Anda di halaman 1dari 17

Rencana Keperawatan Teoritis

no

Diagnosa

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Rasional

Kekurangan

Kriteria hasil :

Mandiri

1.Hipotensi postural

volume

cairan

hiporolemia

b/d

input

TTV,

catat

perubahan

output sesuai dengan tekanan darah pada perubahan posisi,

ketidakseimbang
an

Mepertahankan urine 1.Pantau

merupakan bagian dari

akibat

kekurangan

hormon

aldosteron dan penurunan curah jantung sebagai


akibat dari penurunan kolesterol

usia dan BB, Bj urini kekuatan dari nadi perifer

dan

normal, HT normal.

output

Tekanan darah, nadi,


suhu

tubuh

dalam

batas normal.

Tidak

turgor

tanda

elastisitas

kulit

membrane

baik,

cairan dan keefektifan pengobatan, peningkatan

3. Kaji pasien mengenai rasa haus,


kelelahan,

ada

dehidrasi,

2.pikiran kebutuhan akan pengganti volume


2.Ukur dan timbang BB klien

kapiler

nadi

cepat,

memanjang,

pengisian

turgor

kulit

jelek, membran mukosa kering, catat


warna kulit dan temperaturnya

mukosa

lembab.Hasil lab

4. Periksa adanya status mental dan


sensori
5. Auskultasi bising usus ( peristaltik
usus) catat dan laporkan adanya mual

BB yang cepat disebabkan oleh adanya retensi


cairan dan natrium yang berhubungan dengan
pengobatan strois
3. mengidentifikasi adanya hipotermia dan
mempengaruhi kebutuhan volume pengganti
4. dihidrasi berat menurunkan curah jantung,
berat dan perfusi jaringan terutama jaringan otak
5.

kerusakan

fungsi

saluran

cerna

dapat

meningkatkan kehilangan cairan dan elektrolit


dan mempengaruhi cara untuk pemberian cairan
20

muntah dan diare

dan nutrisi

6. Berikan perawatan mulut secara 6. membantu menurunkan rasa tidak nyaman


teratur

akibat dari dehidrasi dan mempertahankan


kerusakan membrane mukosa

7. Berikan cairan oral 1500 cc


2000 cc / hr sesegera mungkin, 7. adanya perbaikan pada saluran cerna dan
sesuai dengan kemampuan klien

kembalinya

fungsi

cairan

cerna

tersebut

memungkinkan cairan dana elektrolit melalui


Kolaborasi
8. Berikan cairan, antara lain :
1. Cairan Na Cl 0,9 %
2. Larutan glukosa,

oral
8.1 mungkin kebutuhan cairan pengganti 4 6
liter, dengan pemberian cairan Na Cl 0,9 %
melalui IV 500 1000 ml/jam, dapat mengatasi
kekurangan natrium yang sudah terjadi

9. Berikan obat sesuai dosis


8.2Dapat menghilangkan hipovolemia
1. Kartison (ortone) / hidrokartison
(cortef) 100 mg intravena setiap 6
jam untuk 24 jam

9.1 dapat mengganti kekurangan kartison dalam


tubuh dan meningkatkan reabsorbsi natrium
sehingga dapat menurunkan kehilangan cairan

2.Mineral kortikoid, flu dokortisan, dan mempertahankan curah jantung

21

deoksikortis 25 30 mg/hr per oral

9.2

di

mulai

hidrokortisol
10. Pasang / pertahankan kateter urin
dan selang NGT sesuai indikasi
11.Pantau hasil laboratorium
1.Hematokrit ( Ht)

setelah

yang

pemberian

tinggi

yang

dosis
telah

mengakbatkan retensi garam berlebihan yang


mengakibatkan gangguan tekanan darah dan
gangguan elektrolit
10. dapat menfasilitasi pengukuran haluaran
dengan akurat baik urin maupun lambung,

2.Ureum / kreatinin

berikan dekompresi lambung dan membatasi


muntah

3.Natrium
11.1 peningkatan kadar Ht darah merupakan
4.Kalium

indikasi terjadinya hemokonsentrasi yang akan


kembali

normal

sesuai

dengan

terjadinya

dehidrasi pada tubuh


11.2

peningkatan kadar ureum dan kreatinin

darah merupakan indikasi terjadinya kerusakan


tingkat sel karena dehidrasi / tanda serangan
gagal jantung
11.3

hiponatremia

merupakan

indikasi

kehilangan melalui urin yang berlebihan katena


22

gangguan reabsorbsi pada tubulus ginjal


11.4 penurunan kadar aldusteron mengakibatkan
penurunan natrium dan air sementara itu kalium
tertahan

sehingga

dapat

menyebabkan

hiperkalemia.

