Anda di halaman 1dari 9

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal

telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta

: dr. Khrist Gafriela Josefa Sulaeman

Dengan judul/topik

: Gangguan Cemas Menyeluruh

Nama Pendamping

: dr. Sumardji

Nama Wahana

: RSUD dr. Soeratno Gemolong Sragen

No.

Nama Peserta Presentasi

No.

dr. Esti Rahmawati Suryaningrum

dr. Irkania Pasangka

dr. Khrist Gafriela Josefa Sulaeman

dr. Lili Dwiyani

dr. Muhammad Syaifullah

dr. Vania Petrina

Tanda Tangan

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.

Pendamping

dr. Sumardji

Nama Peserta : dr. dr. Khrist Gafriela Josefa Sulaeman


0

Nama Wahana : RSUD dr. Soeratno Gemolong


TOPIK : Kasus Jiwa
Tanggal (kasus) : 2014
Nama Pasien
: Ny. S
No. RM : 000361
Tanggal Presentasi :
Pendamping : dr. Sumardji
Tempat Presentasi : RSUD dr. Soeratno Gemolong
OBJEKTIF PRESENTASI
o Keilmuan
o Keterampilan
o Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
o Masalah
o Istimewa
o Neonatus
o Bayi
o Anak
o Remaja
Dewasa
o Lansia o Bumil
o Deskripsi :
Perempuan 51 tahun sudah sering bolak-balik berobat ke RSUD Gemolong dengan keluhan
kaku dan perut terasa tidak enak. Saat datang, pasien mengeluh kaku seluruh badan, perut
terasa penuh, pusing kepala berputar.
o Tujuan:
1. Mengetahui kriteria diagnosis untuk Gangguan Cemas Menyeluruh
2. Mengetahui manajemen Gangguan Cemas Menyeluruh
Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka o Riset
Kasus
o Audit
Cara Membahas o Diskusi
Presentasi
o E-mail
o Pos
dan Diskusi
DATA PASIEN
Nama : Ny. S
No Registrasi : 000361
Nama klinik : RSUD dr. Soeratno Telp : Terdaftar sejak :
Gemolong
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis : infark miokard akut (STEMI)
2. Gambaran Klinis : perempuan 70 tahun, merupakan rujukan puskesmas dengan
observasi dispneu. Saat datang, pasien mengeluh nyeri dada dan sesak.
3. Riwayat Pengobatan : pasien sudah dirawat di Puskesmas Plupuh II sejak 6 jam
SMRS karena keluhan nyeri dada dan sesak.
4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : pasien sudah pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya dan sering meminta dikerok karena merasa tidak enak badan . Pasien
pernah dirawat di RSUD dr. Soeratno Gemolong karena sesak napas, batuk dan tekanan
darah tinggi. Riwayat penyakit jantung/kencing manis : disangkal.
5. Riwayat Keluarga :
Riwayat penyakit jantung/kencing manis/hipertensi : disangkal
6. Riwayat Pekerjaan : pasien sehari-hari bekerja sebagai petani.
7. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien seorang janda tinggal dengan 4 orang
anaknya yang sudah berumah tangga.
DAFTAR PUSTAKA:
1.
HASIL PEMBELAJARAN:
1

1. Patogenesis Infark Miokard Akut.


2. Penegakan diagnosis Infark Miokard Akut (STEMI).
3. Penatalaksanaan Infark Miokard Akut (STEMI).

Rangkuman hasil pembelajaran Portofolio


1. SUBYEKTIF
a. Keluhan utama : nyeri dada
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Anamnesis diperoleh melalui autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap keluarga pasien.
Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Plupuh II dengan observasi dispneu, datang
pukul 09.10 WIB di IGD RSUD dr. Soeratno Gemolong dengan riwayat sesak dan nyeri
dada. Nyeri dada dirasakan kurang lebih 1 hari SMRS mulai kemarin malam pukul 00.00
WIB, paling nyeri dirasakan tadi pagi pukul 04.00 WIB. Nyeri dada dirasakan seperti
terbakar di seluruh dada. Nyeri tidak menjalar ke lengan, bahu, rahang ataupun
punggung, nyeri tidak berkurang walaupun istirahat. Nyeri dada disertai dengan sesak
napas, sesak tidak dpengaruhi oleh posisi. Batuk (+) dahak (-), demam (-). BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
Sebelum dikirim ke RSUD dr. Soeratno Gemolong, TD=100/80, N=80x/menit,
RR=28x/menit, t=36,5C
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit serupa (+)
Riwayat darah tinggi (+).
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
2. OBYEKTIF
a. Keadaan umum : tampak sakit berat, sesak (+)
b. Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
c. Tanda vital :
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 82x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 26x/menit
t : 36,5C
d. Berat badan : 45 kg
e. Kulit : sianosis (-)
f. Kepala : bentuk mesocephal
g. Mata : Konjunctiva pucat (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya
(+/+), edema palpebra (-/-), arcus senilis (+/+)
h. Leher : peningkatan JVP (-)
i. Thorax : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-),
retraksi intercostal (-), sela iga melebar (-)
j. Cor :
I : IC tidak tampak
2

k.

l.

m.
n.

