KASUS KECIL

PASIEN LAKI-LAKI USIA 40 TAHUN DENGAN CHOLEDHOCOLITHIASIS,

HEPATITIS B, PEMANJANGAN PT, HIPOKALEMI SEDANG DAN
HIPONATREMI RINGAN

Oleh:
Dendy Raharjo
Syifa Nurul Asma

G99141054
G99141055

Residen

Pembimbing

dr. Febri

Eva Nia M, dr, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2014

A. Identitas Penderita
Nama
Jenis kelamin
Umur

: Ny. L
: Laki-laki
: 40 Tahun

Alamat

: Alas Kobongkebayanan RT/RW !9/4 Ngargoti

Sumberlawang Sragen Jawa Tengah

Agama
: Islam
Status
: Menikah
Tanggal masuk RS
: 2 Juni 2014
Tanggal dikasuskan
: 2 Juni 2014
B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 2
Juni 2014
Keluhan Utama
Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari lalu, demam dirasakan
tinggi dan terus menerus dan belum minum obat penurun panas. Demam tidak
disertai menggigil serta keringat. Demam tidak membaik dengan istirahat.
Mimisan, gusi berdarah atau perdarahan spontan lain disangkal. Demam tidak
disertai batuk atau pilek , tidak dipengaruhi cuaca dan tidak ada nyeri betis.
Pasien mengatakan awalnya sesak sejak 3 bulan SMRS, pasien tidur dengan 1
bantal,pasien tidak pernah terbangun malam hari karena sesaknya, sesak
dirasakan sering tapi tidak terus menerus,tidak dipengaruhi cuaca dingin atau
debu. Sesak membaik dengan istirahat dan memberat dengan beraktivitas
Dirasakan perut terasa sakit disebelah kanan atas dan tegang seperti
ditusuk-tusuk, tidak dipengaruhi pemberian makanan dan minuman, namun
pasien mengeluh langsung BAB selepas makan sehingga pasien mengalami
penurunan nafsu makan, dimana BAB berwarna seperti dempul, tidak ada
muntah darah atau BAB darah, BAB hitam disangkal. BAB 1-2x/hari @
gelas belimbing,warna dempul,lendir (-) darah (-). Pasien mengaku mengalami
penurunan berat badan sejak 3 bulan lalu 10 kg.
Pasien juga mengeluh mata menjadi kuning , dirasakan sudah sejak 3 bulan
lalu terus menerus dan makin lama makin kuning dan menyebar ke seluruh
badan. ini diikuti dengan badan terasa lemas, lemas dirasakan di seluruh tubuh
terus menerus tidak berkurang dengan pemberian makanan dan tidak berkurang

dengan istirahat. Nggliyer (-) , berkunang kunang (-) lidah kotor (-) telinga
berdenging (-) berdebar debar (-) . Pasien juga mengeluhkan badan nya gatalgatal sering dan hilang timbul dan tidak berkurang dengan pemberian obat. BAK
5-6 x/hari , warna seperti teh @ gelas belimbing, darah (-) anyang-anyangen
(-) nyeri saat berkemih (-), pasir (-) , buih (-).
Riwayat Penyakit Dahulu

Tanggal

Penyakit

Tempat Perawatan

2/06/2014

Diabetes Mellitus
disangkal

2/06/2014

Hipertensi disangkal

2/06/2014

Riwayat hemodialisa
disangkal

2/06/2014

Riwayat Penyakit Jantung

disangkal

2/06/2014

Riwayat Penyakit Ginjal

disangkal

2/06/2014

Riwayat Sakit Liver

disangkal

Riwayat Keluarga

Pengobatan dan Operasi

= Perempuan
= Laki-laki
= Pasien
(Tn L)
Hipertensi (-), Diabetes melitus (-), Astma (-),
Riwayat Alergi
Alergi (-)
Riwayat Kebiasaan
Merokok
Jamu
Alcohol
Obat bebas
Pemakaian Tati

Disangkal
Positif
Positif
Disangkal
Positif

A. Anamnesis Sistemik
1. Keluhan Utama : Demam
2. Kulit
: kuning (+), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (+),
3. Kepala

bercak-bercak kuning (-), luka (-)

: pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (-), kepala terasa berat

4. Mata

(-), perasaan berputar-putar (-), rambut mudah rontok (-)

: mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), gatal

5. Hidung

(-),mata merah (-/-) , mata kuning (+)

: tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air

6. Telinga

berlebihan (-), gatal (-)

: pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-),

7. Mulut

telinga berdenging (-).

: bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi

8. Tenggorokan

mudah goyah (-), sulit berbicara (-)

: rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit

tenggorokan (-), suara serak (-).

9. Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada
(-), mengi (-).

10. Sistem kardiovaskuler

: nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),

sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat
dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut
jantung meningkat (-), bangun malam karena

11. Sistem gastrointestinal

sesak nafas (-).

: mual (+), muntah (+), rasa penuh di perut (-),
cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang
(+), nyeri ulu hati (-), BAB cair (+), sulit BAB
(-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan
(-), BAB warna seperti dempul (+),

12. Sistem muskuloskeletal

BAB

warna hitam (-).

: seluruh badan terasa nyeri cekot-cekot (-), kaku
sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),
nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-), leher

13. Sistem genitouterina

cengeng (-)
: nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering
buang air kecil (-), air kencing warna seperti
teh (+), BAK darah (-), nanah (-), anyanganyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa
pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran

kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-)

14. Ekstremitas
:
Atas
: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
Bawah

(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

I.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 Juni 2014
A. Keadaan Umum
: CM, tampak lemas
B. Tanda Vital
Tensi
: 130 / 70 mmHg
Nadi
: 80x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20x/menit, abdominothorakal
Suhu
: 38 derajat 0C
C. Status gizi

 BB
TB
BMI
Kesan
D. Kulit

: 42 kg
: 165 cm
:
: Underweight
: warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (+),

E. Kepala

ekimosis (-)
: bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok

F. Mata

(-), luka (-), atrofi m. Temporalis (-).

: mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(+/+), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya

(+/+),

G. Telinga

edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan

H. Hidung
I. Mulut

tragus (-)
: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
: sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-),

J. Leher

mukosa basah (+)

JVP R + 3 cm (tidak meningkat), trakea di tengah,
simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena

leher (-)
: bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan

K. Thorax

kiri,

retraksi

intercostal

(-),

pernafasan

abdominothorakal, sela iga melebar (-), pembesaran

KGB axilla (-/-).
1. Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak kuat angka, teraba di 1 cm sebelah medial
Perkusi
-

SIC V linea medioclavicularis sinistra

:
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea

medioklavicularis sinistra
- Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra
konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-).

2. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak

mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
: simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
- Kanan
: sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI
linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut
- Kiri

paru hepar
: sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea
medioclavicularis sinistra

Auskultasi
- Kanan
: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
- Kiri

krepitasi (-)
: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)

b. Belakang
Inspeksi
- Statis

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak

mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis
: simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri
Perkusi
- Kanan
: Sonor.
- Kiri
: Sonor.
- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi

- Kanan

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing

(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing

- Kiri

(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),

krepitasi (-)
L. Abdomen
Inspeksi

: dinding perut lebih besar dari dinding thorak, ascites (-),

venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik

Auskultasi
Perkusi

(-)
: bising usus (+) , bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
: timpani, Pekak alih (-), Pekak sisi (-) area traube tympani (+)

Palpasi

NKCV (-) , liver span 8cm

: supel, nyeri tekan epigastrium (-) hepar dan lien tidak teraba,
hemoroid (-)

M. Ekstremitas
_
Akral

dingin

Oedem

N. RECTAL TOUCHER : Dinding mukosa rectum licin, tidak berbenjol, tidak ada
pembeseran prostat, darah (-), nanah (-) , lendir (-)
II.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah tanggal 8 Juni 2014
Tanggal