23

Perubahan
nutrisi
dari

kurang

Mandiri

Kriteria hasil
-

kebutuhan

Adanya

fejala intestinal berat

peningkatan berat

b/d intake tidak

badan

adekuat

dengan tujuan

(mual,

muntah,

anoreksia)
defisiensi
glukortikoid

sesuai

Tidak ada tandatanda malnutrisi.

1. Kekurangan kartisol dapat menyebabkan

1.Auskultasi bising usus dan kaji

yang mempengaruhi

pencernaan dan absorpsi makanan

apakah ada nyeri perut, mual muntah


2. Gejala hipoglikemia dengan timbulnya tanda
2. Catat adanya kulit yang dingin /
basah, perubahan tingkat kesadaran,
nyeri kepala, sempoyongan

Mampu
mengidentifikasi

3. Pantau pemasukan makanan dan

kebutuhan nutrisi.

timbang BB tiap hari


4. Berikan atau bantu perawatan
mulut

tersebut mungkin perlu pemberian glukosa dan


mengindikasikan

pemberian

tambahan

glukokortikad
3.anoreksia,

kelemahan

dan

kehilangan

pengaturan metabolisme oleh kortisol terhadap


makanan dapat mengakibatkan penurunan berat
badan yang meningkat dengan cepat merupakan
indiksi terjadinya retansi cairan atau pengaruh

5. Berikan lingkungan yang nyaman dari pemberian glukokortikoid


untuk makan contoh bebas dari bau 4. mulut yang bersih dapat meningkatkan nafsu
yang tidak sedap, tidak terlalu ramai

makan
5. dapat meningkatkan nafsu makan dan

6. Pertahankan status puasa sesuai


indikasi
Kolaborasi

memperbaiki pemasukan makanan


6. mengistirahatkan GI, mengurangi rasa tidak
enak dan kehilangan cairan dan elektrolit yang
berhubungan dengan muntah
24

7. Berikan Glukosa intravena dan 7.merangsang

glukogenesis,

menurunkan

obat obatan sesuai indikasi seperti penggunaan

glukosa

dan

membantu

glukokortikoid

glukosa

sebagai

glikogen.

penyimpanan

Pemberian obat ini secara teratur penting untuk


8. Pantau hasil lab seperti Hb, Ht

metabolisme karbohidrat, protein dan lemak.


8. anemia dapat terjadi akibat defisit nutrisi atau
pengenceran ( difusi ) yang terjadi akibat retensi
cairan sehubungan pemberian glukokortikoid

Intoleransi
aktifitas

b.d

mampu

penurunan

beristirahat,

produksi

peningkatan

metabolisme

Mandiri

Menyatakan

tenaga, kelelahan otot, menjadi terus memburuk

untuk
1.kaji / diskusikan tingkat kelemahan
klien dan identifikasi aktivitas yang

tenaga

dan

penurunan rasa

1.pasien biasanya telah mengalami penurunan

dapat dilakukan klien

Mampu

melakukan

menunjukkan

adanya takikardia, hipotensi dan

faktor

hari

munculnya

karena

proses

ketidakseimbangan

penyakit

dan

natrium

dan

kalium

2.pantau TTV sebelum dan sesudah


aktivitas.

setiap

Observasi

yang perifer yang dingin

berpengaruh

2.kolapsany sirkulasi dapat terjadi sebagai akibat


dari stres aktivitas jika curah jantung berkurang
3.meskipun klien mungkin pada awalnya merasa
terlalu

terhadap

3.diskusikan kebutuhan aktivitas dan

kelelahan

rencanakan jadwal aktivitas bersama

lemah

untuk

melakukan

aktivitas,

aktivitas yang berkurang selama menertima


terapi hormon pengganti untuk memperbaikin
25

Menunjukkan

sama dengan klien. Identifikasi tonus dan kekuatan otot, menurunnya kelelahan.

