Anda di halaman 1dari 26

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL


BAKTI SOSIAL ORGANISASI MAHASISWA 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS JEMBER
Jember, 8 Oktober 2013
Panitia Pelaksana Bakti Sosial
Organisasi Mahasiswa 2013

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

PROPOSAL KEGIATAN
BAKSOS ORMAWA FKG UJ 2013

I.

LATAR BELAKANG

1.1

Dasar Pemikiran
Kesadaran kesehatan gigi dan mulut di negara-negara berkembang temasuk di

Indonesia sangat rendah. Kesehatan gigi dan mulut pada saat ini belum begitu
diperhatikan karena

sebagian besar kalangan masyarakat belum menyadari

pentingnya kesehatan rongga mulut.


Memperhatikan kesehatan gigi dan mulut sangat penting, karena dengan
menjaga kesehatan gigi dan mulut akan terhindar dari gangguan sistemik jaringan
gigi dan mulut seperti gangguan pencernaan, sakit kepala berkelanjutan, peradangan
pada bagian tubuh lain seperti pada otot jantung, ginjal, sendi, hingga kanker mulut.
Namun, masyarakat tidak terlalu menanggapi masalah serius yang berkaitan dengan
gigi. Mereka mengganggap gigi tidak memiliki peran penting dalam kesehatan tubuh
manusia.
Masyarakat berpikir bahwa memeriksakan gigi akan menghabiskan banyak
biaya dan mereka tidak memiliki anggaran untuk itu. Oleh karenanya, perawatan gigi
di ligkungan masyarakat menjadi langka dan mereka lebih senang mencari uang demi
mencukupi kebutuhan primer mereka daripada harus melakukan pemeriksaan gigi.
Kondisi inilah yang menjadikan tidak adanya kebiasaan bagi sebagian masyarakat
dalam melakukan cek kesehatan gigi sehingga mereka datang hanya jika penyakit
gigi telah parah.
Selain faktor ekonomi, faktor yang juga mempengaruhi kesadaran masyarakat
tentang pentingnya kesehatan gigi dan mulut adalah faktor pendidikan. Faktor-Faktor
inilah yang mempengaruhi sikap dan perilaku seseorang untuk hidup sehat.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

Untuk itu melalui BAKTI SOSIAL ORGANISASI MAHASISWA 2013


mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember berupaya mengenalkan dan
meningkatkan kesadaran masyarakat mengenai kesehatan gigi dan mulut.

1.2

Keadaan Kesehatan Gigi

Kondisi kesehatan gigi dan mulut di Indonesia masih sangat memprihatinkan.


Berdasarkan hasil data Riset Kesehatan Dasar 2007 :
1. Sebanyak 72,1% masyarakat Indonesia mempunyai 5 gigi berlubang. Dari
72,1% rata-rata 4,85 persen gigi rusak per orang. Dari rata-rata hampir 5
persen gigi rusak tersebut, hanya 1 persen yang berhasil dirawat atau
ditambal, selebihnya lebih kurang 25% dalam keadaan berlubang dan lebih
dari 75% gigi yang lubang tersebut dibiarkan atau tidak memperoleh
perawatan sehingga membusuk atau harus dicabut karena sudah terlalu parah.
2. Dalam 12 bulan terakhir ditemukan sebesar 23,4 persen penduduk. Dari
jumlah tersebut, hanya 29,6 persen yang mencari pertolongan dan
mendapatkan perawatan dari tenaga kesehatan Indonesia mengeluhkan adanya
masalah pada gigi dan mulutnya.
3. 5,5% masyarakat Indonesia yang memeriksakan kesehatan gigi secara teratur
ke dokter gigi.
4. 91,1% masyarakat Indonesia yang berumur di atas 10 tahun, meskipun sudah
menggosok gigi setiap hari, namun hanya sebesar 7,3 persen yang telah
menggosok gigi secara benar, yaitu pagi setelah sarapan dan malam sebelum
tidur.
5. Jawa Timur merupakan salah satu dari 10 provinsi di Indonesia dengan
pengalaman karies tertinggi lebih dari 70%.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

6. Selain itu, Penelitian yang dilakukan Kementrian Kesehatan menyebutkan,


lebih dari 70 persen penduduk Indonesia mengalami karies atau gigi
berlubang.
Dari data di atas menunjukkan kesadaran masyarakat untuk memperhatikan
kesehatan gigi sangat rendah.