8/06/14

16/06/14

SATUAN

RUJUKAN

Hb

10,2

11,1

g/dl

13.5-17.5

HCT

29

30

33-45

HEMATOLOGI
RUTIN

AL

15,2

15,4

10 /l

4.5 11.0

AT

363

354

103/l

150 450

AE

2,96

3,02

106/l

4.1 -5.1

MCV

/um

80,0 96,0

MCH

Pg

28,0 33,0

INDEKS ERITROSIT

MCHC

g/dl

33,0 36,0

RDW

11,6 14,6

HDW

g/dll

2,2 3,2

HPV

Fl

7,2 11,1

PDW

25 65

Eosinofil

0,00 4,00

Basofil

0,00 2,00

Neutrofil

55,00 80,00

Limfosit

22,00 44,00

Monosit

0,00 7,00
0-35

HITUNG JENIS

KIMIA KLINIK
SGOT

200

224

ug/l

111

SGPT

123

ug/l

0-45

Albumin

2,4

g/dl

3,5-5,2

Globulin

mg/dl

Gula darah sewaktu

101

mg/dl

80-140

Gula darah 2 jam PP

mg/dl

80-140

Creatine

0,6

0,5

mg/dl

0,9-1,3

Ureum

27

28

mg/dl

<50

Bilirubin total

18,7

mg/dl

0,0 1,0

Bilirubin Direk

15,1

mg/dl

0,0-0,3

Bilirubin Indirek

3,6

mg/dl

0,0-0,7

Kolesterol LDL

mg/dl

88-203

Koleterol HDL

mg/dl

28-71

Detik

10-15

HEMOSTATIS
PT

18,1

ELEKTROLIT
Natrium

131

128

mmol/L

136-145

Kalium

2,9

3,6

mmol/L

3.3-5.1

mmol/L

136-145

mmol/L

1,17-1,29

Chlorida darah
Kalsium Ion

101

Lain-lain

HBsAg
Reactive

1,06

B. EKG :
Irama

: Sinus Ritmis

Rate

: 81 bpm

Axis

: Normoaxis

Hipertrofi

:-

Iskemik/Infark

:-

C. PEMERIKSAAN USG (11 Juni 2014)

Hepar

: bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, tepi tumpul,

echogenitas hiperechoic, parenkim hepar homogeny, vena hepatica tidak

melebar dan vena porta tidak membesar, duktus bilier normal, massa / nodul (-).
Gallblader

: bentuk dan ukuran melebar, permukaan rata, dinding melebar,

sludge (+) , batu (-). Duktus koledukus melebar (+) , batu (+)
Pancreas

: bentuk dan ukuran normal

Lien

: bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding tidak

menebal parenkim, homogeny, vena lienalis tidak melebar.

Ginjal

: Ren kanan ukuran normal, SPC tidak melebar, batas korteks dan
medulla jelas, tidak ada batu atau massa.
Ren kiri ukuran normal, SPC tidak melebar, batas korteks
dan medulla jelas, tidak ada massa.

Lain-Lain

: Ascites (-) , efusi (-)

Kesan

: Hidrops vesica felea dengan pelebaran CBD dan koleoduktus

gambaran sesuai penyakit hati kronik.

Saran

: ERCP dan MRCP

D. LABORATORIUM PARASITOLOGI dan MIKOLOGI (9 Juni 2014)

Sampel
a.Makroskopis

: Tinja
: Warna

: Coklat

Konsistensi : Lunak
Pus

: (-)

Lendir

: (-)

b. Makanan tidak tercerna

: (-)

c. Cacing

: (-)

d. Lain-lain

: kuman (+) (+)

10

e. Mikroskopis

: Sel Epitel (-)

Eritrosit (-)
Cacing (-)
Telur larva/proglotid (-)
Leukosit (-)
Protozoa (-)

RESUME
1. Keluhan Utama : Demam
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan demam, demam terus menerus
(+) , batuk (-) , pilek (-) dipengaruhi cuaca (-), menggigil (-) berkeringat (-),
mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri betis (-) . Pasien mengatakan awalnya sesak
sejak 3 bulan SMRS, pasien tidur dengan 1 bantal, terbangun malam hari (-) ,
dyspneu deffort (-) dipengaruhi cuaca dingi atau debu (-). Sesak membaik
dengan istirahat dan memberat dengan beraktivitas
Dirasakan perut terasa sakit tertusuk tusuk (+), , mual (+) muntah (+)
Muntah darah (-), BAB darah (-), BAB hitam (-) . Mata kuning (+), gatal (+) ,
lemes (+), lemas dirasakan di seluruh tubuh terus menerus tidak berkurang
dengan pemberian makanan dan tidak berkurang dengan istirahat. Nggliyer (-) ,
berkunang kunang (-) lidah kotor (-) telinga berdenging (-) berdebar debar (-)
.Penurunan nafsu makan (-) penurunan berat badan signifikan (+). BAB 12x/hari @ gelas belimbing,warna dempul,lendir (-) darah (-). BAK 5-6 x/hari
, warna seperti teh @ gelas belimbing, darah (-) anyang-anyangen (-) nyeri
saat berkemih (-), buih (-), pasir (-). Riwayat minum alcohol dan jamu dan
mempunyai tato.
2.Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien composmentis dan tampak lemas, dengan tekanan darah
130/70 mmHg, nadi 80x/menit, RR 20x/menit,suhu 38 derajat 0C dan IMT 15,1
kg/m2 . Pada pemeriksaan fisik didapatkan skelera ikterik dan kulit ikterik
3. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 11,1 g/dl (turun) HCT 30 %,
AL 15,4 103/l (naik) , SGOT 224 ug/l SGPT 111 ug/l (naik) , Bilirubin Total
18,7 mg/dl , direk 15,1 mg/dl indirek 3,6 mg/dl (naik) , Natrium darah 128

11

mmol/L (turun), Calsium Ion 1,06 mmol/L (naik),GDS 65 mg/dl (turun).