peningkatan

aktivitas

yang

menyebabkan Selain itu, hal tersebut memberikan harapan

kemampuan dan kelelahan

bahwa kemampuan untuk melakukan aktivitas

berpartisipasi

yang baik akan kembali seperti semula

dalam aktivitas

4.sarankan pasien untuk menentukan


masa/periode antara istirahat dan 4.mengurangi
melakukan aktivitas

kelelahan

dan

mencegah

ketegangan pada jantung

5.diskusikan cara untuk menghemat 5.klien akan dapat melakukan lebih banyak
tenaga( misal, duduk lebih baik darip kegiatan dengan mengurangi pengeluaran tenaga
pada

berdiri

selama

melakukan pada setiap kegiatan yang dilakukannya.

aktivitas/latihan ) jika perlu biarkan


klien yang melakukan sendiri

6.menambahkan tingkat keyakinan klien dengan


herga dirinya secaqr baik sesuai dengan tingkat

6.berikan kesempatan klien euntuk aktivitas yang dapat ditoleransinya


ikut berpartisipasi secara adekuat
untuk melakukan aktivitasnya sehari
hari sebagian ataui seluruhnya.
Tingkatkan keterlibatan klien sesuai
kemampuannya
4

penurunan curah
jantung

b.d

Menunjukkan
curah

Mandiri

1.peningkatan FJ merupakan manifestasi awal


sebagai kompensasi hipovolemia dan penuruna

jantung
1.pantau TTV FJ, irama jantung dan

26

menurunnya

yang

adekuat catat adanya disritmia

curah jantung. Perkambangan dari kegagalan

aliran

yang

ditandai

otot

darah

vena/volume

dengan

TTV

sirkulasi,

dalam

batas

perubahan

normal,

ukuran/

perifer

teraba

dengan

baik,

kekuatan
jantung

otot

nadi

2.lakukan pengukuuran CVP

krisis

menyebabkan serangan

3.pantau suhu tubuh, catat bila ada


perubahan yang mencolok dan tiba

addison

mungkin

yang tiba-tiba dan

tekanan darah yang menurun. FJ yang tidak


teratur akan menimbulkan penurunan curah
jantung atau merupakan petunjuk adanya IM,

tiba

PVC, dan depresi gelombanng T menunjukkna

pengisian kapiler 4.kaji

kulit, klien

warna

baik, dan status suhu,pengisisankapiler


mental baik

jantung

dan

dalam

keadaan

hipokalemia,

atau

nadi gelombang T memuncak akan terjadi pada

perifer

keadaan hiperkalemia

5.ukur haluaran urine

2.CVP memberikan gambaran pengukuran yang


langsung

6.tempatkan klien pada ruangan yang


tenang dengan kelembaban yang

terhadap

berkembangnya

volumecairan

komplikasi,

contoh;

dan
gaggal

jantung

sesuai
3.hiperpireksia yang tiba tiba dapat terjadi
7.pertahankan tirah baring, bantu
atau berikan semua aktivitas sehari
hari
8.pantau adanya hipertensi, edema,

yang di ikuti oleh hipotermia sebagai akibat dari


ketidakseimbangan

hormonal,

cairan

dan

elektrolit yang mempengaruhi FJ dan curah


jantung

krekels, BB meningkat, nyeri kepala


27

yang hebat, peka rangsang dan 4. pucat, kulit yang dingin, pengisian kapiler
bingung

yang memnjang, nadi yang lambat dan lemah


merupakan indikasi terjadi syok

Kolaborasi
5. perubahan mental ( peka rangsang cemas,
9.berikan cairan darah,larutan NaCl,
dan volume ekspander melalui iv
sesuai dengan kebutuhan. Hindari

ketakutan ) merupakan cerminan dari penurunan


curah jantung / serebral dan perfusi perifer dan /
atau serangan hipoglikemia

penggunaan cairan hipotonik atau


cairan yang mengandung kalium

6. walaupun biasanya ada poliuria, penurunan


haluaran

Berikan obat sesuai dengan indikasi


10.natrium hidrokortison suksinat
11.vasopresor ( contoh dopamin)

urine

menggambarkan

penurunan

perfusi ginjal oleh penuruna curah jantung


7. respons normal klien terhadap stres adalah
kurang dan stimulus yang biasanya tidak
menimbulkan masalah dapat berpengaruh negatif

