Anda di halaman 1dari 8

KUESIONER PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN I

DESA KEDUNGMALANG KECAMATAN SUMBANG


KABUPATEN BANYUMAS

No Responden

Tanggal Wawancara

A. Identitas Responden
Nama Responden
Status dalam Keluarga

1. Kepala Keluarga
2. Ibu Rumah Tangga

Nama KK
Jumlah Anggota Keluarga

......... orang

Alamat
Jenis Kelamin

P/L

Umur
Pendidikan

1. SD/MI
2. SMP/MTs
3. SMA/MA/SMK/MAK
4. Diploma
5. Pendidikan Tinggi

Pekerjaan

1. Petani
2. Buruh tani
3. Buruh industri
4. Buruh bangunan
5. Wiraswasta
6. PNS
7. TNI/ POLRI
8. Lain-lain ...........................

Pendapatan

1. < Rp 1.000.000

(Rp. ............................. )

2. Rp 1.000.000

B. Genetik
No

Pertanyaan

Apakah anggota keluarga Bapak/Ibu ada yang menderita

Jawaban
Ya

Tidak

penyakit keturunan?
a. Albino
b. Anemia sel sabit
c. Thalasemia
d. Hemofilia
e. Buta warna
f. Leukimia
g. DM tipe 1
h. Brakidaktili
i. Polidaktili
j. Sindrom Down
k. Sindrom Klinefelter
l. Sindrom Turner

C. Pelayanan Kesehatan
No
1.

Pertanyaan
Apa yang Anda lakukan ketika Anda atau anggota keluarga
Anda dalam keadaan tidak sehat/sakit?

Jawaban
a. Pergi ke Pelayanan
Kesehatan
b. Farmasi (Beli Obat di
Apotek /obat warung)
c. Pergi ke dukun
d. Dibiarkan saja

2.

Pelayanan Kesehatan Mana yang Anda tuju?

a. Puskesmas/klinik

)* jika no. 1 jawaban responden adalah a

b. Rumah Sakit
c. Dokter Spesialis

3.

Apa tujuan anda saat mengakses pelayanan kesehatan yang

a. Pengobatan

pertama dituju?

b. Pemeliharaan
c. Pencegahan
d. Promosi kesehatan

4.

5.

Bagaimana jarak pelayanan kesehatan pertama di tempat

a. Terjangkau

tinggal anda?

b. Tidak terjangkau

Bagaimana anda mencapai pelayanan kesehatan?

a. Jalan kaki
b. Sepeda
c. Sepeda motor
d. Tranportasi umum
e. Lainnya...

6.

7.

8.

Apakah fasilitas pelayanan kesehatan pertama di daerah Anda

a. Tersedia

selalu tersedia saat Anda membutuhkan?

b. Tidak tersedia

Apakah di tempat tinggal Anda pernah ada penyuluhan oleh

a. Ada

petugas pelayanan kesehatan?

b. Tidak ada

Materi penyuluhan apa yang diberikan?

a. Penyakit Menular

*) Jika jawaban pada nomor 7 adalah a

(DBD, filariasis,
leptospirosis, kusta,
TB paru, hepatitis,
malaria, diare,
kolera)
b. Kesehatan Ibu dan
Anak
c. Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat
d. Lain-lain

9.

10.

Bagaimana biaya kesehatan di tempat pelayanan kesehatan

a. Terjangkau

pertama yang Anda kunjungi?

b. Tidak terjangkau

Bagaimana kualitas pelayanan kesehatan pertama di desa

a. Memuaskan

Anda?

b. Kurang Memuaskan
c. Tidak Memuaskan

D. Perilaku Kesehatan
1. PHBS
No

Jawaban

Pertanyaan

Ya

Apakah saat persalinan terakhir Anda ditolong oleh tenaga


kesehatan?
Apakah Anda memberikan ASI selama 6 bulan penuh pada
anak terakhir anda?
Apakah anak terakhir anda pada saat bayi dan atau balita
Anda ditimbang setiap bulannya?
Apakah Anda dan keluarga terbiasa mencuci tangan dengan
air mengalir dan sabun?
Apakah Anda dan keluarga menggunakan air bersih untuk
aktivitas sehari-hari?

Apakah Anda dan keluarga menggunakan jamban?

Apakah di rumah Anda terdapat jentik nyamuk?

Apakah Anda dan keluarga mengkonsumsi buah setiap hari?

