Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
Periode 2 Juni 5 Juli 2014

SINUSITIS MAKSILARIS KRONIS DUPLEX

Pembimbing:
dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun Oleh:
Ayu Windyaningrum, S.Ked
406127035

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2014
1 Ayu Windyaningrum
FK Universitas Tarumanagara
406127035

LEMBAR PENGESAHAN
Nama

: Ayu Windyaningrum

NIM

: 406127035

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Universitas Tarumanagara Jakarta

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan

: Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Periode Kepaniteraan Klinik : 2 Juni 2014 5 Juli 2014


Judul case

: Sinusitis Maksilaris Kronis Duplex

Diajukan

: Juli 2014

Pembimbing

: dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL

Mengetahui:
Pembimbing,

(dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL)

2 Ayu Windyaningrum
FK Universitas Tarumanagara
406127035

LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
I.

IDENTITASPENDERITA

Nama

:Tn.BL

Umur

:61tahun

Jeniskelamin

:Lakilaki

Pekerjaan

:PensiunanPNS

Alamat

:Kudus

Agama

:Islam

No.CM

:588966

II.

PEMERIKSAANSUBJEKTIF

Autoanamnesis
DilakukanpadahariJumattanggal27Juni2014pukul8.30WIB
Keluhanutama
Hidungberbaubusuk
Riwayatpenyakitsekarang
Osdatangdengankeluhanhidungberbaubusuk(lubanghidungkanandankiri)sudah
2tahunini,namundalam7hariinidirasasemakinmengganggu.Baubusuklebihberat
dirasakanpadalubanghidungkanan.Keluhandisertaihidungpilekdenganingusberwarna
kekuningankental,berbaubusuk,namuntidakdisertaidarah.Osjugamerasaingusmengalir
ketenggorokanpadasaatosdalamposisiberbaringsehinggaosjugamengeluhmulutnya
berbauterutamasetelahbanguntidur.Keluhantidakdisertaibatuk.Keluhandisertairiwayat
pipikanandankirikemeng,namunsekarangtidakdirasakan.Keluhanjugadisertaihidung
tersumbatbergantian.Dayapenciumanosmasihbaik.Ossudahberobatkedokterspesialis
THTKLdanmengonsumsiobatobatanyangdiberikandokter.
3 Ayu Windyaningrum
FK Universitas Tarumanagara
406127035

Sudah3tahuniniosmengeluh,gigigerahamataske2daribelakangkanandankiri
berlubang besar, sisa akar, berwarna hitam dan busuk. Kadang dirasakan nyeri kambuh
kambuhan.Gigilainmasihbaik.Ostidakpernahkedoktergigi.
Tidak ada riwayat pilek, hidung gatal dan bersinbersin di pagi hari. Tidak ada
demam,tidakadakeluhantelingaberdenging,tidakadamimisanmaupunpandanganganda,
dantidakadagangguanmenelan.Tidakadariwayatmasukbendaasingkedalamhidung.
Riwayatpenyakitdahulu
Riwayatsakitgigidiakui.Gigigerahamataske2daribelakangkanandankiri
berlubangbesar,sisaakar,berwarnahitamdanbusuk.
Riwayathidunggatal,pilek,bersindipagiharidisangkal
Riwayatkencingmanisdiakui.GDSterakhir:472
Riwayatdarahtinggidisangkal
Riwayatpenyakitkeluarga
Riwayatalergidisangkal
Riwayatpenyakitserupadisangkal
Riwayatsosialekonomi
Ostidakbekerja
BiayapengobatanditanggungAskes
Kesanekonomicukup
III.