12.obat

antipiretik

contoh; pada klien

asetaminofen, parasetamol )
8. efek pemberian kortikosteroid dan / atau
13. berikan O2

natrium dan cairan pengganti yang berlebihan


dapat menyebabkan potensial kelebihan cairan

14. pantau kalium darah ( serum )

dan gagal jantung

28

9. perbaikan volume sirkulasi biasanya dapat


memperbaiki curah jantung karena hiperkalemia
sering

terjadi,

kalium

eksogen

dapat

menyebabkan disritmia berat atau henti jantung


10. pemberian yang cepat kira kira 25-50 mg
dalam 30-60 menit, kemudian 75-150 pada 4-8
jam selanjutnya dapat mencegah kolapsnya
kardiovaskuler
11. peningkatan tahanan vaskuler perifer dan
arus balik vena akan meningkatkan curah
jantung / tekanan darah
12. suhu diatas 40,60C kadang kadang terjadi,
yang dipengaruhi oleh sters dan kehilangan
natrium/air
13.kadar

oksigen

yang

maksimal

dapat

membantu menurunkan kerja jantung


14. klien cenderung mengalami hieprkalemia
karena bila kadar natrium meurun ( dampak
29

sekunder pada kekurangan aldosteron ), kalium


tertahan oleh ginjal
5

Perubahan
proses
b.d
kadar

berpikir

hipoglikemia,
gangguan

Mandiri

1.memberikan kesempatan yang terbaik untuk


mengenali secara dini adanya perubahan SSP

tingkat kesadaran

penurunan
natrium,

Mempertahankan

mental

Tidak mengalami
cidera

1.bila

mungkin

tugaskan

satu

perawat pada setiap shift untuk tetap

untuk

meningkatkan

hubungan

saling

percaya

mengawasi klien
2.
2. pantau TTV dan status neurologis

keseimbangan
asam basa

dan

3. panggil klien dengan namanya.


Orientasikan pada tempat orang dan
waktu sesuai kebutuhan

perawatan rutin untuk memberikan


waktu istirahat yang teratur

sendiri

untuk

dasar

perbandingan atau pengenalan terhadap temuan


abnormal. Catatan suhu yang tinggi dapat
memepengaruhi mental.

menurunkan kebingungan.
4.

meningkatkan

orientasi

dan

mencegah

kelelahan yang berlebihan

5. sarankan klien untuk melakukan


diri

patokan

3. untuk menolong memeprthankan orientasi dan

4. tetapkan dan pertahankan jadwal

perawatan

memberikan

sesuai

kemampuan dengan waktu yang

5.

menolong

memberikan

pasien
sentuhan

dalam
yang

menjaga

dan

nyata

dan

mempertahankan orientasi pada lingkungan

cukup untuk menjalankan seluruh


6.

disorientasi

akan

meningkatkan

resiko
30

tugasnya

timbulnya bahaya ( trauma ) terutama malam


hari. Tindakan pencegahan terhadap kejang

6. lindungi pasien dari cidera ( misal;


posisi tempat tidur dalam posisi

merupakan suatu ha yang sangat penting untuk


mencegah trauma fisik, aspirasi, dan sebagainya.

rendah dengan diberikan penghalang


yang terangkat ). Bantu pasien dalam 7. seperti adanya ketidakseimbangan cairan,
pergerakan,
gunakan

perubahan

pengikatan

posisi, elektrolit, dan asam basa harus ditanggulangi,


gastrein gangguan

proses

pikir

harus

diperbaiki.