1.3

DASAR KEGIATAN

1.3.1 UU RI No. 23 Tahun 1992, tentang kesehatan.


1.3.2 Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 585/MenKes/per/IX/1989, tentang
Persetujuan Tindak Medik.
1.3.3 Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/Menkes/PER/III/2008, tentang Rekam
Medik/ Medical Record.
1.3.4 Bahwa kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang
memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomi.
1.3.5 Bahwa kesehatan gigi dan mulut adalah bagian integral dari kesehatan pada
umumnya yang juga perlu diperhatikan.
1.3.6 Bahwa kesehatan gigi dan mulut merupakan pelayanan profesional yang
diberikan kepada masyarakat, keluarga, individu yang sehat maupun yang sakit
meliputi upaya-upaya peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit dan
penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan.

II.

TEMA
Kepedulian

Masyarakat

dan

Pengabdian

dalam

Meningkatkan

Kesehatan

Gigi

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

III. NAMA KEGIATAN

BAKTI SOSIAL ORGANISASI MAHASISWA FKG UJ 2013

IV. TUJUAN

4.1

Tujuan Umum
4.1.1

Merealisasikan pengabdian masyarakat sebagai salah satu isi dari Tri


Dharma Perguruan Tinggi.

4.1.2

Ikut serta dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Indonesia.

4.1.3

Melaksanakan program kerja tahunan Senat Mahasiswa Fakultas


Kedokteran Gigi Universitas Jember.

4.2

Tujuan Khusus
4.2.1

Mewujudkan rasa kebersamaan mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi


Universitas Jember dengan masyarakat.

4.2.2

Meningkatkan kesadaran, sikap, dan perilaku masyarakat terhadap


pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut.

4.2.3

Menerapkan wawasan keilmuan sebagai wujud pengabdian yang nyata


terhadap masyarakat.

4.2.4

Memberikan bantuan terhadap masyarakat dalam bentuk penyuluhan


serta pemeriksaan gigi gratis.

V.

MANFAAT

5.1

Meningkatkan kesadaran dan taraf kesehatan gigi dan mulut masyarakat.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

5.2

Memberikan pengetahuan kepada masyarakat dalam hal upaya


pencegahan dan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut.

5.3

Menumbuhkan rasa kepekaan sosial mahasiswa Fakultas Kedokteran


Gigi Universitas Jember pada masyarakat setempat.

5.4

Terjalinnya rasa persaudaraan antar mahasiswa dan antara mahasiswa


dengan masyarakat setempat.

VI. PENYELENGGARA KEGIATAN

Mahasiswa yang tergabung dalam organisasi kemahasiswaan periode 20112012.

VII. PENYELENGGARAAN KEGIATAN

7.1

Nama Kegiatan
BAKTI SOSIAL ORGANISASI MAHASISWA FKG UJ 2013

7.2

Waktu dan Tempat Pelaksanaan


Kegiatan ini dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal

: Sabtu-Minggu, 14-15 Desember 2013

Waktu

: 08.00-selesai

Tempat

: Desa Karanganyar, Kecamatan Yosowilangun,


Kabupaten Lumajang

7.3

Sasaran
Masyarakat umum dan anak SD

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

7.4

Peserta
Jumlah seluruh peserta dari kegiatan ini adalah kurang lebih 80 orang.

