
Sebab-sebab
Pra bedah
Dehidrasi dengan kehilangan air melebihi kehilangan Na+, misal kehilangan gastrointestinal tanpa
asupan cairan.
Diabetes tak-terkontrol yang menyebabkan diuresis osmotik.
Sebab-sebab jarang lain (hiperaldosteronisme primer, diabetes insipidus sentral). Dapat terjadi
setelah pem-bedahan saraf atau trauma otak.
Pasca bedah
Penggantian cairan yang tidak benar di mana NaCl 0,9% diberikan melebihi kehilangan Na+. Banyak
kehilangan cairan diare dan luka bakar menyebabkan dehidrasi hipoosmolar, dan tanpa rasa haus
normal atau asupan oral, penggantian cairan dengan normal saline saja tidak sesuai.
Pasien yang telah mendapat sejumlah besar cairan iv yang mengandung salin (larutan Ringer laktat
atau Hartmann, koloid atau NaCl 0,9%) dan telah diberikan diuretik untuk edema dapat mengalami
hipernatremia.
Diabetes insipidus nefrogenik setelah obstruksi saluran kemih mereda. Fungsi tubuli ginjal rusak
oleh obstruksi kronik dan kemampuan pemekatan urin dapat hilang secara menetap. Kehilangan air
yang melebihi kehilangan Na+ pada situasi ini menjurus ke hipernatremia jika pasien tidak mendapat
cukup air.
Risiko
Kelebihan Na+ bisa menyebabkan kegaduhan mental atau coma karena dehidrasi selular yang
disebabkan penyu-sutan sel otak. Ruptur vena sekunder dan perdarahan subaraknoid bisa terjadi.
Kemungkinan ini terjadi kecil, kecuali jika Na+ > 158 mmol/L.
Hipernatremia derajat ringan biasanya bukan suatu bahaya, tetapi defisiensi air yang melandasi
serta hipovolemia dapat mengakibatkan komplikasi vaskular yang disebabkan sirkulasi lamban dari
darah yang kental. Insufisiensi serebral dan koroner paling mungkin terjadi, dengan kemungkinan
gagal ginjal jika volume sirkulasi tidak cepat dipulihkan.
Pendekatan diagnostik
Singkirkan diabetes.
Apakah pasien memiliki obstruksi saluran kemih yang sudah diatasi: prostat, tumor, batu?
Apakah cairan yang diberikan terutama normal saline? Periksa kartu imbang cairan.
Apakah pasien tidak bisa minum seperti biasa?
Apakah ada kehilangan cairan berlebihan dari saluran cerna?
Tatalaksana
Kalkulasi defisit air

Hipernatremia dikelola dengan menghitung defisit air tubuh dan menggantinya. Defisit air bisa
dihitung menurut langkah-langkah yang dimuat pada Box 44.2.
Kecepatan koreksi
Jika hipernatremia bersifat kronik, koreksi harus dilakukan lambat-lambat. Seperti halnya
hiponatremia, koreksi cepat bisa lebih merugikan daripada gangguan fisiologis itu sendiri.
Hipernatremia pada mulanya menyebabkan penyusutan otak, tetapi setelah 1-3 hari, volume otak
dipulihkan dengan ambilan solute ke dalam sel. Jika air diberikan cepat, edema serebral bisa terjadi,
disertai kejang, kerusakan otak permanen dan kematian.
Dalam konteks bedah, hipernatremia cenderung terjadi akut dan ini bisa dibuktikan dengan
pemeriksaan laboratorium. Di sini hipernatremia boleh dikoreksi dengan cepat. Tujuannya adalah
merendahkan Na+ serum tidak lebih cepat dari 0,5 mmol/L per jam. Di samping itu, terapi tidak
perlu dilanjutkan sekali Na+ telah turun menjadi 145 mmol/L.
Pada contoh dalam Box 44.2, kelebihan Na+ sebesar 28 mmol/L harus dikoreksi dengan
memberikan 4,8 L air selama 56 40 ml/jam danjam (86 ml/jam). Di samping itu, insensible loss
adalah jumlah urin paling sedikit 40 ml/jam, sehingga air bisa diberikan dengan kecepatan 160
ml/jam.
Kalkulasi defisit air pada hipernatremia
Asumsi-asumsi
Na+ serum normal adalah 140 mmol/L
Air tubuh adalah 50% berat badan pada wanita, 60% BB pria
Pada dehidrasi, air tubuh lebih sedikit 10%
Air tubuh normal (NBW) = air tubuh sekarang (CBW) x Na+ serum
140
Defisit air = NBW CBW
Oleh karena itu
Defisit air = CBW x Na+ serum - CBW = CBW x Na+ -1
140 140
Contoh
Pasien wanita, berat badan 60 kg, Na+ serum 168 mmol/L
CBW = 40% x 60 = 30 L
Defisit air = 40% x 60 x 168 -1 = 4,8 L
140

Cara pemberian air dan pemantauan


Jika pasien bisa minum berikan air per oral.
Jika tidak, berikan desktrosa 5% iv.
Pantau jumlah urin setiap jam, usahakan paling sedikit 30 ml/jam.
Periksa Na+ serum setiap 6 jam untuk mengusahakan penurunan tidak melebihi 0,5 mmol/L per
jam.
Ketika Na+ serum < 145 mmol/L, berikan cairan pengganti normal.