PEMERIKSAANOBJEKTIF

StatusPresens
Keadaanumum

:Baik

Kesadaran

:Komposmentis

Statusgizi

:Cukup

Nadi

:98x/menit

Tensi

:130/70mmHg

4 Ayu Windyaningrum
FK Universitas Tarumanagara
406127035

RR

:20x/menit

Suhu

:36.7C

KepalaDanLeher
Kepala
Wajah
Leheranterior
Leherlateral

Mesocephal
Simetris
PembesaranKGB()
PembesaranKGB()

StatusLokalis
1.Telinga
Aurikula

Preaurikula

Retroaurikula

Mastoid

CAE

Dextra
Bentuknormal
Nyeritarik()
Oedem()
Traguspain()
Fistel()
Oedem()
Nyeritekan()
Oedem()

Sinistra
Bentuknormal
Nyeritarik()
Oedem()
Traguspain()
Fistel()
Oedem()
Nyeritekan()
Oedem()

Hiperemis()

Hiperemis()

Fistel()
Nyeritekan()
Oedem()

Fistel()
Nyeritekan()
Oedem()

Hiperemis()
Discharge()

Hiperemis()
Discharge()

Serumen()
Hiperemis()
Oedem()
Corpusalienum()

Serumen()
Hiperemis()
Oedem()
Corpusalienum()

MembranTimpani
Dextra
5 Ayu Windyaningrum
FK Universitas Tarumanagara
406127035

Sinistra

Perforasi
Coneoflight
Warna

Bentuk

()
(+)arahjam5
Putih keabuabuan

()
(+)arahjam7
Putih keabuabuan

mengkilat

mengkilat

seperti

mutiara
Cekung

seperti

mutiara
Cekung

Pemeriksaanrutinkhusustelingatidakdilakukan

2.Hidungdansinusparanasal
Hidung
Mukosa
Konka
Media
Inferior
Meatus
Media

Inferior

Septum
Massa

Dextra
Bentuknormal
Merahmuda

Sinistra
Bentuknormal
Merahmuda

Merahmuda

Merahmuda

Pembesaran()
Hiperemis

Pembesaran()
Hiperemis

Pembesaran()

Pembesaran()

Sekret mukopurulen

Sekret mukopurulen

terakumulasi di sekitar

terakumulasidisekitar

ostium sinus maksilaris

ostiumsinusmaksilaris

dengan mukosa sekitar

denganmukosasekitar

sekrethiperemis(+)

sekrethiperemis(+)

Pembesaran()
Merahmuda

Pembesaran()
Merahmuda

Sekretmukoserous(+)

Sekretmukoserous(+)

Hiperemis()

Hiperemis()

Pembesaran()
Deviasi()
()

Pembesaran()
Deviasi()
()

Pemeriksaanrutinkhusus
1.Tesproyeksinyerisinusparanasal
Dextra
6 Ayu Windyaningrum
FK Universitas Tarumanagara
406127035

Sinistra

Infraorbita

Nyeritekan()
Nyeritekan()
Nyeriketuk(+)
Nyeriketuk(+)
Supraorbita
Nyeritekan()
Nyeritekan()
Nyeriketuk()
Nyeriketuk()
Glabella
Nyeritekan()
Nyeritekan()
Nyeriketuk()
Nyeriketuk()
Diafanoskopi
Kesuramandicanina
Kesuramandicanina
Kesan:Kesuramandiareasinusmaksilarisdextraetsinistra
3.Tenggorok
Pemeriksaanrutinumum
Mukosabuccal

Merahmuda

Gingiva
Gigigeligi

Merahmuda
GangrenradiksM2superiordextraetsinistra
Prostesis()

Palatumdurum&molle
Lidah2/3anterior

Merahmuda
Tidakadakelainan

Tonsil
Ukuran
Permukaan
Warna
Kripta
Detritus
Fiksatif
Peritonsil
Orofaring

Dextra
T1
Rata
Merahmuda
Melebar()
()
(+)
Abses()

Sinistra
T1
Rata
Merahmuda
Melebar()
()
(+)
Abses()

Arkusfaring

Simetris

Palatum
Mukosa

Merahmuda
Merahmuda

Dindingposteriororofaring

Jaringangranulasi(+)
Sekretmukopurulen()
Hiperemis()

Pemeriksaanrutinkhusustenggoroktidakdilakukan

7 Ayu Windyaningrum
FK Universitas Tarumanagara
406127035

Nasofaring
Discharge
Mukosa
Adenoid
Massa
Laringofaring
Mukosa

Tidak dilakukan pemeriksaan

Massa
Laring
Epiglotis
Plicavocalis
Massa

IV.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
V.