7.5

Jenis Kegiatan
7.5.1 Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut.
7.5.2 Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut,
7.5.3 Pengobatan penyakit gigi dan mulut:
Perawatan dan pengobatan gigi
Pencabutan gigi pada anak
Pembersihan karang gigi

VIII. SUSUNAN PANITIA


Terlampir (lampiran 1)

IX. SUSUNAN ACARA


Terlampir (lampiran 2)

X.

RINCIAN KEUANGAN DAN OBAT-OBATAN


Terlampir (lampiran 3)

XI

PERMOHONAN KERJASAMA SPONSORSHIP


Terlampir (lampiran 4)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

XII PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat untuk dijadikan sebagai gambaran
pelaksanaan kegiatan. Besar harapan kami agar kegiatan Bakti Sosial Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Jember ini mempunyai hikmah dan manfaat yang
berarti bagi kita semua serta dapat dilaksanakan kembali pada tahun-tahun yang
akan datang.
Keberhasilan ini tidak terlepas dari bantuan, dukungan, doa, dan kerja
sama dari semua pihak yang terkait dalam kegiatan Bakti Sosial Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Jember 2013. Ucapan terima kasih kami
sampaikan kepada seluruh pihak yang telah membantu dan turut berpartisipasi
dalam kegiatan Bakti Sosial Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember 2013
ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa merestui upaya panitia dalam
mensukseskan kegiatan ini.

Jember, 8 Oktober 2013


Panitia Pelaksana
Baksos Ormawa FKG UNEJ 2013
Senat Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Jember

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

Lampiran 1
SUSUNAN PANITIA KEGIATAN
BAKTI SOSIAL ORGANISASI MAHASISWA 2013
SENAT MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS JEMBER

PELINDUNG
Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember
PENANGGUNG JAWAB
Pembantu Dekan III Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember
PEMBIMBING
Senat Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember
Unit Kegiatan Mahasiswa Kedokteran Gigi Universitas Jember

PANITIA PELAKSANA
Steering Comite
Dio Ariestanto (2010)
Nanda Afnita (2010)
Ketua Umum
Deo Agusta R. P.
Sekretaris
Aliful Nisa Noviga
Bendahara
Yusuf Rizkillah A.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

A. Divisi Humas
Koordinator

: Miftah Dewi M.

(2012)

Anggota

: Annasa Nur Hidayah

(2012)

Wulan Tri M.

(2012)

Izza Khalida

(2012)

B. Divisi Danus
Koordinator

: Yuntari Daniyati

Anggota

: Fadhillah Kurniasari
Putri R. Yusuf

(2011)
(2012)
(2012)

C. Divisi Acara
Koordinator : Ayu Prativia

(2012)

Anggota

: Asti Widaryati

(2012)

Asri Krisnaini

(2012)

Nervilia Ika Putri

(2012)

Faisal Rizki

(2012)

D. Divisi Klinik
Koordinator : Asyiah Hamasah I.

(2011)

Anggota

(2012)

: Intan Rizka Fitria


Iqma Dea Agih C.

(2012)

Aisyah Gediyani P.

(2012)

Ghiza Jibrila Khumaira B. (2012)


Ilvana Ardi Wirastuti

(2012)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

E. Divisi Obat-obatan
Koordinator : Roza N.

(2011)

Anggota

(2012)

: Rifqah Nabela

Sabrina Maharani Pratama (2012)


Linda Surya S.

(2012)

F.Divisi PubDok
Koordinator : Galistyannisa W.

(2012)

Anggota

(2012)

: Annisa Sulistiani

G. Divisi Konsumsi
Koordinator : Farrahdina Nur A.
Anggota

(2012)

: Amalia Rahmaniar Indrati (2012)


Fatimah Az-Zahrah

(2012)

H. Divisi Transportasi
Koordinator : Meidi Kurnia Ariani

(2012)

Anggota

(2012)

: Ahmad Faris Adli I.


Vinanthi Nur C.

(2012)

I. Divisi Perlengkapan
Koordinator

: Shinta Novadela W.

(2012)

Anggota

: Rakotoarison Joary Nirina (2012)


Ika Ayu F.

