Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR KREDENSIAL

DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

IDENTITAS
Nama

Tempat / tgl lhr

Jenis Kelamin

Alamat Domisili

No. telp rmh

No. HP ( mobile )

Status

laki-laki

wanita

/
menikah

belum menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN
I.

Dokter Umum / dokter gigi


Nama Universitas
Fakultas
Tahun Masuk
Tahun Lulus
Nomor ijazah

:
:
:
:
:

II. Dokter Spesialis


Nama Universitas
Fakultas
Tahun Masuk
Tahun Lulus
Nomor ijazah
Gelar

:
:
:
:
:
:

III. Magister S2
Nama Universitas
Fakultas
Tahun Masuk
Tahun Lulus

:
:
:
:

Nomor ijazah
Gelar

:
:

(*yang berikut ini diisi bila mempunyai lebih dari 1 magister )


Nama Universitas
:
Fakultas
:
Tahun Masuk
:
Tahun Lulus
:
Nomor Ijazah
:
Gelar
:
IV. Sub-spesialis
Jenis subspesialis yang diambil :
Tahun
:
V. Program Doktor (S3)
Nama Universitas
Fakultas
Tahun Masuk
Tahun Lulus
Nomor Ijazah

:
:
:
:
:

KELENGKAPAN ADMINISTRASIF
Nomor STR
Berlaku mulai
Keanggotaan IDI cabang
NPA IDI
Berlaku s/d

:
:
:
:
:

s/d

SIP I (Pertama)
Nama tempat praktek I
Alamat tempat praktek

:
:

Waktu praktek

SENIN

SELASA

RABU

KAMIS

JUMAT

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP
Status

:
: PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

SIP II ( kedua)
Nama tempat praktek II
Alamat tempat praktek

:
:

SABTU

MINGGU

Waktu praktek
SENIN

:
SELASA

RABU

KAMIS

JUMAT

SABTU

MINGGU

SABTU

MINGGU

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP
Status

:
: PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

SIP III (ketiga)


Nama tempat praktek III
Alamat tempat praktek

:
:

Waktu praktek

SENIN

SELASA

RABU

KAMIS

JUMAT

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP
Status

:
: PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

PELATIHAN-PELATIHAN / SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI


NO

NAMA PELATIHAN / SEMINAR

WAKTU PELAKSANAAN

KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE ) *diisi oleh dokter spesialis, berisi tindakantindakan atau kompetensi yang bisa dilakukan oleh dokter, disertai bukti pelatihan atau kursus yang
pernah diikuti
NO
TINDAKAN ATAU KOMPETENSI KHUSUS
PELATIHAN ATAU
PENDIDIKAN YANG
MENUNJANG

Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak rumah sakit
melakukan reference checking.

Pare,

Nama Jelas :

Diperiksa Oleh :
Ketua Sub Komite Kredensial

Mengetahui,
Ketua Komite Medis,

dr. R. Gatut R, SpAn

dr. Soerjatmono, SpA

REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /


DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial (Hari :
Tanggal :
) dan rapat SMF terkait ( Hari :
Tanggal :
)
Menetapkan bahwa ________________________________________( diisi nama dokter)
Kewenangan Klinis / clinical privilege di RS Toeloengredjo adalah sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dst..

Rekomendasi hari dan jam praktek di RS Toeloengredjo :

SENIN

SELASA

RABU

KAMIS

JUMAT

SABTU

JAM
PRAKTEK

Disetujui,

Mengetahui,

Ka SMF______________________

Ketua Komite Medis,

Dr. ___________________________

dr. Soerjatmono, SpA

MINGGU