10
11
12
13
14

15

16

17

Apakah Anda dan Keluarga mengkonsumsi sayur setiap


hari?
Apakah Anda dan keluarga terbiasa melakukan aktivitas fisik
selama 30 menit sehari?
Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok di dalam?
Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok di luar
rumah?
Apakah Anda dan keluarga menggosok gigi 2 kali sehari?
Apakah

ada

anggota

keluarga

Anda

yang

pernah

Anda

yang

pernah

mengkonsumsi minuman keras?


Apakah

ada

anggota

keluarga

mengkonsumsi narkotika?
Apakah Anda dan keluarga terbiasa membuang
pada tempatnya?
Apakah rumah Anda menggunakan lantai kedap air?

sampah

Tidak

18

19

Apakah keluarga anda menempati hunian 9m2 per orang?


(...... m/..... orang)
Apakah Anda dan keluarga menjadi peserta Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan (JPK)?
(Jika jawaban No. 19 adalah Ya)

a. BPJS

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) apa yang anda

b. JAMKESDA

gunakan?

c. Swasta

2. Non PHBS
No.
1.

Jawaban

Pertanyaan

Ya

Apakah Anda dan keluarga terbiasa membuka jendela kamar


tidur setiap hari?

2.

Apakah Anda dan keluarga terbiasa menjemur kasur minimal


2 minggu sekali?

3.

Apakah Anda dan keluarga menggunakan piring dan gelas


secara bersamaan pada saat makan dan minum?

6.

Apakah Anda dan keluarga terbiasa tidur siang?

7.

Apakah Anda dan keluarga terbiasa menggantung pakaian


habis pakai di luar lemari?

8.

Apakah Anda memiliki anak yang masih balita?

9.

Apakah botol susu yang akan digunakan dicuci terlebih


dahulu?

E. Lembar Checklist Kondisi Lingkungan di Desa Kedungmalang


1. Perilaku
Variabel

Kategori
Ya

Jentik nyamuk dalam rumah

Tidak

Keterangan

Tidak

2. Lingkungan Fisik
Variabel

Kategori
Ya

Atap Rumah

Keterangan

Tidak
1. Genteng
2. Asbes
3. Seng
4. Lainnya ....

Dinding Rumah

1. Tembok
2. Papan
3. Bilik
4. Lainnya ...

Lantai

Ventilasi

Cahaya Matahari

1.

Keramik

2.

Seman

3.

Tanah

4.

Lainnya ...

1.

10% dari Luas Rumah

2.

10% dari Luas Rumah

1.

Cukup, jika luas jendela 1520% luas lantai ruangan

2.

Tidak Cukup, jika luas


jendela <15 % luas lantai
ruangan

Jenis Jamban

1.

Leher angsa

2.

Bukan leher angsa


(cemplung, empang)

Kepadatan hunian

1.

9 m2/orang

2.

9 m2/orang (anak dibawah


10 tahun dihitung )

Sumber air

1. Sumur
2. PDAM
3. Sungai
4. Lainnya ...

Kualitas fisik Air

1. Memenuhi Syarat (tidak


berwarna, tidak berasa dan
tidak berbau)
2. Tidak memenuhi
(berwarna, berasa dan
berbau)

Sarana Pembuangan Sampah

1. Tempat sampah di dalam


rumah
2. Tempat sampah di luar
rumah
3. Sungai atau parit
4. Kebun
5. Lainnya ...

Pengolahan Sampah

1. TPA
2. Dibakar
3. Dikubur
4. Dibiarkan

Jenis Tempat Sampah

1. Terbuka
2. Tertutup

Saluran Pembuangan Air

1.

Seepage Pit

Limbah

2.

Cesspol

3.

Pengenceran

3. Lingkungan Biologi
Variabel

Kategori
Ya

Keterangan

Tidak

Kepemilikan hewan dan

1. Di dalam rumah

kandang ternak

2. Di luar rumah
3. Menempel dengan rumah

Apakah di rumah anda terdapat

1.

Nyamuk

vektor yang dapat membawa

2.

Lalat

penyakit ?

3.

Tikus

4.

Kecoa

F. Status Penyakit Yang diderita dalam 3 Bulan Terakhir


Kategori
Penyakit

Ya

Tidak

Status penderita
dalam keluarga)*

Keterangan
Hasil Pemeriksaan
Fasilitas Keseahtan

1. Diare
2. TB Paru
3. AKB
4. DBD
5. Myalgia
6. Dermatitis
7. Hipertensi
8. Dispepsia
9. Obsfebris
10. Headache
11. Pharingitis
12. Rematik
Arthitis
13. Lainnya
..............

)* Keterangan :
1. Ayah
2. Ibu
3. Anak
4. Keluarga Lain

Self Report