)dengan tepat. Berikan bantalan yang Perubahan yang terus menerus pada mental
lunak pada penghalang tempat tidur( memerlukan evaluasi lanjut.
utnuk pencegahan kejang ).
Kolaborasi
7. pantau pemeriksaan lab misal ;
glukosa darah, osmolalitas, Hb, Ht
6

Harga

diri

rendah

b.d

adanya kondisi
fisik

yang

Mengungkapkan

Mandiri

1.membina

diri

sendiri

memerlukan

diungkapkan

terapi sepanjang

secara verbal

dan

meningkatkan

keterbukaan dengan klien. Membantu dalam

penerimaan
terhadap keadaan

hubungan

1.atur periode singkat untuk bicara


tanpa diganggu dan dorong pasien
untuk

mengungkapkan

mengevaluasi berapa banyak masalah yang dapat


diubah oleh klien

perasaan

tentang keadaannya misal; perubahan 2.

meminimalkan

penampilan atau peran, pengaruh meningkatkan

perasaan

kemampuan

stres,

frustasi,

koping

dan
31

hidup

Menunjukkan

penyakit

pada

pekerjaannya. meningkatkan kemampuan untuk mengendalikan

kemampuan

Tunjukkan perhatian,bersikap tidak diri

adaptasi terhadap menghakimi.


perubahan
terjadi

dengan

ditandai

oleh

2.kurangi stimulus yang berlabihan bercerita pada orang lain dan meminta bantuan
pada lingkungan. Berikan ruang dalam memecahkan masalah. Ini juga dapat
tersendiri jika ada indikasi. Sarankan memeliihara pengertian dan merasa berguna

merencanakan
tujuan

yang

relistik

dan

berpartisipasi
aktif

3. klien tidak akan merasa sendirian jika dia

yang

dalam

bekerja/ bermain/
berhubungan
dengan orang lain

klien

untuk

menggunakan dalam berhubungan dengan orang lain

keterampilan

management

Misalnya;

tehnik

stres.

relaksasi,

visualisasi dan bimbingan imajinasi.

4. dapat membantu meningkatakan tingkat


kepercayaan diri,

memperbaiki

harga diri,

menurunkan pikirna terus menerus terhadap


3. dorong klien untuk membuat perubahan, dan meningkatkan perasaan terhadap
daftar bantuan orang terdekat dalam pengendalian diri
menghadapi stres
5. ungkapan seperti ini dapat mengangkat
4. dorong pasien untuk membuat semanagat klien dan meningkatkan harga diri
pilihan dan berpartisipasi

dalam
6. dapat menolong klien untuk melihat hasil dari

perawatan diri sendiri

pengobatan yang telah dilakukan


5. fokuskan pada perbaikan yang
sedang

terjadi

dan

pengobatan,

misal;

menurunnya

pigmentasi

7. penddekatan secara komprehensif dapat


membantu memenuhi kebutuhan klien utnuk
32

kulit,BB

menurun,

meningkatnya memelihara tingkah laku koping

pertumbuhan rambut( jika hormon


laki laki telah diberikan), perbaikan
siklus menstruasi normal
6.

sarankan

untuk

mengunjungi

seseorang yang penyakitnya telah


terkontrol

dan

gejalanya

telah

berkurang
Kolaborasi
7.

rujuk

kepelayanan

sosial,

konseling, dan kelompok pendukung


sesuai kebutuhan.
7

Kurang

Klien

dapat Mandiri

pengetahuan b.d

mengungkapkan

kurang

pemahamannya

pemajanan atau

tentang penyakit,

mengingat,

prognosis,

kesalahan

pengobatannya

interpretasi

dan

Mengidentifikasi

1.Memberikan pengetahuan pasien yang dapat


memilih berdasarkan informasi

1.tinjau ulang keadaan penyakit dan


harapan masa depan

2. membantu untuk meningkatkan perasaan


menyenangkan, sehat, dan untuk memahami

2.

