Diagnosa Banding

1. Solusio plasenta
2. Kehamilan dengan :

Trauma pada vagina

Varises yang pecah

Ca Serviks

Polip endoserviks

Komplikasi

Prolaps tali pusat.

Prolaps plasenta.

Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan
dengan kerokan.

Robekan-robekan jalan lahir karena tindakan.

Perdarahan postpartum.

Infeksi karena perdarahan yang banyak.

Bayi prematur atau lahir mati.

Penanganan
A. Terapi konservatif
Tujuan terapi ekspektatif adalah supaya janin tidak terlahir prematur, pasien
dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya
diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilaksanakan secara ketat
dan baik.
Syarat pemberian terapi konservatif :
a. Kehamilan preterm (EFW < 2000 gram) dengan perdarahan sedikit yang
kemudian berhenti
b. Belum ada tanda-tanda inpartu
c. Keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal)
Bila Hb rendah (anemis), tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar,
dipertimbangkan anemia kronis.
d. Janin masih hidup (DJJ +)
Cara perawatan konservatif :
1. Observasi selama 24 jam di kamar bersalin.
2. Keadaan umum penderita diperbaiki, transfusi darah diusahakan Hb >10 gr%.

3. Diberikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin, menjaga kemungkinan

perawatan konservatif gagal. Suntikan diberikan intramuskular 2 kali selang 24
jam dengan dosis dexamethasone 16 mg/hari atau betamethasone 12 mg/hari IV.
4. Bila perdarahan berhenti, penderita pindah ke ruang bersalin, tirah baring selama
2 hari kemudian mobilisasi.
5. Observasi Hb setiap hari, Tensi, Nadi, DJJ, Perdarahan setiap 6 jam.
6. Penderita dipulangkan bila tidak terjadi perdarahan ulang setelah dilakukan
mobilisasi. Sebelum pulang dilakukan USG untuk memastikan letak plasenta dan
inspekulo untuk menentukan kelainan pada servik vagina.
7. Nasehat waktu pulang :

Istirahat

Dilarang koitus / manipulasi vagina

Masuk Rumah Sakit bila terjadi perdarahan lagi

Periksa ulang Ante Natal Care (ANC) 1 minggu kemudian

Penderita dipertimbangkan pulang pada :

Tinggal dalam jangkauan 30 menit dari RS dan ada anggota keluarga yang
menjaga selama 24 jam

Mampu mempertahankan tirah baring di rumah

Mengerti resiko yang menyertai pada perawatan rawat jalan

Berdasarkan pemeriksaan USG, persalinan direncanakan sebagai berikut :

Bila plasenta menutup Ostium Uteri Interna (OUI), ditunggu ater, kemudian
dilakukan USG ulang. Bila hasil tetap, maka persalinan direncanakan seksio sesar.

Bila plasenta di Segmen Bawah Rahim (SBR), tapi tidak menutup OUI, ditunggu
inpartu, bila perdarahan lagi dilakukan DSU.

Bila plasenta letak normal ditunggu inpartu, persalinan diharapkan normal.

B. Terapi aktif (tindakan segera)

Tujuan : Segera melahirkan anak (terminasi persalinan)
Cara :
1. Langsung seksio sesar tanpa DSU
Tanpa DSU dengan memperhatikan keadaan umum ibu.
Tunggu persiapan operasi sampai memungkinkan untuk dilakukan seksio (atas
konsultasi dengan Anestesi).
Tindakan ini dilakukan pada :

Gawat janin dengan perkiraan berat janin > 1500 gram

Perdarahan aktif dan banyak dengan evaluasi bertahap (Perdarahan profus >
500 cc dalam 30 menit)

Hb 6 gr% atau kurang, bayi hidup, Estimate Fetal Weight (EFW) > 1500 gr,
perdarahan terus

Dalam hal tersebut di atas DSU dapat menyebabkan perdarahan yang

membahayakan keselamatan janin. Selama operasi seksio sesar, harus ditentukan
apa diagnosis pasti, apakah :
Plasenta previa totalis
Plasenta previa lateralis dan berapa pembukaan serviks
2. Double Set Up (DSU)
Dilakukan pada :

Kehamilan aterm

Kehamilan premature dengan EFW > 2000 gram

Perawatan konservatif gagal

Yakni :
Perdarahan masih merembes keluar dari vagina
Perdarahan bercak akan tetapi menyebabkan penurunan Hb > 2 gr%
dengan pemeriksaan serial 3 kali tiap 6 jam

Pada DSU ditentukan :

Bila plasenta previa totalis seksio sesar

Bila plasenta previa lateralis dilakukan amniotomi

Terminasi dengan seksio sesar dilakukan apabila :