DIAGNOSIS
A. Choledocholithiasis
B. Hepatitis B dd fase persistem,lobuler,aktif
C. Pemanjangan PT dd penyakit hepar kronis
D. Hipokalemi sedang ( 2,9) dd intake kurang dan eskresi berlebih
E. Hiponatremi ringan (131) dd intake kurang dan eskresi berlebih

12

Rencana Awal
No

Diagnosis/

Pengkajian

Rencana Awal

masalah

(Assesment)

diagnosis

Choledocholith

Demam

iasis

Mata Kuning

Gatal Seluruh

Rencana Terapi

MRCP

O2 3 lpm

kepada pasien

Diet Hepar 1700

kkal
Inf D5 % 6 tpm

Nyeri perut kanan

Inf Aminofuchsin

atas

fl/ 24 jam

Inj Ceftriaxon
2gr/24 jam

dempul

Urdafalk 3x1

BAK seperti teh

PCT 3x500 mg prn

Skelera dan kulit

Cholestiramin 3x1

ikterik

Suhu 38 derajat 0C

KUVS

Penjelasan

BAB seperti

Monitoring

Bedrest tidak total

Lemes

Edukasi

Mual, muntah

Rencana

ERCP dan

Badan

Rencana

tentang kondisi

Prognosis

Ad vitam:
dubia
Ad sanam: dubia

dan
komplikasinya

Ad fungsionam:
dubia

Px Penunjang

AL 15,4 103/l dan

Bilirubin Direk
15,1 mg/dl, SGOT
224 ug/l, SGPT 111
2

Hepatitis B

ug/l
Demam

Kronis dd fase

Mata Kuning

persistem,lobul

Gatal Seluruh

er,aktif

Badan

IgG anti

HBc

HbeAg
HBV DNA

Penjelasan

Total

kepada pasien

O2 3 lpm

tentang kondisi

Diet Hepar 1700

dan

kkal

Lemes
Pemurunan berat

Inf D5 % 6 tpm

badan 10 kg dalam

IFN alfa

3 bulan

Lamivudine

Nyeri perut kanan

atas

Mual, muntah

BAB seperti
dempul

Bed Rest Tidak

BAK seperti teh

14

komplikasinya

KUVS

Ad vitam:
dubia
Ad sanam: dubia
Ad fungsionam:
dubia

Suhu 38 derajat 0C

Skelera dan kulit

ikterik

Px Penunjang

AL 15,4 103/l dan

Bilirubin Direk
15,1 mg/dl, SGOT
224 ug/l, SGPT 111
3

Pemanjangan

PT dd Penyakit

ug/l
Pemanjangan PT

SGPT/SGOT

Injeksi Vitamin K

18,1 detik

Albumin dan

1 ampul / 8jam

Hepar Kronis

globulin

PT/APTT

Bilirubin

Penjelasan
kepada pasien
tentang kondisi
dan
komplikasinya

PT Post
Koreksi

Ad sanam:
Dubia ad bonam
Ad fungsionam :
Dubia ad bonam

Direk dan
4

Hipokalemi
Sedang dd
intake

Lemas
Kalium darah 2,9
mmol/L

Indirek
Kalium urin

Ad vitam:
Dubia ad bonam

Aspar K 3x1

Penjelasan
kepada pasien
tentang kondisi

kurang,ekskres

dan

15

Kalium
post koreksi

Ad vitam:
Dubia ad bonam
Ad sanam:
Dubia ad bonam

i berlebih

komplikasinya

Ad fungsionam :
Dubia ad bonam

Hiponatremi
Ringan dd
Intake

Lemas
Natrium darah 131
mmol/L

Natrium Urin

Infus Nacl 0,9 %

Penjelasan

20 tpm

kepada pasien

Post

tentang kondisi

Koreksi

Kurang,ekskre

dan

si berlebih

komplikasinya

Natrium

Ad vitam:
Dubia ad bonam
Ad sanam:
Dubia ad bonam
Ad fungsionam :
Dubia ad bonam

16