PEMERKSAANPENUNJANG
XfotoSPN:posisiWaters&Caldwell
EndoskopiTHT:Sinoskopi
Ujikultur&sensitivitas(bilaperlu)
Laboratoriumdarahrutindanlengkap(GDS)
CTScanSPN(bilaperlu)
Xfotopanoramicgigi

RESUME
A. PemeriksaanSubjektif
Keluhanutama:Foeterexnasi
Riwayatpenyakitsekarang:
-

Selama2tahun:
o Foeterexnasi(+)
o Rhinorrheadengansekretmukopurulen(+)
o Postnasaldrip(+)
o Obstruksicavumnasiintermitten(+)
o Riwayatcaninapaindextra(+)
o Foeterexore(+)
Keluhanlain
o Cephalgia()
o Hiposmia()
o Itchynose()

8 Ayu Windyaningrum
FK Universitas Tarumanagara
406127035

o Sneezing()
o Fever()
o Tinitus()
o Epistaxis()
o Diplopia()
o Corpusalienum()
o Odinofagia()
Kausatif
o OdontalgiaresidifdangangreneradixM2superiordextraetsinistra3
tahun

Riwayatpenyakitdahulu:
-

OdontalgiadangangreneradixM2superiordextraetsinistra

Riwayatpenyakitkeluarga:
-

Tidakadakeluhanserupa

Riwayatsosialekonomi:
-

Kesanekonomicukup

B.
1.
2.
3.

PemeriksaanObjektif
Kepalaleher:dalambatasnormal
Telinga:dalambatasnormal
Hidung:
a. Meatus media dextra et sinistra: Sekret mukopurulen terakumulasi di

sekitarostiumsinusmaksilarisdenganmukosasekitarsekrethiperemis(+)
4. Sinusparanasal:
a. Diafanoskopi:kesuramanpadacaninadextradansinistra
5. Tenggorok:
a. Gigigeligi:GangrenradixM2superiordextraetsinistra
b. Dindingposteriororofaring:Jaringangranulasi(+)
VI.

DIAGNOSISBANDING
1. SinusitisMaksilarisKronisDuplex
2. PansinusitisKronisDuplex
3. RhinitisAtropicans

9 Ayu Windyaningrum
FK Universitas Tarumanagara
406127035

VII.

DIAGNOSISSEMENTARA

SinusitisMaksilarisKronisDuplex
VIII. FOLLOWUP
a. Tanggal 23 Juni 2014 dilakukan X foto SPN posisi Waters hasil:
kesuramandisinusmaksilarisdextraetsinistra.Kesan:sinusitismaksilaris
duplex
b. Tanggal27Juni2014dilakukanirigasisinusmaksilarisdextraetsinistra
hasilpus(mukopurulen)dextra(+++)dansinistra(++)

+++

++

c.

Tanggal 30 Juni 2014 dilakukan irigasi sinus


maksilaris dextra et sinistra hasil pus (mukopurulen) dextra (++) dan
sinistra(+)

D
++

S
+

Pasienmenolakdilakukanirigasisinuske3.
IX.

DIAGNOSISPASTI
Sinusitismaksilariskronisduplex

10 Ayu Windyaningrum
FK Universitas Tarumanagara
406127035

X.

PROGNOSIS
Dubiaadbonam

XI.
PENATALAKSANAAN
1. Irigasisinusmaksilarisdextraetsinistra
2. Medikamentosa:
a. Antibiotikadekuat
b. Antiinflamasi
c. Dekongestan
d. Mukolitik
3. Rawatbersamainternisuntukpenatalaksanaandiabetesmellitustipe2
4. Operatif(bilaperlu):
a. CaldwellLuc(CWL)
b. FunctionalEndoscopySinusSurgery(FESS)
5. Terapifaktorpredisposisi
a. EkstraksiM2superiordextraetsinistra(konsulkedoktergigibedahmulut)

XII. KOMPLIKASI
A. Orbital
a. Selulitisorbita
b. Absessubperiosteal
c. Absesorbita
d. Trombosissinuskavernosus
B. Intrakranial
a. Meningitis
b. Encephalitis
c. Absesotak
C. Sistemik
a. Sepsis

11 Ayu Windyaningrum
FK Universitas Tarumanagara
406127035