(2012)

Faiz

(2011)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

Lampiran 2
SUSUNAN ACARA
BAKTI SOSIAL ORGANISASI MAHASISWA 2013
SENAT MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS JEMBER

HARI ke-I
Tempat

: Desa Kaaranganyar

Hari/Tanggal :Sabtu, 14 Desember 2013


Tujuan

: Pelaksanaan Baksos gelombang I

04.30-05.00

: Persiapan keberangkatan

05.00-06.30

: Perjalanan menuju Lumajang

06.30-07.00

: Persiapan penyuluhan

07.00-11.00

: Penyuluhan

11.00-13.00

: ISHOMA

13.00-15.00

: Persiapan games + hiburan + sosialisasi dan klinik

17.00-18.00

: ISHOMA

18.00-21.00

: games + hiburan + sosialisasi

21.00-22.00

: Bersih-bersih

22.00-04.00

: Istirahat

HARI ke-II
Tempat

: Desa Karanganyar

Hari/tanggal

: Sabtu, 15 Desember 2013

Tujuan

: Pelaksanaan Baksos gelombang II

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

04.00-06.00

: ISHOMA

06.00-07.00

: Persiapan alat-alat klinik dan sterilisasi

07.00-12.00

: Pemeriksaan dan pengobatan gigi gratis

12.00-14.00

: - ISHOMA
- Bersih-bersih
- Upacara penutupan

14.00

: Kembali ke FKG

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

Lampiran 3
RINCIAN KEUANGAN
BAKTI SOSIAL ORGANISASI MAHASISWA 2013
SENAT MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS JEMBER
PEMASUKAN
Dekanat

Rp 1.500.000,00

Donatur

Rp 3.193.800,00

Sponsorship

Rp 10.000.000,00

Usaha

Rp 2.500.000,00+

TOTAL

Rp 17.193.800,00

PENGELUARAN
Obat-Obatan
Obat-Obatan Umum
No

Nama Obat

Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

cipropoxsasin 500 mg
Amoxicilin 500 mg
Amoxicilin sirup
cefadroxil 500 mg
Clindamycin 150 mg
Paracetamol sirup 125 mg
Paracetamol tablet
Asam Mefenamat 500 mg
ibuprofen (sirup) 200 mg
Ibuprofen
natrium diklofenat 50 mg
kalium diklofenak 50 mg

380
108
38
10
10
50
16
108
50
38
10
10

Satuan
Box
Strip
Botol
Strip
strip
Botol
Strip
Strip
Botol
Strip
Strip
Strip

Harga
Satuan
Rp 500
Rp 500
Rp 4.000
Rp 1.200
Rp 1.000
Rp 5.000
Rp 2.000
Rp 500
Rp 19.000
Rp 400
Rp 1.400
Rp 1.000

Total
Rp 190.000
Rp 54.000
Rp 15.200
Rp 12.000
Rp 10.000
Rp 250.000
Rp 32.000
Rp 54.000
Rp 95.000
Rp 15.200
Rp 14.000
Rp 10.000

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

Multivitamin
Dexametazon
asam traneksamat
Antalgin
CTM
Corosob (alfapusit)
Spasminal
Neurodex
Caviplex
Vitamin C
Neurotropic
Xylumo
Dur
Salbutamol
Myconazol
Scabimite
Hidrokortison
Erlamyceta
Glibenclamide
Primadox
Mebunidazole
Gentamicin
Domperidone
Demacolin
Etaflusin syrup
Dextral Forte
Captopril
HCT Tablet
Cimetidine
Antasida
Vitamin B1 100mg

7
50
50
80
1
8
8
16
8
80
4
4
4
40
8
4
8
4
15
80
80
8
4
8
4
8
16
8
8
25
1

Box
Tablet
Tablet
Buah
Kaleng
Strip
strip
Strip
Strip
Biji
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Strip
Buah
Buah
Buah
Strip
Strip
Buah
Strip
Strip
Strip
Strip
Strip
kaleng