Sarankan

klien

untuk

tetap

mempertahankan secara aktif jadwal

bahwa aktifitas fisik yang tidak teratur dapat


meningkatkan kebutuhan hormon

yang teratur dalam makan, tidur, dan


33

informasi

hubungan antara latihan

3. pengetahuan yang dimiliki dapat menolong

keterbatasan

tanda

mencegah munculnya masalah di masa datang,

kognitif

pada

gejala
proses

penyakit

dan

Mengidentifikasi
keadaan

yang

membuat

sttres

denga
penyakitnya

Melakukan

berlebihan. Anjurkan klien


melakukan

pengukuran

terhadap pemasukan dan pengeluaran

penyakitnya

sehubungan

yang
untuk

penyebab

3. jelaskan alasan kehilangan cairan

dan partisipasi akan membantu meningkatkan


penerimaan

pengobatan

dan

memberikan

kesempatan untuk mengenali perubahan secara


dini

dan juga berat badan jika mungkin


dan untuk meningkatkan pemasukan 4. mencegah kehilangan BB dan menurunkan
glukosa, cairan, dan garam selama resiko timbulnya hipoglikemia
keadaan stres, gangguan GI, keringat
yang berlebihan ( latihan yang
berlebihan, lingkungan yang panas )

5. membantu pasien untuk memahami situasi


pengobatan ( obat sehari hari memungkinkan
klien hidup normal, dan hidup secara aktif ) yang

4. Diskusikan mengenai diet seperti; dapat meningkatkan kerja sama dalam program

perubahan

gaya diet yang


hidup yang perlu karbohidrat,

teratur,

diet

tinggi pengobatan

dan tinggi protein.


dan berpartisipasi Anjurkan juga untuk menyertakan 6. menurunkan gangguan GI dan resiko
dalam program makanan tinggi karbohidrat dalam terbentuknya ulkus peptikum
pengobatan
pemberian
makanan
tambahan
7. meniru sekresi kortikoid tubuh secara alamiah.
diantara waktu makan.
5.

tinjau

ulang

tenttang

terapi

34

hormon

pengganti

dan

perlunya

memahami jadwal pengobatan yang


tepat
6. minum obat pada waktu makan /
dengan

makanan

kudapan

atau

dengan antasida
7. minum 2/3 dari dosis kortisol pada
pagi hari, dan sepertiganya lagi pada
petang

hari

atau

dengan

menggunakan fludrokortison pada


pagi hari

8.

Gangguan citra Setelah diberikan asuhan


tubuh b.d

1.

keperawatan selama
2x24

jam

gangguan
klien

diharapkan
citra

mengkritik diri sendiri


2.

tubuh

- Mampu

yang

akan 3. Untuk

meningkatkan penampilannya
3.

beradaptasi

menerima keadaan dirinya.

Bantu klien untuk mengenali 2. Untuk meningkatkan percaya diri .


tindakan

teratasi dengan

kriteria hasil :

Monitor frekuensi kalimat yang 1. Untuk mengetahui seberapa besar kx mampu

meningkatkan

percaya

diri

dan

semangat.

Fasilitasi

hubungan

klien 4. Untuk mengetahui kekuatan pribadi.

dengan

individu

yang 5. Agar

klien

tahu

seberapa

kekuatan

35

dengan

keterbatasan

mengalami

fungsional (skala 4
dari 1 5)
-

Puas
penampilan

5.

6.

9. Agar klien bisa melakukan aktivitas.

Anjurkan klien untuk menilai 10. Memantau kondisi klien.

Anjurkan kontak mata dalam


berkomunikasi dengan orang

fungsi

lain.
7.

5)

Bantu

klien

menerima

ketergantungan terhadap orang

Menerima
keterbatasan

lain dengan tepat.

diri

(skala 4 dari 1 5)

8.

Bantu

klien

menerima

perubahan baru tersebut.

dirinya

berharga (skala 4 dari


1 5)

dukungan 7. Agar klien terbantu dalam beraktifitas.

kekuatan pribadinya.

tubuh (skala 4 dari 1

- Merasa

6. Agar klien lebih percaya diri.

klien.

tubuh

menyesuaikan dengan

Identifikasi

pribadinya.

kelompok yang tersedia untuk 8. Agar klien percaya diri.

dengan

Mampu

perubahan

citra

tubuh yang serupa


4.

(skala 4 dari 1 5)

perubahan

9.

Fasilitasi
aktifitas

lingkungan
yang

dan
akan

meningkatkan harga diri klien.


10. Monitor tingkat harga diri klien
dari waktu ke waktu dengan
tepat.

36