Anda di halaman 1dari 4

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.
1.

Diagnosa
Gangguan
pertukaran gas b.d
perubahan
membran kapiler
alveolus/
penumpukan
cairan di paru

Tanggal dan jam


31 10 - 2014
Jam 09.00 WIB
Jam 09.45 WIB

Jam 10.15 WIB

Jam 10.25 WIB

Tindakan
1. Mengkaji ABCD
2. Mengambil sampel
haemodinamik

darah

Implementasi
Jam 13.30 WIB
S:
Klien mengatakan masih terasa
untuk sesak. Sesak belum berkurang.

O:
3. Mengkaji pola napas, frekuensi napas, penggunaan alat bantu napas
4. Mengkaji/ melakukan pemeriksaan
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
dada
-

Jam 10.30 WIB

5. Memberikan posisi semi fowler

Jam 10.35 WIB

6. Kolaborasi pemberian
oksigen 5 L/menit

Jam 10.35 WIB

7. Memeriksa TTV

nasal

kanul
-

Klien tampak sesak


Kesadaran kompos mentis
Pola napas tidak teratur
dimana inspirasi lebih lama
dari ekspirasi
Hasil inspeksi dada simetris
kiri dan kanan, palpasi
tidak ada nyeri tekan, bunyi
napas vesikuler tapi pada
bagian basis paru kiri dan
kanan terdengar gesekan
TTV :
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 89 x/menit
S : 36 0C
RR : 42 x/menit
PH 7,37 mmHg
PO2 98 mmHg
PCO2 25 mmHg
HCO3 14,5 mmHg
BE -9,1

28

A:
Masalah belum teratasi

2.

Penurunan curah
jantung
berhubungan
dengan
perubahahan
kontraktilitas,
perubahan
struktual
(aneurisme
ventrikular).

31 10 - 2014
Jam 09.45 WIB
Jam 10.25 WIB

1. Mengambil sampel darah untuk


haemodinamik
2. Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi,
irama jantung

P:
Observasi kesadaran klien,
observasi lagi pernapasan,
berikan
lingkungan
yang
nyaman
Jam 13.30 WIB
S:
Klien mengatakan makin sesak
jika dalam posisi duduk
O:

Jam 10.30 WIB

3. Catat bunyi jantung

Jam 10.30 WIB


Jam 10.35 WIB

4. Pantau haluaran urine, catat penurunan


keluaran, dan kepekatan atau konsentrasi
urine

Jam 10.35 WIB

5. Pantau tekanan darah

Jam 10.35 WIB

6. Kolaborasi pemberian obat ISDN

Jam 10.40 WIB

7. Melakukan pemeriksaan EKG

Klien terlihat sesak.


Bunyi jantung S3 tapi
kurang jelas. Bunyi
jantung
terdengar
lambat dan terdengar
berat saat inspirasi
- Output urin 250 cc/2jam
warna kuning jernih
- TTV :
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 89 x/menit
S : 36 0C
RR : 42 x/menit
- WBC 37,7/ul
RBC 4,48 /ul
HB 12,4 mg/dl
HT 36,9 mg/dl
29

PLT 497 mg/dl


Hasil EKG
HR sinus bradikardi
frekuensi 35- 54 x/menit
Gelombang PQRS
memendek dan tidak teratur

A:
Masalah belum teratasi

3.

Kelebihan volume
cairan
berhubungan
dengan
menurunnya laju
filtrasi glomerulus
(menurunnya
curah jantung),
meningkatnya
produksi ADH dan
retensi natrium dan
air

31 10 2014
Jam 10.25 WIB

1.

Jam 10.30 WIB

2.

Jam 10.40 WIB

3.

Jam 10. 45 WIB

4.

P:
Lanjutkan intervensi
keperawatan yakni memantau
TTV, pantau CRT, pantau
penurunan kesadaran
Jam 13.30
Auskultasi bunyi napas, catat penurunan S :
dan atau bunyi napas tambahan contoh: Klien mengatakan perutnya
krekels, mengi dan batuk.
besar dan kakinya bengkak
sejak 3 hari sebelum masuk
Pantau haluaran urin, catat jumlah dan rumah sakit
warna setiap hari dimana
diuresis
terjadi.
O:
- Bunyi napas vesikuler tapi
Hitung keseimbangan selama
pada bagian basis paru kiri
pemasukan da pengeluaran
dan kanan terdengar buni
selama 24 jam
gesekan. Periode inspirasi
lebih panjang daripada
Pantau tekanan darah dan CVP (bila
ekspirasi
ada)
- Output urin 250 cc/2jam.
Urin kuning jernih
30

Kaki kiri dan kanan udem


2mm
Lingkar perut 86 cm
Perut asites
Na+ 133 mmol
HDL 46,9 mg/dl
K+ 5,7 mmol
AST 25 u/L
Ca++ 0,49mmol
ALT 18,4 u/L
Alb 3,5 gr/dl

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi yakni
pantau haluaran urin, pantau
input klien
14.00 WIB

Os di antar ke ruangan rawat inap

31

Anda mungkin juga menyukai