Rp 10.000
Rp 162
Rp 1.200
Rp 200
Rp 47.500
Rp 1.700
Rp 8.000
Rp 5.000
Rp 3.000
Rp 1.000
Rp 5.000
Rp 5.000
Rp 3.700
Rp 1.400
Rp 3.300
Rp 21.750
Rp 3.100
Rp 2.300
Rp 650
Rp 2.750
Rp 1.650
Rp 2.200
Rp 5.000
Rp 2.300
Rp 3.300
Rp 4.000
Rp 8.000
Rp 5.000
Rp 1.100
Rp 1.000
Rp 100.000

Rp 70.000
Rp 8.100
Rp 60.000
Rp 16.000
Rp 47.500
Rp 13.600
Rp 64.000
Rp 80.000
Rp 24.000
Rp 80.000
Rp 20.000
Rp 20.000
Rp 14.800
Rp 56.000
Rp 26.400
Rp 87.000
Rp 24.800
Rp 9.200
Rp 9.800
Rp 220.000
Rp 132.000
Rp 17.600
Rp 20.000
Rp 18.400
Rp 13.200
Rp 32.000
Rp 128.000
Rp 40.000
Rp 8.800
Rp 25.000
Rp 100.000

44

Vitamin B6 10mg

kaleng

Rp 75.000

Rp 75.000

45

Kartu etiket obat

300

lembar

Rp. 100

Rp 30.000

46

Kertas resep

300

lembar

Rp.100

Rp 30.000

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

47

Plastik Obat

Pc

Rp. 5.500

Total
Obat-obatan Kedokteran Gigi
No
Nama Obat

Rp 11.000
Rp 2.383.600

Jumlah

Satuan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pehacain inj
Lidocain inj
Adrenalin inj
Chloroethyl (spray)
Eugenol
Alkohol 70 %
H202 3%
Semen Zinc phosphat
GI Fuji (IX)
Fletcher

3
20
20
3
1
10
4
1
3
1

Dus
Amp
Amp
Spray
Botol
Liter
Liter
Set
Set
set

Jumlah
Satuan
Rp 30.000
Rp 6.000
Rp 5.450
Rp 60.000
Rp 17.000
Rp 10.000
Rp 17.500
Rp 80.000
Rp 225.000
Rp 45.000

11
12
13
15
16
17
18
19

CHKM
CaOH (pasta)
Dentroit/ Caviton
Oxygen
Spuit5 cc
Needle(no.23/26)
Betadin antiseptic
Jarum syringe

1
1
1
1
8
16
7
2

Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
buah
Kotak

Rp 40.000
Rp 100.000
Rp 110.000
Rp 150.000
Rp 1.200
Rp 350
Rp 20.000
Rp 88.500

Rp 40.000
Rp 100.000
Rp 110.000
Rp 150.000
Rp 9.600
Rp 5.600
Rp 140.000
Rp 177.000

20

Aquadest

Liter

Rp 12.000

Rp 24.000
Rp 2.242.200

Total

Total
Rp 90.000
Rp 120.000
Rp 109.000
Rp 180.000
Rp 17.000
Rp 100.000
Rp 70.000
Rp 80.000
Rp 675.000
Rp 45.000

Acara dan Sekretariatan


Alat

Jumlah

Harga Satuan

Total

Penggandaan proposal

25

12.500

Rp 312.500

Amplop dan map

40

2500

Rp 100.000

ATK

25

2000

Rp 50.000

Kwitansi

10.000

Rp 10.000

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

Hadiah penyuluhan

Rp 300.000

Vandel

50000

Rp 150.000

Balon

20

3000

Rp 60.000

Pasta Gigi

@ 25.000
6

Gelas Plastik 300 buah

300

: Rp
25000
120.000,00
500

Rp 150.000
Rp 150.000

Sembako

Rp5.000.000+

TOTAL

Rp 6.282.500

Perlengkapan
Alat

Jumlah

Harga Satuan

Total

Air minumGelas

8 Kardus

Rp. 15.000

Rp120.000

Lakban

2Buah

Rp 20.000

Rp40.000

Talirafia

2 Buah

Rp3.000

Rp6.000

Isi ulanggalon

3Galon

Rp3.500

Rp10.500

Handuk

15Buah

Rp8.000

Rp120.000

Sikatgigi + pasta gigi

30Buah

Rp6.000

Rp180.000

Mamalime (besar)