P : IC tidak kuat angkat, IC sulit dievaluasi


P : batas jantung sulit dievaluasi
A : Bunyi Jantung I-II murni, bising (-), gallop (-), HR = 80x/menit, reguler
Pulmo :
I : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
P : stem fremitus kanan = kiri
P : sonor seluruh lapangan paru
A : SDV (+/+), RBH (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
I : datar
A : bising usus (+) normal
P : timpani
P : supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba.
Ekstremitas:
Akral dingin (-/-)/(-/-), oedem (-/-)/(-/-)
Pemeriksaan Penunjang : EKG irama normosinus, regular, frekuensi 82x/menit, ST
elevasi lead II, III, AVF dan V3.

3. ASSESMENT
a. Infark Miokard Akut (STEMI)

INFARK MIOKARD AKUT


1. Definisi
Infark Miokard Akut (Acute Myocardial Infarction/AMI) atau biasa disebut dengan
serangan jantung adalah keadaan nekrosis irreversibel dari otot jantung karena iskemi
dalam jangka waktu yang lama.1
Macam-macam :
a.
2. Etiologi
Penyebab infark miokard akut :
a. aaa
3. Patofisiologi
3

4. Manifestasi Klinis
Pasien dengan infark miokard yang khas dapat didahului dengan gejala prodromal
beberapa hari sebelum kejadian berlangsung (meskipun STEMI dapat terjadi secara tibatiba tanpa peringatan). Gejala-gejala prodromal tersebut antara lain:
a. Mudah lelah (fatigue)
b. Rasa tidak enak pada dada
c. Rasa tidak enak badan (malaise)
Manifestasi klinis pada saat infark miokard akut berlangsung adalah:
a. Nyeri dada yang khas dengan karakteristik sebagai berikut:
- Nyeri hebat dan tidak berkurang dalam 30-60 menit.
- Retrosternal dan seringkali menjalar ke leher, bahu, rahang dan ke lengan bawah
-

bagian ulnar.
Sensasi tekanan pada substernal yang seringkali digambarkan dengan perasaan

tertekan/tertindih, nyeri, terbakar, atau nyeri yang tajam.


Pada sebagian pasien, gejala epigastrik, dengan gangguan pencernaan atau perut

terasa penuh.
b. Tanda vital yang dapat mengikuti miokard infark, yaitu:.
- Heart rate seringkali meningkat karena adanya simpatoadrenal
- Nadi bisa didapatkan irreguler karena ektopik ventrikel, percepatan ritme
idioventricular, ventrikel takikardi, atrial fibrilasi atau flutter atau aritmia
-

supraventrikuler lain; bradikardi mungkin dapat muncul.


Pada umumnya, tekanan darah pasien pada awalnya akan meningkat karena
adanya vasokonstriksi arteri perifer, yang diakibatkan respon adrenergik dari nyeri
dan disfungsi ventrikel. Walaupun demikian, pada infark miokard ventrikel kanan

atau disfungsi berat ventrikel kiri, hipotensi dapat terjadi.


Frekuensi napas dapat meningkat karena respon dari kongesti pulmoner atau

kecemasan.
Batuk, wheezing dan produksi sputum yang berbusa dapat terjadi.
Demam seringkali muncul dalam 24-48 jam, dengan kurva teperatur yang
sebanding dengan waktu peningkatan kadar kretinin kinase dalam darah. Suhu
tubuh dapat mencapai 38,8C.

c.
5. Pemeriksaan Penunjang
6. Penatalaksanaan
Prinsip pengelolaan :
Pemberian oksigen

4. PLAN
a. Diagnosis : berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis pasien ini adalah
infark miokard akut; berdasarkan pemeriksaan penunjang pasien ini termasuk dalam
STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction). Penegakan diagnosis infark miokard akut
dapat langsung dilakukan beradasarkan hasil pemeriksaan klinis dan pemeriksaan
penunjang. Yang perlu dicari adalah diagnosis banding terhadap penyebab sesak.

b.

Pengobatan :
1) Penatalaksanaan di IGD sejak pasien datang
Jam
Tindakan
12.00
Pasang infuse 2 jalur
Grojok Inf. RL
12.30
12.30RJPO 2 siklus + inj. Adrenalin 1 amp
12.40
13.00
Inf. RL masuk total 3 flabot (1500 cc)
Pasang DC
13.15
13.30
13.45

14.00

Transfusi PRC 1 kolf Gol. Darah O


Inf. RL+NaCl total masuk 5 flabot
(2500cc)
Inj. Dopamin dalam RL 1 flabot 20
tpm
Inj. Furosemid 1 amp (E)
Persiapan rujuk ke RSDM

Keterangan
Nadi tidak teraba
GDS = 453
Henti nafas dan henti jantung
ROSC
KU : Koma
TD=84 mmHg
GDS=364
Urin inisial = 0
TD=98 mmHg
Urin output = 0
TD=109/64 mmHg
Urin output = 0
KU : Sopor, tampak gelisah
TD = 95/53
RR=36x/menit
Nadi = 61x/menit
S=36,3C

c.

Pendidikan
Perlu dijelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyebab, kondisi pasien, dan
pengobatan yang akan diberikan.

d.

Konsultasi
Dijelaskan secara rasional akan pentingnya rujukan ke pelayanan kesehatan yang lebih
6

tinggi sebagai upaya agar penyakit dapat ditangani dengan tepat.


e.

Monitoring
Kegiatan
Mengobservasi tanda
vital, status
kardiovaskular, perfusi
perifer dan urin ouput

Periode
Selama di RS

Hasil yang diharapkan


Tanda vital membaik
Klinis pasien baik
Urin output 0,5-1cc/kgBB/jam

AM Zafari. Myocardial Infarction. c2014. Available on:


http://emedicine.medscape.com/article/155919-overview