Setelah 12 jam tidak terjadi persalinan dan persyaratan persalinan pervaginam
tidak terpenuhi (VT)
Tidak perdarahan lagi
Terjadi gawat janin
Setelah terjadi persalinan pervaginam dianjurkan pemberian uterotonik
profilaksis.
Bila terjadi retensio plasenta, ingat plasenta akreta dan harus dilakukan
penatalaksanaan di OK :

Plasenta manual

Histerektomi

 Bila tidak teraba plasenta saat DSU, dilakukan inspekulo untuk melihat
asal perdarahan, bila perdarahan berasal dari OUI, tetap dilakukan
amniotomi (dengan anggapan kemungkinan suatu plasenta letak rendah,
vasa previa yang pecah).
Apabila pada inspekulo tidak dijumpai perdarahan maka lakukan
pemeriksaan USG, untuk menentukan letak plasenta dan keadaan janin.
Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa adalah :
1. Seksio Cesaria (SC)
Prinsip utama dalam melakukan SC adalah untuk menyelamatkan ibu,
sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan hidup tindakan ini
tetap dilakukan.

Indikasi SC antara lain :

1. Plasenta previa totalis.
2. Plasenta previa pada primigravida.
3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang
4. Anak berharga dan fetal distress
5. Plasenta previa lateralis jika :

Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.

Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.

Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).

Profus bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir cepat.

Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga

servik uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain
itu, bekas tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber perdarahan
karena adanya perbedaan vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan
korpus uteri.

Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu.

Lakukan perawatan lanjut paska bedah termasuk pemantauan perdarahan,

infeksi, dan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Karena secara alami terdapatnya kontraksi yang kurang baik pada segmen
bawah rahim, maka saat bersamaan dengan terjadinya pelepasan plasenta akan
terjadi perdarahan yang sulit untuk dikontrol. Hal ini dapat timbul walau tanpa
adanya bukti secara histologi adanya plasenta akreta. Dalam hal ini, maka
manajemen tindakan untuk plasenta akreta dapat diindikasikan. Ketika

perdarahan sulit dihentikan dengan terapi konservatif, maka diperlukan

beberapa cara hemostasis. Jahitan yang lebih pada tempat implantasi dengan
menggunakan benang kromik dapat menimbulkan hemostasis. Pada beberapa
wanita, melakukan ligasi pada kedua arteri uterina atau arteri iliaka interna
juga dapat menimbulkan hemostasis. Cho dkk (1991), menjelaskan bahwa
membuat jahitan terputus secara sirkuler/ melingkar pada segmen bawah
rahim, di bagian atas dan bawah insisi tranversal akan dapat mengontrol
perdarahan. Druzin (1989) menguraikan bahwa pada 4 kasus dimana pada
segmen bawah rahimnya dipenuhi secara padat dengan menggunakan kasa
ternyata berhasil menekan perdarahan, tampon ini diambil secara pervaginam
pada 12 jam kemudian. Embolisasi arteri pelvis juga dapat dilakukan. Jika
pada metode konservatif gagal, dan perdarahan semakin cepat, maka
diperlukan segera untuk dilakukan histerektomi.
2. Melahirkan pervaginam
Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Penekanan
tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut :
Amniotomi dan akselerasi
Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis / marginalis dengan
pembukaan > 3 cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta
akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi
uterus belum ada atau masih lemah akselerasi dengan infus oksitosin. Indikasi
amniotomi pada plasenta previa :
1. Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah ada
pembukaan
2. Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan
pembukaan 4 cm atau lebih
3. Plasenta previa lateralis atau marginalis dengan janin yang sudah meninggal

Versi Braxton Hicks

Tujuan melakukan versi Braxton Hicks adalah mengadakan tamponade
plasenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan
pada janin yang masih hidup.
Bertujuan untuk melahirkan salah satu kaki janin, kemudian menarik kaki
tersebut dengan beban secukupnya agar paha dan bokong janin dapat menekan
plasenta. Cara ini sangat sulit dan hanya dapat dilakukan jika ada pembukaan
lebih dari 4 cm. Setelah terdapat pembukaan lengkap bayi dapat segera dilahirkan.

Gambar 4.3 Versi Braxton-Hicks

Traksi dengan Cunam Willett

Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willett, kemudian diberi beban
secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk
menekan plasenta dan seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit.
Cunam Willett dipasang pada kulit kepala janin, kemudian ditarik terus
menerus dengan jalan mengikat cunam itu dengan seutas tali yang dibebani 500
gram, untuk menambah tekanan pada plasenta. Apabila pemasangannya
berlangsung lama atau bebannya ditambah lagi, dapat menyebabkan kerusakan
kulit kepala janin.

Gambar 4.4 Pemasangan Cunam Willett

Prognosis
Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan
morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin
50-80%.
Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan
kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5%
terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan.

Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas,
asfiksia, prolaps funikuli dan persalinan buatan (tindakan).