3Bungkus

Rp 8.000

Rp24.000

Bayclean (besar)

8 Botol

Rp 13.000

Rp104.000

Handscoonukuran S

2 Set

Rp40.000

Rp 80.000

Handscoonukuran M

3 Set

Rp40.000

Rp120.000

Handskun u/ sterilisasi

16buah

Rp. 8.000

Rp128.000

Masker sterilisasi

1 Box

Rp80.000

Rp 80.000

Bak

8Buah

Rp6.500

Rp52.000

Sponge

20Buah

Rp. 3.000

Rp60.000
+

TOTAL

Rp. 1.124.500

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

Klinik
Alat
Disposible Syringe

Jumlah

Harga Satuan

Total

2 box

Rp 150.000

Rp 300.000

Benang dan Jarum

1 set

Rp

45.000

Rp 45.000

Tisu gulung

14 bungkus

Rp

5000

Rp 70.000

-tali

2 box

Rp 75.000

Rp 150.000

-karet

2 box

Rp 75.000

Rp 150.000

Cotton pellet, cotton roll, tampon

4 box

-3 cc @1box
-1 cc (insulin) @1box

Masker

Rp 180.000+

TOTAL

Rp 895.000

Konsumsi
Alat

Jumlah

Harga Satuan

Makan dosen

10

10000

Rp

100.000

Makan panitia

39x4

6000

Rp

936.000

30

8000

Rp

240.000

Rp

500.000

Makan Operator dan karyawan


Kopi dan rokok karyawan

Total

Air mineral

10 kardus

15000

Rp

150.000

Air mineral botol

1 kardus

40.000

Rp.

40.000

Snack

Rp

180.000+

TOTAL

Rp 2.146.000

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

Dana dan Usaha


Alat

Jumlah

Harga Satuan

Total

Modal usaha

Rp 200.000+

TOTAL

Rp 200.000

Pubdekdok
Alat

Jumlah

Harga Satuan

Total

Banner

Rp 300.000

Brosur

Rp 150.000

Sertifikat

Rp 200.000

ID card

Rp 120.000+

TOTAL

Rp 770.000

Humas
Alat

Jumlah

Harga Satuan

Bensin

Rp 400.000+

TOTAL

Transportasi
Alat
Sewa mobil

Total

Rp 400.000

Jumlah

Harga Satuan

150.000

Total
Rp 300.000

Bensin

Rp 300.000

Pesangon Supir

Rp 150.000 +

TOTAL

Rp 750.000

Total pengeluaran :

Rp 17.193.800

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

Lampiran 4
PENAWARAN KERJASAMA SPONSORSHIP
BAKTI SOSIAL ORGANISASI MAHASISWA 2013

Dalam rangka diselenggarakannya Bakti Sosial Organisasi Mahasiswa


(BAKSOS ORMAWA) 2013, Panitia penyelenggara bermaksud menawarkan
kerjasama kepada pribadi, lembaga maupun perusahaan untuk ikut berpartisipasi
sebagai sponsor, baik sponsor utama maupun sponsor pendamping. Adapun saranasarana promosi yang kami sediakan adalah sebagai berikut:

Ketentuan Umum :
1. Pihak panitia adalah pihak mahasiswa angkatan 2011-2012 FKG Universitas
Jember.
2. Pihak Sponsor adalah instansi, badan usaha, atau perorangan yang menyediakan
dana atau fasilitas operasional pelaksanaan BAKSOS ORMAWA 2013.
3. Segala biaya tambahan ataupun pajak yang ditimbulkan oleh adanya media
sponsor ditanggung oleh pihak sponsor.
4. Pihak panitia berhak menentukan media sponsor beserta jumlahnya bagi masingmasing pihak sponsor.
5. Pihak sponsor berhak menetukan media sponsor sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
6. Segala ketentuan mengenai hal-hal yang bersifat spesifik mengenai suatu pihak
sponsorship tertentu diatur dengan menggunakan perjanjian persetujuan antara
pihak sponsor dan pihak panitia.
7. Kesepakatan kerjasama diharapkan telah disepakati paling lambat tanggal 14
November 2013.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

KRITERIA SPONSOR
Beberapa kriteria yang kami tawarkan adalah sebagai berikut:
I. SPONSOR UTAMA
A. Ketentuan Sponsor
Sponsor Utama berkewajiban menanggung 65% dari seluruh pengeluaran.
B. Fasilitas yang diberikan
Sebagai Sponsor Utama, maka :
1. Dicantumkan sebagai nama kegiatan.
Contoh: BAKSOS ORMAWA 2013 FKG Universitas Jember bersama
Nama Instansi/Perusahaan
2.Dicantumkan dalam tanda pengenal Panitia dan Peserta.
BAKSOS
ORMAWA
2013

Nama :
Nama :
Jabatan:
Jabatan:

Nama Sponsor

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

3. Dicantumkan dalam Dekorasi

BAKSOS ORMAWA 2013

Nama
Sponsor

4. Dicantumkan dalam Leaflet BAKSOS ORMAWA 2013

BAKSOS
ORMAWA 2013

SPONSOR UTAMA

Nama
Sponsor

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

6. Berhak memasang Spanduk, Selebaran, Brosur dan lain-lain

pada

waktu pelaksanaan BAKSOS ORMAWA 2013.

II. SPONSOR KHUSUS


A. Ketentuan Sponsor
Sponsor

Khusus

dana/konsumsi/akomodasi/barang

berkewajiban
kebutuhan

acara

memberikan
senilai

Rp3.000.000,00

B. Fasilitas yang diberikan


Sebagai Sponsor Khusus, maka:
1. Dicantumkan dalam tanda pengenal Panitia dan Peserta.

BAKSOS
ORMAWA

2013

Nama :
Jabatan:

Nama Sponsor

minimal

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

2. Dicantumkan dalam Dekorasi

BAKSOS ORMAWA 2013

Nama
Sponsor

4. Berhak memasang Spanduk pada waktu pelaksanaan BAKSOS


ORMAWA 2013

III. SPONSOR BIASA


A. Ketentuan Sponsor
Sponsor Biasa menanggung dana/konsumsi/akomodasi/barang kebutuhan
acara bernilai kurang dari Rp 3.000.000,00

B. Fasilitas yang diberikan


Sebagai Sponsor Biasa, maka :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

1. Dicantumkan dalam Dekorasi

BAKSOS ORMAWA 2013

Nama
Sponsor

2. Berhak memasang Spanduk.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
SENAT MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Kalimantan 1/62 Jember 68121 CP: 081235292722/083847320854

LEMBAR KERJASAMA SPONSOR


Kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap

:................................................................................................

InstansiPerusahaan :................................................................................................
Jabatan

:................................................................................................

Alamat

:................................................................................................

Bersedia berpartisipasi sebagai sponsor dalam kegiatan BAKSOS ORMAWA 2013


yang diselenggarakan oleh ORGANISASI MAHASISWA FKG Universitas Jember.

Adapun bentuk kerjasama yang kami terima adalah:

Sponsor utama / sponsor biasa / sponsor khusus / donatur

Kami sampaikan pula kejelasan kerjasama :


Uang sebesar

:Rp. ...........................................

Terbilang

: .....................................

Barang berupa

:..................................................

Sejumlah

: .........................................

Jember,
Penerima Sponsor

2013
Pemberi Sponsor